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1、急性胸痛的诊断和鉴别诊断急性胸痛的诊断和鉴别诊断重庆医科大学附一院心内科重庆医科大学附一院心内科肖肖 骅骅前言前言 急性胸痛是急诊内科最常见病种之一，资料显示该类病人占急诊内科病人的5-20%。急性胸痛的临床表现各异，病情千变万化，某些疾病危及生命，凶险异常。因此，应当尽早识别ACS、主动脉夹层、肺栓塞等高危疾病。胸痛的常见原因胸痛的常见原因胸痛胸痛心源性肺源性消化道其他原因缺血性非缺血性ACS、缺血性心脏病主动脉夹层、心包炎肺栓塞、气胸、胸膜炎、肺炎贲门失弛换、反流性食管炎、食管裂孔疝胸壁组织、神经官能症三大致命性胸痛：三大致命性胸痛：ACS、主动脉夹层、肺栓塞、主动脉夹层、肺栓塞急性冠脉综
2、合症（急性冠脉综合症（ACS）概念：概念：不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块侵蚀、破裂及伴随的血栓形成，从而导致急性、亚急性心肌缺血、坏死的一组严重进展性临床综合症。包括UA、NSTEMI和STEMI。心前区疼痛心前区疼痛病史、体检和系列心电图病史、体检和系列心电图急性冠脉综合征（急性冠脉综合征（ACS）持续持续ST段抬高段抬高ST段不抬高段不抬高NSTEMIUATnI(TnT)不升高不升高STEMITnI(TnT)升高升高TnI(TnT)升高升高心绞痛冠脉供血冠脉供血冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量
3、减少减少冠脉狭冠脉狭窄固定窄固定 冠脉冠脉痉挛痉挛 心绞痛的部位与放射常见部位较常见的部位少见部位胸痛的加重与缓解因素体力活动安静休息硝酸甘油心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧心肌耗氧冠脉供血冠脉供血冠脉供血冠脉供血心绞痛胸痛的持续时间持续时间3 35min5min，不少于，不少于1min1min、不超过、不超过15min15min，超过20minmin，可能是心肌梗死，可能不是心绞痛。短暂的，数秒钟的疼痛，闪电样的疼痛往往不是心绞痛。心绞痛胸痛时伴随的症状气短出汗恶心，呕吐面色苍白面色苍白血压升高、心率增快血压升高、心率增快心绞痛UA 诊断诊断静息性心绞痛：发生在休息时，通常持续时间30min心电图仅
4、有ST段压低或T波倒置心肌损伤标志物CK-MB、cTnT升高上限3倍一般UA和NSTEMI在得到心肌损伤标志物前一般较难鉴别STEMI诊断诊断缺血性胸痛 30min心电图动态演变心肌损伤标志物的动态演变急性心肌梗塞的图形演变急性心肌梗塞的图形演变心肌梗塞的定位诊断：心肌梗塞的定位诊断：IIIIIIaVRaVLaVFV1 1 V2 2 V3 3V4 4V5 5 V6 6下壁侧壁前间壁前壁广泛前壁（膈面）STEMI治疗原则治疗原则尽快、充分、持续开通“罪犯”血管挽救心肌，挽救生命时间就是心肌，时间就是生命STEMI治疗治疗一般处理：一般处理：吸氧；持续心电、血压监测 建立静脉通路；除颤仪床旁备用
5、卧位与活动控制 充分镇痛（硝酸甘油、吗啡）保持大便通畅STEMI治疗治疗1.抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷（首剂负荷剂量）2.抗心肌缺血治疗：硝酸甘油、-受体阻滞剂、钙离子拮抗剂 另：血流动力学稳定后，伴有心功能不全，可加用ACEI3.稳定斑块、调脂治疗：他汀类（强化他汀治疗）4.抗心律失常治疗：室颤（电除颤、电解质补充）、室速（利多卡因）、缓慢性心律失常（阿托品、临时起搏器）STEMI再灌注治疗再灌注治疗急诊溶栓（3小时内）急诊PCI（12小时内）冠状动脉旁路手术（CABG）STEMI再灌注治疗再灌注治疗急诊溶栓（3小时内）急诊PCI（12小时内）冠状动脉旁路手术（CABG）非非ST段抬高
6、的段抬高的ACS（UA和和NSTEMI）的治疗）的治疗1.一般内科治疗（与前相同）2.药物治疗：抗血栓治疗（抗栓不溶栓）抗血小板治疗：阿司匹林、氯吡格雷 抗凝治疗：肝素 抗缺血治疗（与前相同）硝酸酯类、受体拮抗剂、钙拮抗剂3.介入治疗（与前相同）胸胸痛痛绿绿色色通通道道流流程程主动脉夹层主动脉夹层概念：主动脉内膜撕裂后循环中的血液通过裂口进入主动脉壁内，导致血管壁分层。A型B型临床表现:撕裂样、刀割样疼痛累及升主动脉（A型）冠脉开口易导致心肌梗死，可能掩盖AD结果，如进行溶栓治疗会引起严重后果，早期死亡率高达70%以上。患者大多有高血压或动脉硬化病史，可出现休克。累及腹主动脉可导致急性肾衰竭。
7、通常心电图无明显动态改变，增强CT和主动脉MRA可确诊急性肺栓塞急性肺栓塞该病漏诊率和误诊率普遍偏高常见症状：肺梗死三联征：呼吸困难（8090%）、胸痛（4070%）、咯血（不足30%）可突发胸痛或昏厥休克，是临床上中老年人突然死亡的重要原因，也是住院病人尤其是外科手术后病人突然死亡的重要原因。诊断诊断D-二聚体敏感性高，但特异性差。可作为首选的快速排出肺栓塞的检测方法。D-二聚体500ug/L可除外急性肺栓塞。心电图呈现SQT，电轴右偏，可见肺性P波及右束支传导阻滞图形，动脉血气提示低氧血症。血管增强CT可确诊心力衰竭的诊疗心力衰竭的诊疗概念概念：心力衰竭（Hart failure）是各种心
8、脏疾病导致心功能不全的一种综合症，大多数情况下是指心肌收缩力下降使心排血量不能满足机体代谢的需要，器官、组织血液灌注不足，同时出现肺循环和（或）体循环淤血的表现。也有部分情况下心肌收缩力尚可使心排血量维持正常，但由于异常增高的左心室充盈压，使肺静脉回流受阻，而导致肺循环淤血。后者常见于冠心病和高血压心脏病心功能不全的早期或原发性肥厚型心肌病，称之为舒张性心力衰竭（或射血分数正常的心衰）。病因病因大体分为二大类：1、原发性心肌损害：（重病缠身）如：心肌缺血、心肌炎、心肌病、糖尿病心肌病、vitB1缺乏等。2、心脏负荷过重（积劳成疾）如：高血压、主A瓣狭窄、风心病瓣膜关闭不全、甲亢、贫血、先心病等
9、。常见诱因诱因 指病人原有心脏病，心功能尚在代偿期，使之失代偿，出现心衰的因素。1、感染（老年患者肺部感染常见）2、心律失常 3、血容量增加 4、劳累与激动 5、治疗不当：停用洋地黄或降压药物等。6、原发病变加重或继发其它病：如心肌梗塞、风心病出现风湿活跃等。美国纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级分级方案 级：患者患有心脏病但活动量不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者的体力活动受到轻度的限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起上述的症状。级：心脏病患者不能从事任何体力
10、活动。休息状态下也出现心衰的症状，体力活动后加重。左心衰竭的临床表现左心衰竭的临床表现 主要表现为肺循环淤血和心排量降低所致的综合征。一症状 1、呼吸困难：劳动性呼吸困难；夜间阵发性呼吸困难；端坐呼吸；急性肺水肿。2、咳嗽、咳痰、咯血（粉红色泡沫痰）：3、体力下降、乏力、虚弱、记忆力下降，与组织器官灌注不足有关4、少尿、夜尿、尿素氮，肌酐升高，与肾血流减少，灌注不足，醛固酮、抗利尿激素分泌增多有关。二体征 1、缺氧、心排量下降：发绀、心率增快，四肢未端苍白，发冷等。2、心脏体征：左室扩大，心率增加，（S3奔马律）P2亢进、心尖区SM。3、肺部体征：肺底湿罗音，随体位变化；哮鸣音（心源性哮喘时）
11、；胸水等。舒张早期奔马律右心衰竭右心衰竭 以体循环淤血为主的综合征。一、症状：1、胃肠道症状：食欲 、腹胀、恶心、呕吐等。2、肝淤血肿胀、疼痛、淤血肝硬化。3、肾脏淤血、肾功能下降、夜尿增多。4、呼吸困难：比左心衰竭轻。有左心衰者、呼吸困难 。二、体征：1、心脏体征：常与左心衰同在，故常有全心扩大；剑突下心脏搏动；右室舒张期奔马律。2、肝颈静脉反流征，颈静脉恕张。3、肝淤血肿大、压痛。4、水肿 5、胸水、腹水。6、其它：周围四肢发麻、心包积液，奇脉。实验室检查实验室检查1、X线检查：心脏影扩大、或有心房、心室影扩大。肺淤血表现：肺V扩张、肺门阴影扩大且模糊，肺纹理增强。严重时：KerleyB，
12、肺水肿2、心脏B超 CO、EF、各房室内径 诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断 一、诊断：临床表现实验室检查，并明确心功能分级。二、鉴别诊断：一、左心衰竭：1.支气管哮喘 2.肺部疾病：慢支、肺气肿等。3.癔病。二、右心衰：1.肝硬化。2.肾性水肿。3.心包炎。4.特发性水肿心力衰竭的治疗心力衰竭的治疗一、病因治疗：1、去除基本病因：如：高血压、甲亢、瓣膜病变等。2、去除诱发因素：如：感染、心律失常。二、改善远期预后，降低死亡率，改善心肌重构。黄金搭档 三驾马车 1、受体阻滞剂：抑制SNS、降低耗氧、减少凋亡。2、ACEI：抑制RAS和SNS。3.醛固酮拮抗剂三、改善临床症状：强心、利尿、扩血管。急
13、性左心衰竭的抢救措施急性左心衰竭的抢救措施 1、体位：坐位、减少回心血量及前负荷。2、吸氧 3、镇静：吗啡：镇静，抑制中枢交感使前、后负荷降低 降低中枢兴奋性，使呼吸困难减轻。4、快速利尿：速尿 5、血管扩张剂：硝普钠 6、强心甙类：洋地黄 7、氨茶碱：心源性哮喘，正性肌力，扩血管，利尿常见心律失常的诊疗常见心律失常的诊疗心律失常处理的总体原则心律失常处理的总体原则首先识别和纠正血流动力学障碍其次纠正与处理基础疾病及诱因衡量获益与风险兼顾治疗与预防心律失常本身处理异位心异位心动过速速评估患者血流估患者血流动力学状况：力学状况：是否低血是否低血压进行性缺血性胸痛行性缺血性胸痛急性心力衰竭或心力衰
14、竭加重急性心力衰竭或心力衰竭加重神智改神智改变休克症状及体征休克症状及体征不稳定不稳定稳定稳定QRS波是否大于波是否大于0.12秒秒是是否否QRS波是否波是否规整整QRS波是否波是否规整整是是是是否否否否室速室速室上速伴束支阻滞室上速伴束支阻滞室上速伴旁路前室上速伴旁路前传诊断不清的断不清的宽QRS心心动过速速房房颤伴束支阻滞伴束支阻滞预激伴房激伴房颤多形室速多形室速室上速室上速房速房速房扑房扑房房颤电复律复律窦性心动过速诊断要点窦性心动过速诊断要点窦性心动过速可超过150次/分在很快的窦速时，心电图的P波可以看不清楚，与室上速易混淆其特点是开始逐渐加快，好转时逐渐减慢，在心率减慢时刻暴露出P
15、波，有助于鉴别窦性心动过速的处理窦性心动过速的处理纠正病因和诱因是唯一有效的治疗方法在纠正病因的同时，可适当使用药物协助控制心动过速（如适量-阻滞剂）在病因和诱因去除前，不可试图过度降低心率，否则将会带来严重后果：严重的血流动力学障碍 出现药物的严重副作用（如严重窦缓、传导阻滞）室上性心动过速室上性心动过速特指房室结折返性心动过速和旁路参与的房室折返性心动过度一般有反复发作史首次发作一般在青少年或中年，极少老年开始发病注意与房速和窦速的鉴别室上性心动过速的处理室上性心动过速的处理迷走神经刺激：发作后的第一治疗措施，越早使用越好，发作早期使用效果较好 刺激咽部致恶心 压迫眼球或颈动脉窦（已少用）
16、食管心房调博术终止室上性心动过速的药物治疗室上性心动过速的药物治疗维拉帕米和普罗帕酮是首选（注意避免低血压和心动过缓）腺苷：起效快、作用消除迅速 心动过速终止后可出现窦性停搏、方式阻滞等缓慢心律失常，但通常仅持续数十秒，一般不需特殊处理 冠心病、严重支气管哮喘、预激患者不宜选用上诉办法无效或伴有器质性心脏病、存在心衰时，可应用胺碘酮、洋地黄类心房颤动心房颤动房颤处理流程房颤处理流程房颤急性期发作的治疗目的房颤急性期发作的治疗目的1.防止血栓栓塞事件2.迅速改善心脏功能3.缓解患者的症状宽宽QRS波心动过速波心动过速宽QRS波心动过速：室性心动过速（最多见）室上速伴束支阻滞 房扑伴束支阻滞宽宽Q
17、RS波心动过速的治疗波心动过速的治疗1.判断血流动力学状态：血流动力学不稳定：直接同步电复律血流动力学稳定：病史：能否提供既往发作情况，是否与此次相同，以往的诊断可做考虑。通过12导联心电图或食管心电图寻找房室分离证据。若有房室分离，则可明确为室速 若无房室分离或无法判断，则按室速处理室性心动过速治疗室性心动过速治疗非持续性室速：非持续性室速：无器质性心脏病：一般无需特殊处理，注意评价是否存在离子通道疾病器质性心脏病：可能为恶性室性心律失常先兆，积极寻找并纠正可能存在的病因及诱因；-阻滞剂持续性单形性室速：持续性单形性室速：无器质性心脏病：电复律、射频消融器质性心脏病：基础疾病及诱因治疗、电复律、胺碘酮首选、利多卡因多形性室速：多形性室速：缓慢性心律失常缓慢性心律失常窦性心动过缓窦性停搏缓慢性心律失常缓慢性心律失常 房室传导阻滞度度度缓慢性心律失常缓慢性心律失常病因：病因：合并器质性心脏病，如急性下壁心梗合并窦缓原发传导系统病变，较常见内环境紊乱，酸中毒、高血钾医源性心动过缓，某些药物，如地高辛、抗心律失常药物联合应用治疗：治疗：基础疾病和诱因处理无症状或轻度症状，观察合并黑朦、明显心动过缓，可用药物：阿托品、异丙肾上腺素心源性脑缺血，或严重心动过缓持续：心肺复苏，药物基础上行临时起搏。