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1、体液与酸碱失调体液与酸碱失调安徽医科大学第一附属医院烧伤科安徽医科大学第一附属医院烧伤科安徽医科大学第一附属医院烧伤科安徽医科大学第一附属医院烧伤科徐庆连徐庆连徐庆连徐庆连病例病例1 1男，男，4040岁，体重岁，体重60kg60kg，因在户外炎热环境下工因在户外炎热环境下工作时间长，出现昏厥而收住医院。体检：作时间长，出现昏厥而收住医院。体检：T T：3 3.5;R.5;R：2828次次/分分;HR;HR：120120次次/分分;Bp;Bp：90/50mmHg.90/50mmHg.神志恍惚，皮肤弹性差，眼窝凹陷。神志恍惚，皮肤弹性差，眼窝凹陷。化验：化验：WBCWBC：8 810109 9/
2、L/L；N60%;L40%.NaN60%;L40%.Na：1616mmolmmol/L/L；，；，ClCl-：115mmol/L115mmol/L，K K：3.7 3.7 mmol/Lmmol/L。诊断？诊断？处理？处理？第一节第一节 概概 述述 细胞内液细胞内液 40%40%男性男性 功能性细胞外液功能性细胞外液13%13%60%60%组织间液组织间液 成人体液量成人体液量 细胞外液细胞外液 15%15%非功能性细胞外液（关非功能性细胞外液（关 （占体重（占体重%）20%20%血浆血浆 节液、脑脊液、消化节液、脑脊液、消化 及分布及分布 5%5%液、结缔组织液等）液、结缔组织液等）2%2%女
3、性女性 55%55%细胞内液细胞内液 35%35%一、体液的分布一、体液的分布入量入量/ml/ml出量出量/ml/ml饮饮 水水1000100015001500 尿尿1000100015001500食食 物物700700 皮皮 肤肤500500氧化水氧化水300300 肺肺300300350350 粪粪100100150150总总 量量20002000250025002000200025002500四、正常成人每日水份出入量四、正常成人每日水份出入量四、正常成人每日水份出入量四、正常成人每日水份出入量(1)(1)正常人需要水：正常人需要水：200020003000ml3000ml；钠：钠：5g
4、5g；钾：钾：3 34g4g。(2)(2)发热病人发热病人:体温每体温每升高升高11，丧失低渗体液，丧失低渗体液3 35ml/kg5ml/kg。(3)(3)出汗出汗:中度，丧失体液约中度，丧失体液约5005001000ml1000ml；重度，约重度，约100010001500ml1500ml。(4)(4)气管切开：每日自呼吸蒸发比正常约多气管切开：每日自呼吸蒸发比正常约多1000ml1000ml。二、细胞内外的离子分布二、细胞内外的离子分布细细胞胞外外液液中中最最主主要要的的阳阳离离子子是是NaNa+,主主要要的的阴阴离离子子是是ClCl-、HCOHCO3 3-和蛋白质和蛋白质。组组织织间间液
5、液和和血血浆浆的的电电解解质质相相似似，主主要要区区别别是是血血浆浆蛋白质含量较高。蛋白质含量较高。细细胞胞内内液液中中的的主主要要阳阳离离子子是是K K+和和MgMg2+2+，主主要要的的阴阴离子是离子是HPOHPO4 42-2-和蛋白质。和蛋白质。细胞内、外液的电解质浓度（细胞内、外液的电解质浓度（mEq/LmEq/L）血浆血浆组织间液组织间液细胞内液细胞内液阳阳离子离子NaNa+1421421461461212K K+4 44 4150150CaCa2+2+5 53 31010-7-7MgMg2+2+2 21 17 7阴离子阴离子ClCl-1031031141143 3HCOHCO3 3
6、-242427271010SOSO4 42-2-1 11 1HPOHPO4 42-2-2 22 2116116ProteinProtein16165 54040 三、三、体液的交换体液的交换1 1 细胞内外液体的细胞内外液体的交换交换：主要根据主要根据细胞内外液的渗透浓细胞内外液的渗透浓度度(osmolarity)(osmolarity)梯度梯度渗透压渗透压(osmotic presure)(osmotic presure)调调节节，正常情况下，正常情况下，细胞内外液的渗透压相等，当两者出细胞内外液的渗透压相等，当两者出现不平衡时，主要有水的移动来调节，水由浓度低侧向现不平衡时，主要有水的移动
7、来调节，水由浓度低侧向浓度高侧移动。浓度高侧移动。水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关水在细胞内外的转移，与晶体渗透压关系密切系密切。2 2 血浆和组织间液体的交换：血浆和组织间液体的交换：由毛细血管静水压和血浆由毛细血管静水压和血浆胶体渗透压差调节，后者主要是由血浆蛋白浓度决定的。胶体渗透压差调节，后者主要是由血浆蛋白浓度决定的。水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关水在血管内外的转移，与胶体渗透压有关。体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节体液平衡及渗透压的调节血容量维持神经内分泌系统渗透压维持下丘脑垂体抗利尿激素系统肾素醛固酮系统五、体液平衡及渗透压的调节五、体液
8、平衡及渗透压的调节下丘脑下丘脑垂体后叶垂体后叶抗利尿激素抗利尿激素渗透压渗透压 肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮醛固酮血容量血容量肾肾细胞外液容量细胞外液容量血容量血容量，血压，血压血管收缩肽血管收缩肽肾血流肾血流肾小球过滤肾小球过滤Na+重吸收重吸收肾排肾排Na+细胞外液容量细胞外液容量血压血压醛固酮醛固酮交感神经兴奋交感神经兴奋心心排出量排出量外周阻力外周阻力细胞外液渗透压细胞外液渗透压肾集合管吸收水肾集合管吸收水饮水饮水抗利尿激素抗利尿激素六、酸碱平衡的维持六、酸碱平衡的维持(1)(1)体体液液的的缓缓冲冲系系统统：血血液液中中的的缓缓冲冲系系统统以以HCOHCO3 3-/H/H2 2
9、COCO3 3最最为为重重要要，两两者者比比值值为为20:120:1，其其中中的的COCO2 2与与HCOHCO3 3-浓浓度度分分别别受受肺肺和和肾的调节。肾的调节。(2)(2)肺肺的的调调节节机机制制：主主要要是是通通过过调调节节COCO2 2的的排排出出量量，来来维维持持呼呼吸吸性性酸酸碱碱平平衡衡，而而血血中中PaCOPaCO2 2改改变变，也也即即调调节节了了血血中中的的H H2 2COCO3 3，起作用起作用快快，仅需，仅需101030min30min；(3)(3)肾肾的的调调节节机机制制：通通过过A A、尿尿的的酸酸化化，排排H H+；B B、HCOHCO3 3-重重吸吸收收；C
10、 C、产产生生NHNH3 3与与H H+结结合合成成NHNH4 4排排出出；D D、NaNa+-H-H+交交换换，排排H H。另另外外，血血K K+下下降降，肾肾小小管管上上皮皮细细胞胞内内K K+降降低低而而H H+升升高高，H H+分分泌泌增增多多；血血K K+升升高高，H H+分分泌泌减减少少。起起作作用用一一般般在在4h4h以以后，但调节作用后，但调节作用最强最强，主要调节代谢性酸碱，主要调节代谢性酸碱平衡。平衡。酸碱平衡维持酸碱平衡维持PH体液缓冲体液缓冲肾脏排泄肾脏排泄呼吸呼吸HCO3-/H2CO3CO2排出排出Na+-H+交换交换尿的酸化尿的酸化NH4排出排出HCO3-重吸收重吸
11、收第二节 体液代谢的失调分为1、容量失调：等渗性体液失衡。2、浓度失调：细胞内外的水分增加或减少。3、成分失调：除钠离子以外的离子衡。一、水和钠的代谢紊乱一、水和钠的代谢紊乱水、钠不足水、钠不足等渗性缺水：等渗性缺水：钠和水等比例丢失，钠和水等比例丢失，钠钠135135150mmol/L150mmol/L。低渗性缺水：低渗性缺水：从比例上来讲从比例上来讲,失钠失钠 失水，失水，钠钠135mmol/L135mmol/L。高渗性缺水：高渗性缺水：从比例上来讲从比例上来讲,失钠失钠 150mmol/L150mmol/L。水、钠不足水、钠不足1 1 等等渗渗性性缺缺水水(图图3-1)3-1)：又又称称
12、急急性性缺缺水水或或混混合合性性缺缺水水，水水和钠等比例丧失，外科最常见。和钠等比例丧失，外科最常见。病因与病理病因与病理 消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；消化液的急性丢失，如肠外瘘、大量呕吐等；体体液液丢丢失失在在感感染染区区或或软软组组织织内内，如如腹腹腔腔内内感感染染、肠肠梗梗 阻阻、烧伤等。代偿机制为肾素醛固酮系统：钠水吸收烧伤等。代偿机制为肾素醛固酮系统：钠水吸收 临床表现临床表现 恶心、厌食、乏力，口渴不明显。舌、皮肤干燥，可有恶心、厌食、乏力，口渴不明显。舌、皮肤干燥，可有休克症状。休克症状。临床表现与临床表现与体液丢失的体液丢失的量量（5%-5%-出现休克征象、出现休克
13、征象、6-7%6-7%严严重休克）重休克）、速度速度、性质性质以及以及机体代偿反应机体代偿反应有关。有关。主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量。主要观察指标有：精神状态、脉搏、血压、尿量。实验室检查实验室检查 血液浓缩，而血液浓缩，而Na+Na+、ClCl-变化不大，尿比重增变化不大，尿比重增高。高。治疗治疗 1.1.原发病治疗。原发病治疗。2.2.补补液液：首首先先补补充充有有效效的的循循环环血血量量，然然后后是是尽尽可能恢复体内水钠平衡。可能恢复体内水钠平衡。(1)(1)补液种类：补液种类：根据丢失体液的种类补充根据丢失体液的种类补充平衡平衡盐溶液。盐溶液。纠正缺水后，可能因稀释形成
14、低血钾。纠正缺水后，可能因稀释形成低血钾。(2)(2)补液量补液量主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血主要根据已经丢失和继续丢失的液体量决定。当没有红细胞丢失且血浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容浆渗透压正常时，丢失的为等渗液，主要来自细胞外液，血细胞比容的上升比例与细胞外液量的下降比例正相关。的上升比例与细胞外液量的下降比例正相关。目前血细胞比容目前血细胞比容-原来血细胞比容原来血细胞比容失水量失水量(ml)=(ml)=体重体重(kg)(kg)0.20.210001000 原来血细胞比容原来血细胞比容 正常值：男正常值：男0.480.48，女
15、，女0.420.42(3)(3)补液途径与速度补液途径与速度轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液；轻度容量不足口服补液，严重者应静脉补液；总补液的总补液的1/21/22/32/3在在24h24h内给予，其中开始的内给予，其中开始的48h48h补液速度可较快，占补液速度可较快，占总液量的总液量的1/31/31/21/2，其余部分在以后，其余部分在以后242448h48h内给予；内给予；老年人、心功能不全时应适当减慢。老年人、心功能不全时应适当减慢。2 2 低渗性缺水低渗性缺水(图图3-2)3-2)：又称慢性缺水或继发性缺水。又称慢性缺水或继发性缺水。病因及病理病因及病理（抗利尿激素分泌减少（抗
16、利尿激素分泌减少-醛固酮分泌增加）醛固酮分泌增加）(1)胃胃肠肠消消化化液液的的持持续续性性丧丧失失，如如长长期期胃胃肠肠减减压压引引流流、反反复复恶恶吐等；吐等；(2)大创面的慢性渗液；大创面的慢性渗液；(3)应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；应用排钠利尿剂如氯噻酮等时，未注意补钠；(4)等渗性缺水治疗时补充水分过多。等渗性缺水治疗时补充水分过多。临床表现临床表现轻度：钠轻度：钠135mmol/L，头晕、视物模糊、乏力，无口渴；头晕、视物模糊、乏力，无口渴；中度：钠中度：钠130mmol/L，恶心、呕吐、脉搏细速；恶心、呕吐、脉搏细速；重重度度：钠钠120mmol/L，神神志志不不清清
17、、腱腱反反射射减减弱弱或或消消失失，常常发发生休克。生休克。实验室检查实验室检查 低比重尿，尿钠和氯减少或无，血钠低低比重尿，尿钠和氯减少或无，血钠低。治疗治疗(1)(1)原发病治疗；原发病治疗；(2)(2)需需补补充充钠钠量量(mmol)(mmol)=血血钠钠正正常常值值(mmol)-(mmol)-血血钠钠测测得得值值(mmol)(mmol)体体重重(kg)(kg)0.6(0.6(女女性性为为0.5)0.5)(1gNaCl(1gNaCl中所含钠相当于中所含钠相当于17mmolNa17mmolNa+)；(3)(3)当天需补当天需补1/21/2量，加上每天正常需要量量，加上每天正常需要量4.5g
18、4.5g。(4)(4)宜宜补补充充含含钠钠等等渗渗液液或或高高渗渗液液，严严重重缺缺钠钠出出现现休休克克者者，应应先先补补足足血血容容量量，可可用用晶晶体体液液和和胶胶体液。体液。3 3 高渗性缺水高渗性缺水(图图3-3)3-3)：又称原发性缺水。又称原发性缺水。病因病因摄摄入入水水分分不不够够，如如重重危危病病人人的的给给水水不不足足、反反复复呕呕吐吐等；等；水水分分丧丧失失过过多多，如如高高热热大大量量出出汗汗、大大面面积积烧烧伤伤暴暴露露疗法等。疗法等。临床表现临床表现轻度：缺水达体重的轻度：缺水达体重的24%，口渴；，口渴；中中度度：缺缺水水达达体体重重的的46%，极极度度口口渴渴，乏
19、乏力力、尿尿少，唇舌干少，唇舌干 燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；燥、皮肤失去弹性，眼窝下陷；重重度度：缺缺水水达达体体重重的的6%以以上上，除除上上述述症症状状外外，出出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。实验室检查实验室检查 血钠高，尿比重高。血钠高，尿比重高。治疗治疗(1)(1)原发病治疗；原发病治疗；(2)(2)补补充充水水分分：根根据据临临床床表表现现，估估计计丧丧失失水水量量占占体体重重的的百百分分比比，每每丧丧失失体体重重的的1%1%，需需补补液液400400500ml500ml；根根据据血血钠钠浓浓度度计计算算，需需补补充充水水量量(ml)=(ml)=血血钠
20、钠测测得得值值(mmol)(mmol)血血钠钠正正常常值值(140mmol)(140mmol)体体重重(kg)(kg)4 4；(3)(3)宜宜补补充充5%5%葡葡萄萄糖糖液液或或0.45%0.45%氯氯化化钠钠溶溶液液，计计算算所所得得的的补补水水量量不不宜宜在在当当日日一一次次输输入入，一一般般可可分分在在二二天天内内补补给给。一一般般血血钠钠浓浓度度下下降降速速度度为为每每小小时时0.5mmol/L0.5mmol/L，不超过不超过1mmol/L1mmol/L，24h24h血钠下降不超过血钠下降不超过12mmol/L12mmol/L。高渗性缺水高渗性缺水 低渗性缺水低渗性缺水 等渗性缺水等渗
21、性缺水 发病原理发病原理 水摄入不足或水摄入不足或 体液丧失而单纯补体液丧失而单纯补 水和钠等比例丧失水和钠等比例丧失 丧失过多丧失过多 水而未予补充钠盐水而未予补充钠盐 发病原因发病原因 细胞外液高渗，细细胞外液高渗，细 细胞外液低渗，细细胞外液低渗，细 细胞外液等渗，细细胞外液等渗，细 胞内液丧失为主胞内液丧失为主 胞外液丧失为主胞外液丧失为主 胞内外液均有丧失胞内外液均有丧失主要表现主要表现 口渴、尿少、脑口渴、尿少、脑 缺水体征、休克、缺水体征、休克、口渴、尿少、缺水口渴、尿少、缺水和影响和影响 细胞缺水细胞缺水 脑细胞水肿脑细胞水肿 体征、休克体征、休克 化化 验验1.血清钠血清钠
22、150以上以上 135以下以下 1351502.尿氯化钠尿氯化钠 有有 减少或无减少或无 减少，但有减少，但有治治 疗疗 补充水分为主补充水分为主 补充生理盐水或补充生理盐水或 补充平衡盐溶液补充平衡盐溶液 3%氯化钠溶液氯化钠溶液三三三三 型型型型 缺缺缺缺 水水水水 的的的的 比比比比 较较较较病例病例1 1男，男，4040岁，体重岁，体重60kg60kg，因在户外炎热环境下工作时间长，因在户外炎热环境下工作时间长，出现昏迷而收住医院。体检：出现昏迷而收住医院。体检：T38.5;R28T38.5;R28次次/分分;HR120;HR120次次/分分;Bp88/50mmHg.;Bp88/50m
23、mHg.神志不清，皮肤弹性差，眼窝凹陷。神志不清，皮肤弹性差，眼窝凹陷。化验：化验：WBC810WBC8109 9/L/L；N60%;L40%.NaN60%;L40%.Na,160mmol/L,160mmol/L，ClCl-,115mmol/L,115mmol/L，K K,3.7 mmol/L,3.7 mmol/L。诊断：诊断：1.1.中暑；中暑；2.2.高渗性缺水；高渗性缺水；3.3.低容量性休克低容量性休克处理：处理：1.1.解除病因：避免高温下工作解除病因：避免高温下工作 2.2.补液扩容：补液量补液扩容：补液量=丢失量丢失量+正常的生理需要量正常的生理需要量（2000ml)2000ml
24、)。丢失量丢失量(ml)=(ml)=血钠测得值血钠测得值(mmol)(mmol)血钠正常血钠正常值值(140mmol)(140mmol)体重体重(kg)(kg)4=(160-142)4=(160-142)4 4 60=4320ml60=4320ml。当日补水当日补水(5%GS)=4320(5%GS)=43201/21/22/32/3+2000=4160+2000=416048804880mlml3.3.对症支持：降温，吸氧等。对症支持：降温，吸氧等。二、体内钾的异常二、体内钾的异常 体体内内K K总总量量的的98%98%存存在在于于细细胞胞内内。其其主主要要功功能能为为：参参与与、维维持持细细
25、胞胞的的正正常常代代谢谢；维维持持细细胞胞内内的的渗渗透透压压和和酸酸碱碱平平衡衡；维维持持神神经经肌肌肉肉组组织织的的兴兴奋奋性性；以以及及维维持持心心肌肌正正常常功功能。能。分为分为(一一)低钾血症低钾血症（hypokalemia）血钾浓度5.5mmol/L。(一一)低钾血症低钾血症 病因病因(1)(1)摄摄入入不不足足：长长期期进进食食不不足足；静静脉脉营营养养液液中中钾钾盐补充不足。盐补充不足。(2)(2)排排出出过过多多：过过多多使使用用排排钾钾利利尿尿剂剂或或盐盐皮皮质质激激素素（醛醛固固酮酮），肾肾小小管管性性酸酸中中毒毒及及急急性性肾肾衰衰多多尿尿期期，使使钾钾从从肾肾排排出出
26、过过多多；持持续续胃胃肠肠减减压压、肠外瘘、大量呕吐等，钾从肾外途径排出；肠外瘘、大量呕吐等，钾从肾外途径排出；(3)(3)钾钾向向组组织织内内转转移移，见见于于大大量量输输注注葡葡萄萄糖糖和和胰胰岛素，或碱中毒时。岛素，或碱中毒时。临床表现临床表现 最最早早的的临临床床表表现现是是肌肌无无力力，先先四四肢肢后后躯躯干干和和呼呼吸吸肌肌，可可致致呼呼吸吸困困难难或或窒窒息息，还还可可有有软软瘫瘫、腱腱反反射射减减退退或或消消失，厌食、恶心呕吐和腹胀、肠鸣音消失。失，厌食、恶心呕吐和腹胀、肠鸣音消失。心脏主要表现为传导阻滞和节律异常心脏主要表现为传导阻滞和节律异常。典典型型的的心心电电图图改改变
27、变为为早早期期出出现现T T波波降降低低、变变平平或或倒倒置置，随后出现随后出现STST段降低、段降低、QTQT间期延长和间期延长和U U波。波。诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+血钾（或心电图）血钾（或心电图）反常性酸性尿（低钾性碱中毒）反常性酸性尿（低钾性碱中毒）治疗治疗(1)(1)积极治疗病因；积极治疗病因；(2)(2)补补钾钾：补补钾钾量量可可参参考考血血清清钾钾降降低低程程度度，每每天天补补钾钾404080mmol/L80mmol/L不不等等（每每克克氯氯化化钾钾约约相相当当于于13.4 13.4 mmol/Lmmol/L钾钾）。少少数数严严重重缺缺钾钾者者，每每天天可可补补钾钾
28、100100200mmol/L200mmol/L。(3)(3)补补钾钾注注意意：每每升升输输液液中中含含钾钾不不宜宜超超过过40mmol40mmol（约约相相当当于于3 3克克）；溶溶液液应应缓缓慢慢滴滴注注，输输入入钾钾量量应应控控制制在在20mmol/h20mmol/h以以下下；若若病病人人伴伴有有休休克克，应应先先扩扩容容，待尿量超过待尿量超过40ml/h40ml/h后，再静脉补钾。后，再静脉补钾。(二二)高钾血症高钾血症 病因病因(1)(1)摄摄入入过过多多：输输入入氯氯化化钾钾或或使使用用含含钾钾药药物物过过多；大量输入库血等。多；大量输入库血等。(2)(2)排排出出减减少少：过过多
29、多使使用用保保钾钾利利尿尿剂剂；盐盐皮皮质质激激素素（醛醛固固酮酮）不不足足；肾肾衰衰，肾肾排排钾钾功功能能降低等。降低等。(3)(3)细细胞胞内内钾钾移移出出，如如溶溶血血、组组织织损损伤伤或或酸酸中中毒等。毒等。临床表现临床表现 临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢临床表现无特异性，可有神志模糊、感觉异常和肢体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表体软弱无力等，严重高血钾者有微循环障碍的临床表现。现。常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤常有心动过缓或心律不齐。最危险的是可致心搏骤停停。典型的心电图改变为早期出现典型的心电图改变为早期出现T T波高而尖波高而尖，QTQT
30、间期延间期延长，随后出现长，随后出现QRSQRS增宽，增宽，PRPR间期延长。间期延长。诊断诊断 病史病史+临床表现临床表现+血钾（或心电图）血钾（或心电图）治疗治疗 1.1.停用一切含钾药物。停用一切含钾药物。2.2.降低血清钾浓度：降低血清钾浓度：(1)(1)促促使使钾钾转转入入细细胞胞内内：输输注注碳碳酸酸氢氢钠钠溶溶液液；输输注注葡葡萄萄糖糖溶溶液液及及胰胰岛岛素素；对对于于肾肾功功能能不不全全者者，可可用用10%10%葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙100ml100ml、11.2%11.2%乳乳酸酸钠钠溶溶液液50ml50ml、25%25%葡葡萄萄糖糖溶溶液液400ml400ml，加加入入胰胰岛
31、岛素素20U20U，作作2424小小时时缓缓慢慢静脉滴入。静脉滴入。(2)(2)阳离子交换树脂的应用。阳离子交换树脂的应用。(3)(3)透析疗法。透析疗法。3.3.对抗心律失常：应用钙制剂。对抗心律失常：应用钙制剂。三、体内钙的异常三、体内钙的异常体体内内钙钙99%99%以以磷磷酸酸钙钙和和碳碳酸酸钙钙形形式式储储存存于于骨骨骼骼中中。细细胞胞外外钙钙的的50%50%为为蛋蛋白白结结合合钙钙，5%5%为为有有机机酸酸结结合合钙钙（非非离离子子钙钙）。其其余余45%45%为为离离子子钙钙，这这部部分分钙钙起起到到维维持持神神经经肌肌肉肉稳稳定定性性的的作作用用，离离子子化化钙钙和和非非离子化钙的
32、比例受离子化钙的比例受PHPH的影响。的影响。血中钙正常浓度血中钙正常浓度2.25-2.75mmol/L2.25-2.75mmol/L(一一)低钙血症低钙血症（hypocalcemiahypocalcemia）血钙浓度血钙浓度2.25mmol/L2.75mmol/L2.75mmol/L。(一一)低钙血症低钙血症病因：胰腺炎、坏死性筋膜炎、肾衰竭、消化道瘘、甲旁腺功能受损。临床表现：神经肌肉兴奋性增高，手足抽搐，腱反射亢进，Chvostek征阳性。实验室检查：血钙小于2mmol/L。治疗：治疗原发病，补充钙和vitD。(二二)高钙血症高钙血症病因：甲状旁腺功能亢进症，骨转移性癌。临床表现：无特异
33、性指征。实验室检查：血钙大于2.75mmol/L。治疗：治疗原发病，排钙。体内镁异常镁是体内含量占第四位的阳离子，50%存在于骨骼，49%在细胞内，仅1%在细胞外，对神经、肌肉和心血管方面有重要的生理作用。低镁血症：原因主要为摄入不足和排除过多。临床症状与低钙相似。往往低镁与低钙并行，补钙后仍不能纠正症状的应考虑存在低镁血症，应做“镁负荷实验”帮助诊断。治疗原发病；补充镁。高镁血症：主要为肾功能不全所致。高镁血症多与高钾血症并行。临床表现不典型。治疗上处理原发病，补钙。第三节第三节 酸碱平衡的失调酸碱平衡的失调一、酸碱失衡类型一、酸碱失衡类型单单纯纯性性酸酸碱碱失失衡衡(simple(simp
34、le acid-Base acid-Base disorder,SABD)disorder,SABD)：代谢性酸中毒，代谢性酸中毒，代谢性碱中毒，代谢性碱中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性酸中毒，呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。HCOHCO3 3-H H2 2COCO3 3(PCO(PCO2 2)=201代碱代碱或代偿性呼酸或代偿性呼酸代酸代酸或代偿性呼碱或代偿性呼碱呼碱呼碱或代偿性代酸或代偿性代酸呼酸呼酸或代偿性代碱或代偿性代碱二、常用指标二、常用指标1 1 血电解质血电解质NaNa+：正常参考值正常参考值 135135145mmol/L145mmol/L；K K+：正常参考值正常参考值 3.53.55
35、.5mmol/L5.5mmol/L；ClCl-：正常参考值正常参考值 9696108mmol/L108mmol/L；2 2 血气分析血气分析pH(pH(血浆酸碱度血浆酸碱度)：7.357.357.45(7.40)7.45(7.40)；PaCOPaCO2 2(动动脉脉二二氧氧化化碳碳分分压压)：4.674.676.00kPa(356.00kPa(3545mmHg),45mmHg),平平均均5.3kPa(40mmHg)5.3kPa(40mmHg)，为为呼呼吸吸性性酸酸碱碱失失衡衡的指标；的指标；HCOHCO3 3-(实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐，AB)AB)：212127(24)mmol/L27(24
36、)mmol/L，为为代谢性酸碱失衡的指标代谢性酸碱失衡的指标SB(SB(标准状态下标准状态下HC0HC03 3-):24(22):24(2227)mmol/L27)mmol/LBE-ECF(BE-ECF(细胞外液碱剩余细胞外液碱剩余):0):0 3mmol/L3mmol/LBE-B(BE-B(全血碱剩余全血碱剩余):0):0 3mmol/L3mmol/LTCOTCO2 2(血血浆浆C0C02 2总总量量):19):1925mmol/L(25mmol/L(动动脉脉血血)，222227mmol/L27mmol/L(静脉血静脉血)Pa0Pa02 2(动脉血氧分压动脉血氧分压):10.6):10.61
37、3.3kPa13.3kPa或或8080100mmHg100mmHgPA0PA02 2(肺泡气氧分压肺泡气氧分压):13.3kPa):13.3kPa或或100mmHg100mmHg0 02 2SatSat (动脉血氧饱和度动脉血氧饱和度):96):96 3 30 02 2CtCt (动脉血氧含量动脉血氧含量):19):1921m121m1(20ml(20ml)AaD0AaD02 2（肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差):1.3):1.3 0.70.7kPakPaA/a(A/a(通气量通气量/血流量血流量)：0.80.8 单纯性酸碱失衡及代偿改变单纯性酸碱失衡及代偿改变原发失衡原发失衡 原发改
38、变原发改变 代偿反应代偿反应 代偿时间代偿时间代谢性酸中毒代谢性酸中毒 HCOHCO3 3 PCOPCO2 2 12-24 12-24小时小时代谢性碱中毒代谢性碱中毒 HCOHCO3 3 PCOPCO2 2 12-24 12-24小时小时呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒急急 性性 PCOPCO2 2 HCO HCO3 3 几分钟几分钟 慢慢 性性 PCOPCO2 2 HCO HCO3 3 3-5 3-5 天天呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒急急 性性 PCOPCO2 2 HCO HCO3 3 几分钟几分钟 慢慢 性性 PCOPCO2 2 HCO HCO3 3 2-3 2-3 天天 注：注：代表增加，代表增加，
39、代表减少代表减少四、单纯性酸碱失衡四、单纯性酸碱失衡代谢性代谢性酸中毒酸中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒呼吸呼吸性酸中毒性酸中毒 呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒 (一一)代谢性代谢性酸中毒酸中毒pH7.35;HCOpH7.35;HCO-3 321mmol/L21mmol/L ，临床上最常临床上最常见酸碱失调。见酸碱失调。病因病因 酸性物质的积聚或产生过多，酸性物质的积聚或产生过多，HCOHCO-3 3丢失过多，丢失过多，肾功能不全。肾功能不全。临床表现临床表现 1.1.最明显表现为呼吸深快，通气量增加。最明显表现为呼吸深快，通气量增加。2.2.面部潮红，心率加快，血压降低。面部潮红，心率加快，血压降低。
40、3.3.心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感心肌收缩力和周围血管对儿茶酚胺的敏感 性降低。性降低。4.4.肌张力降低，腱反射减退。肌张力降低，腱反射减退。5.5.化验结果改变。化验结果改变。治疗治疗 去除病因应放在首位，同时纠正水电解质平衡紊乱。去除病因应放在首位，同时纠正水电解质平衡紊乱。补碱指征：补碱指征：pH7.2pH7.2或或HCOHCO3 3-13mmol/L7.45pH7.45；HCOHCO-3 326mmol/L 26mmol/L 病因病因 失酸（失酸（H H+）或得碱（或得碱（HCOHCO-3 3）1.H1.H+丢失过多；丢失过多；2.HCO2.HCO-3 3摄入过多；摄入过多
41、；3.3.利尿排氯过多；利尿排氯过多；4 4、低钾。低钾。盐水反应性代碱盐水反应性代碱(尿氯小于尿氯小于101015mmol/L15mmol/L，见于呕吐、见于呕吐、胃减压、氯摄入减少胃减压、氯摄入减少)。盐水抵抗性代碱盐水抵抗性代碱(尿氯尿氯大于大于2020mmol/Lmmol/L，见于盐皮质激素见于盐皮质激素分泌过多、循环血容量减低、肾功能障碍、分泌过多、循环血容量减低、肾功能障碍、严重的低严重的低血钾与纠酸时补碱过量血钾与纠酸时补碱过量)。临床表现临床表现 1.1.呼吸浅漫呼吸浅漫2.2.精神症状精神症状3.3.神经肌肉兴奋性增加神经肌肉兴奋性增加4.4.化验检查结果异常化验检查结果异常
42、 治疗治疗 去除病因，治疗原发病。去除病因，治疗原发病。计算公式：计算公式：需补给的酸量（需补给的酸量（mmolmmol）=（测得的测得的HCOHCO-3 3-正常正常的的HCOHCO-3 3）体重（体重（kgkg）0.20.2(三三)呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒 呼吸性酸中毒是以原发的呼吸性酸中毒是以原发的PCOPCO2 2增高及增高及pHpH降低降低为特征的高碳酸血症。为特征的高碳酸血症。病因病因）1.1.呼吸中枢抑制呼吸中枢抑制2.2.呼吸道梗阻呼吸道梗阻3.3.肺部疾患肺部疾患4.4.胸部创伤胸部创伤 临床表现临床表现 1.1.呼吸困难症状：胸闷、呼吸困难。呼吸困难症状：胸闷、呼吸困难。2
43、.2.神志变化：躁动不安、谵妄、昏迷。神志变化：躁动不安、谵妄、昏迷。3.3.心血管系统改变：血压下降。心血管系统改变：血压下降。4.4.化验检验结果异常：化验检验结果异常：pH7.35pH6kpa6kpa 治疗治疗 去除病因，改善通气功能去除病因，改善通气功能急性呼吸性酸中毒急性呼吸性酸中毒:清理呼吸道，保持呼吸通畅；清理呼吸道，保持呼吸通畅；吸吸0 02 2；适当应用呼吸适当应用呼吸兴奋剂兴奋剂；避免用镇静剂；避免用镇静剂；血血pHpH在在7.207.20以下，可斟情给予碱性以下，可斟情给予碱性药物。药物。慢性慢性呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒:纠正缺纠正缺0 02 2与排出与排出COCO2 2
44、，严重严重缺缺0 02 2时应用呼吸机；时应用呼吸机；应用呼吸兴奋剂应用呼吸兴奋剂；若呼酸较重若呼酸较重（pH7.1)pH7.1)，可考虑用，可考虑用THAMTHAM；尽可能将痰排出尽可能将痰排出，必必要时要时气管插管或切开气管插管或切开。(四四)呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒是以原发的呼吸性碱中毒是以原发的PCOPCO2 2减少及减少及pHpH升高为特征的升高为特征的低碳酸血症。低碳酸血症。PCOPCO2 24.67kPa7.45pH7.45 病因病因 肺泡过度通气肺泡过度通气1.1.休克、高热、昏迷休克、高热、昏迷2.2.应用人工呼吸机或麻醉时辅助呼吸使用不当应用人工呼吸机或麻醉时辅
45、助呼吸使用不当3.3.颅脑损伤或病变颅脑损伤或病变 临床表现临床表现 1.1.呼吸由深快转为快浅和短促呼吸由深快转为快浅和短促2.2.叹息样呼吸叹息样呼吸3.3.头痛、头晕及精神症状头痛、头晕及精神症状4.4.化验检查结果异常化验检查结果异常 治疗治疗 1.1.处理原发病处理原发病2.2.增加呼吸道死腔：可用面罩低流量吸氧。增加呼吸道死腔：可用面罩低流量吸氧。3.3.吸入含吸入含5%CO5%CO2 2的氧气。的氧气。病例病例2 2男，男，6464岁，慢支（急性发作），肺气肿，肺心岁，慢支（急性发作），肺气肿，肺心病，病，型呼衰。型呼衰。NaNa136mmol/L136mmol/L，ClCl-100mmol/L100mmol/L，K K3.7mmol/L3.7mmol/L，pH 7.33pH 7.33，PCOPCO2 2 8.6KPa8.6KPa，POPO2 27KPa7KPa，HCOHCO3 3-35mmol/L35mmol/L。判断步骤如下：判断步骤如下：根根 据据 pH7.337.40pH7.334.678.64.67，HCOHCO3 3-35243524，判断为原发性呼酸；判断为原发性呼酸；结论：慢性失代偿性呼酸。结论：慢性失代偿性呼酸。