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1、精准医疗背景下的卒中二级预防新进展精准医疗背景下的卒中二级预防新进展北京天坛医院神经内科北京天坛医院神经内科王春雪王春雪 对对中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预中国缺血性卒中及短暂性脑缺血发作二级预防指南防指南的学习及思考的学习及思考2014.9-2015.4目录危险因素管理非心源性抗栓治疗心源性栓塞治疗大动脉粥样硬化非药物治疗其他特殊情况药物依从目录危险因素管理危险因素管理非心源性抗栓治疗非心源性抗栓治疗心源性栓塞治疗大动脉粥样硬化非药物治疗其他特殊情况其他特殊情况药物依从CATIS 研究继续成为热点-缺血性卒中急性期降压？中国急性缺血性卒中降压试验（CATIS）急性缺血性卒中患者立即降
2、压对1年后死亡率和主要残疾的影响CATIS研究研究试验设计试验设计研究回顾多中心、随机、单盲、盲法终点试验，患者招募于2009年8月至2013年5月中国26家医院22,230例患者纳入评估4,071例随机分配降压治疗组（N=2,038）2,031例接受抗高血压治疗7例未接受抗高血压治疗对照组（N=2,033）1,986例停用抗高血压药物47例未停用抗高血压药物73例失随访84例失随访1,965例纳入1年分析1,948例纳入1年分析EffectsofImmediateBloodPressureReductiononOne-YearMortalityandMajorDisabilityinPati
3、entswithAcuteIschemicStroke入选标准：年龄22岁、在症状发作48小时内经脑部CT或MRI检查确诊为缺血性卒中；基线时患者收缩压140-220mmHg干干 预预降压治疗组随机分配后第一个24h内，降压目标为收缩压降低10-25%7天内降压目标为低于140/90mmHg，并在患者剩余住院时间内维持该血压控制水平所选药物包括静脉ACEI（首选）、钙离子拮抗剂（二线）和利尿剂（三线）对照组住院期间停用所有常规降压药物EffectsofImmediateBloodPressureReductiononOne-YearMortalityandMajorDisabilityinPa
4、tientswithAcuteIschemicStroke患者基线特征患者基线特征JAMA.2014;311(5):479-489.doi:10.1001/jama.2013.282543缺血性卒中患者早期积极治疗高血压可有效实现血压控制72小时内，降压治疗组的收缩压下降程度大于对照组2周后，治疗组平均收缩压低于140mmHgJAMA.2014;311(5):479-489.doi:10.1001/jama.2013.282543降压治疗并不降低14天或出院时的死亡和严重残疾风险JAMA.2014;311(5):479-489.doi:10.1001/jama.2013.282543两组14天
5、或出院时的死亡和严重残疾风险相当，OR=1.00，P=0.98降压治疗并不降低降压治疗并不降低3个月时的死亡和严重残疾风险个月时的死亡和严重残疾风险两组治疗后3个月时的死亡和严重残疾风险相当，OR=0.99，P=0.93JAMA.2014;311(5):479-489.doi:10.1001/jama.2013.282543即使收缩压降低，降压治疗组的即使收缩压降低，降压治疗组的1年累积死亡年累积死亡率和终点事件发生率不优于对照组率和终点事件发生率不优于对照组EffectsofImmediateBloodPressureReductiononOne-YearMortalityandMajorD
6、isabilityinPatientswithAcuteIschemicStroke结论结论在急性缺血性卒中的患者中，住院期间使用抗高血压药物虽可降低患者血压，但并不能降低短期和1年内死亡和严重残疾、卒中复发、血管事件复合终点的发生风险卒中急性期降压治疗于卒中短期及长期预后无益卒中急性期降压治疗于卒中短期及长期预后无益2013年2015年2013年AHACATIS研究3个月结局2015年ISCCATIS研究1年结局王拥军：该研究给临床医生带来重要启示，早期降压尽管安全，但可能并不能改善患者预后高血压高血压中国中国2014u 既往未接受降压治疗的缺血性卒中或既往未接受降压治疗的缺血性卒中或TIA
7、患者，发病数患者，发病数天后如果收缩压天后如果收缩压140 mmHg或舒张压或舒张压90 mmHg，应，应启动降压治疗（启动降压治疗（类推荐，类推荐，A级证据）；对于血压级证据）；对于血压140/90 mmHg的患者，其降压获益并不明确（的患者，其降压获益并不明确（类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。u 既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性卒中既往有高血压病史且长期降压药物治疗的缺血性卒中或或TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗（动降压治疗（类推荐，类推荐，A级证据）。级证据）。高血压高血压中国中国2014u 由于颅内大动
8、脉粥样硬化性狭窄（狭窄率由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的）导致的卒中或卒中或TIA 患者，推荐收缩压降至患者，推荐收缩压降至140 mmHg以下，舒张压降至以下，舒张压降至90 mmHg以下（以下（类推荐，类推荐，B级证据）。由于低血流动力学原因级证据）。由于低血流动力学原因导致的卒中或导致的卒中或TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响（及血液动力学影响（IV类推荐，类推荐，D级证据）。级证据）。u 降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药
9、物、卒中特点和患者三方面因素（面考虑药物、卒中特点和患者三方面因素（类推荐，类推荐，B级证据）级证据）。SAMMPRIS研究设计入组患者：发病30天内的sICAS（重度狭窄）患者：因主要颅内动脉严重狭窄7099%导致非致残性缺血性卒中/TIA的患者积极药物治疗（N=227）积极药物治疗+支架置入术（N=224）R两组的积极药物治疗方案相同，包括：l阿司匹林 325 mg/d+氯吡格雷 75mg/d 治疗90天，之后阿司匹林单药治疗l血压 SBP 140 mmHg，LDL-C 1.81mmol/L，non-HDLs100mg/dL,HbA1c125mg/dL）和慢性肾病（CKD:eGFR60）的
10、受试者中位随访13年间，确认共发生167例卒中事件Kaplan-Meier(K-M)曲线：基线收缩压与卒中风险间的未校正相关性；Cox比例风险模型：基线收缩压与卒中风险的多变量校正后危险比EvidencetoMaintaintheSBPTreatmentThresholdat140mmHgforStrokePreventioninPersonsAged60YearsorOlderwithoutDiabetesMellitusorChronicKidneyDisease:theNorthernManhattanStudy(NOMAS)患者基线特征患者基线特征43%受试者基线收缩压140 mmHg
11、20%受试者基线收缩压140-149mmHg37%受试者基线收缩压150 mmHg41%受试者正在使用降压药EvidencetoMaintaintheSBPTreatmentThresholdat140mmHgforStrokePreventioninPersonsAged60YearsorOlderwithoutDiabetesMellitusorChronicKidneyDisease:theNorthernManhattanStudy(NOMAS)升高治疗阈值导致更多卒中升高治疗阈值导致更多卒中收缩压与卒中风险（年龄60岁，无糖尿病或慢性肾病，全部人群N=1,706）*校正年龄、性别、种
12、族/族裔和降压药物使用EvidencetoMaintaintheSBPTreatmentThresholdat140mmHgforStrokePreventioninPersonsAged60YearsorOlderwithoutDiabetesMellitusorChronicKidneyDisease:theNorthernManhattanStudy(NOMAS)收缩压在140-149mmHg之间的患者卒中风险比SBP低于140mmHg的患者高70%。与大于150mmHg相似血压控制在血压控制在140-149 mmHg与与150 mmHg卒中风险卒中风险相似相似*校正年龄、性别、种族/族
13、裔收缩压在140-149mmHg之间患者的卒中风险与SBP150mmHg的患者相似EvidencetoMaintaintheSBPTreatmentThresholdat140mmHgforStrokePreventioninPersonsAged60YearsorOlderwithoutDiabetesMellitusorChronicKidneyDisease:theNorthernManhattanStudy(NOMAS)收缩压与卒中风险年龄60岁，无糖尿病或慢性肾病基线未使用降压药物（N=1,009）结论结论对于年龄在60岁以上，且无糖尿病或慢性肾病的人群而言，保持收缩压低于140 m
14、mHg与较低的卒中风险具有相关性收缩压在140-149 mmHg之间的卒中相对风险与收缩压150mmHg相当提高高血压的治疗阈值不利于卒中风险降低，尤其对于少数民族群体（女性，黑人，西班牙裔）脂代谢异常脂代谢异常中国中国2014 u对于非心源性缺血性卒中或对于非心源性缺血性卒中或TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（据，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（I类推荐，类推荐，B级级证据）。有证据表明证据）。有证据表明,当当 LDL-C 下降下降50%或或 LDL70 mg/dl（1.8 mmol/
15、L）时，二级预防更为有效（）时，二级预防更为有效（类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。u 对于对于LDL-C100 mg/dl（2.6 mmol/L）的非心源性缺血性卒中）的非心源性缺血性卒中/TIA患者推患者推荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（荐强化他汀治疗以降低卒中和心血管事件风险（类推荐，类推荐，B级证据）；级证据）；对于对于LDL-C100 mg/dl （2.6 mmol/L）的缺血性卒中）的缺血性卒中/TIA患者，目前尚患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀治疗（缺乏证据，推荐强化他汀治疗（类推荐，类推荐，C级证据）级证据）脂代谢异常脂代谢异常中国中国2014u由颅内大动脉粥样
16、硬化性狭窄（狭窄率由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%99%）导致的）导致的缺血性卒中或缺血性卒中或TIA患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件中和心血管事件.推荐目标值为推荐目标值为LDL-C 70 mg/dl（1.8 mmol/L）（类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。u颅外大动脉狭窄导致的卒中或颅外大动脉狭窄导致的卒中或TIA 患者，推荐高强度他汀长患者，推荐高强度他汀长期治疗以减少卒中和心血管事件（期治疗以减少卒中和心血管事件（类推荐，类推荐，B级证据）。级证据）。目录危险因素管理非心源性抗栓治疗心源性栓塞治疗大动脉粥样硬化非药物治
17、疗其他特殊情况药物依从中国卒中杂志微信每周一次中国卒中杂志微信每周一次“卒中快餐卒中快餐”订阅订阅安纽医学，或安纽医学，或CJStroke孔子曰：人而无信，不知其可也孔子曰：人而无信，不知其可也其他特殊情况动脉夹层动脉夹层卵圆孔未闭卵圆孔未闭合并动脉瘤合并动脉瘤烟雾病烟雾病脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病出血抗栓时机出血抗栓时机动脉夹层动脉夹层中国中国2014u颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，至少进行36个月的抗凝或抗血小板治疗（类推荐，B级证据）。u有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，使用最佳药物治疗但仍出现明确的复发脑缺血事件，可以考虑支架植入术（类推荐，C级证据
18、）。u颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，如果血管内治疗失败，或不具有血管内治疗指征，可以考虑手术治疗（类推荐，C级证据）卵圆孔未闭卵圆孔未闭中国中国2014u卵圆孔未闭不伴明显静脉源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予抗血小板治疗（类推荐，B级证据）。u卵圆孔未闭伴有静脉源性栓塞的缺血性卒中或TIA患者，推荐给予抗凝治疗（类推荐，A级证据）；如无法接受抗凝治疗，可给予抗血小板治疗（类推荐，B级证据）。如果在抗血小板治疗过程中出现卒中复发，推荐改为抗凝治疗，或可考虑经导管卵圆孔未闭封堵术（类推荐，C级证据）。u卵圆孔未闭不伴深静脉血栓的缺血性卒中或TIA患者，卵圆孔未闭封堵术无
19、获益（类推荐，A级证据）。卵圆孔未闭伴有深静脉血栓的缺血性卒中或TIA患者，推荐行经导管卵圆孔未闭封堵术（类推荐，C级证据）。合并未破裂动脉瘤合并未破裂动脉瘤中国中国2014有小的未破裂动脉瘤（直径10mm）的缺血性卒中或TIA患者，抗血小板治疗可能是安全的（级推荐，C级证据）。烟雾病烟雾病中国中国2014烟雾病患者发生缺血性卒中或TIA时，应考虑手术治疗。不能接受手术者，建议口服抗血小板药。长期服用抗血小板药或服用两种及两种以上抗血小板药会增加出血风险（级推荐，C级证据）。脑淀粉样血管病脑淀粉样血管病中国中国2014脑淀粉样血管病患者发生缺血性卒中或TIA时，使用抗血小板药物是否会增加脑出血风险有待研究（级推荐，C级证据）。颅内出血后抗栓药物的使用颅内出血后抗栓药物的使用中国中国2014u抗栓治疗相关ICH发生后是否应再次开始抗栓治疗，取决于随后发生动脉或静脉血栓栓塞的风险、ICH复发风险和患者的总体情况；可以考虑使用抗血小板药物预防缺血性卒中（类推荐，B级证据）。u在急性脑出血、蛛网膜下腔出血或硬膜下血肿后，患者如需恢复或启动抗栓治疗，建议在1周后开始（类推荐，B级证据）。u对于出血性脑梗死患者，根据具体临床情况和潜在的抗凝治疗指征，继续进行抗栓治疗可能是合理的（类推荐，C级证据）。