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1、添加标题添加标题快速性心律失常的快速性心律失常的 非药物非药物治疗治疗郴州市第一人民医院心内科郴州市第一人民医院心内科罗罗 怡怡 军军常见的快速性心律失常：常见的快速性心律失常：阵发性室上性心动过速（阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）室性心动过速（室性心动过速（VTVT）心房扑动（心房扑动（AFLAFL）心房颤动（心房颤动（AFIBAFIB）早搏（早搏（PVCPVC，PACPAC）阵发性室上性心动过速阵发性室上性心动过速（PSVTPSVT）房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）房性心动过速（房性心动过速
2、（ATAT）PSVTPSVT的临床的临床特征特征阵发性，突发阵发性，突发突止突止窄窄QRS QRS 波心动波心动过速，心室率过速，心室率多为多为 150-250 150-250 BPMBPM发作时血流动发作时血流动力学多稳定，力学多稳定，故为良性预后故为良性预后自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加自发痊愈可能性低，发作频率及持续时间常逐渐增加少数患者可发展为少数患者可发展为“心肌病心肌病”，甚至猝死，甚至猝死.一、手法刺激迷走神经手法刺激迷走神经是最简便易行的方法。包括颈动脉窦刺激试验、眼球按摩、吞咽反射、潜水反射和直肠刺激等方法。这些方法主要对阵发性室上性心动过速有效。极少数室性心
3、动过速也可用刺激迷走神经的方式终止,但是,迷走神经刺激终止室性心动过速的有效率极低。二、心脏电复律心脏电复律,是终止各种快速性心律失常和心室颤动的一种最有效的方法。三、食三、食 道道 调调 搏搏食食 道道 调调 搏搏经食管心房调搏术是一项心脏电生经食管心房调搏术是一项心脏电生理检查的安全非创伤性检查技术。理检查的安全非创伤性检查技术。通过诱发初步明确心律失常的发生通过诱发初步明确心律失常的发生机理及诊断，同时也能终止心动过机理及诊断，同时也能终止心动过速。速。四、射频消融治疗RVACSHISHRAn n射频消融术的原理：射频消融术的原理：经消融电极导管经消融电极导管500kHz电流作用于局部心
4、肌，电流作用于局部心肌，消融电极心肌组织界面的阻抗高阻热。消融电极心肌组织界面的阻抗高阻热。12射频消融术的过程放置电极导管：高位右心房，希氏束，冠状静脉窦，右心室心尖。ICS5CS4CS3CS2CS1RVHBEHRAV1aVFHRAHBERVCS13房室交界内的折返冲动曾有学者认为应称房室交界区折返性心动过速（AVJRT）房室交界区（包括AVN）存在两条纵向分离的传导途径折返为根本机制的室上性心动过速（一）AVNRT概念14（三）AVNRT解剖基础窦性冲动经快、慢径路前传窦性冲动经快、慢径路前传房早引起快径路前传阻滞房早引起快径路前传阻滞室早引起慢径路逆传阻滞室早引起慢径路逆传阻滞解剖基础：
5、心房到房室结存在两条纵向分离的传导途径。解剖基础：心房到房室结存在两条纵向分离的传导途径。诱发因素：心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞。诱发因素：心房和心室（异常）冲动某一途径单向阻滞。房室结折返性心动过速（房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）传统的概念传统的概念16（三）AVNRT解剖基础FPHis17常见型（慢快型）：（约占90%）n快径路(FP)传导速度快，不应期长n慢径路(SP)传导速度慢，不应期短n慢径前传，快径逆传少见型：（约占10%）n快慢型AVNRT：快径前传，慢径逆传n慢慢型AVNRT：慢径前传，慢径逆传（四）AVNRT分类18AVNRT跳跃现象S1S1S2130
6、S1S1S2230HRAHBECS5CS4CS3CS2CS1RV房室结折返性心动过速房室结折返性心动过速（AVNRTAVNRT）RF ON消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位消融靶点多采用解剖定位；应结合心内点激动定位CSRVRAOHRAHISABLLAO21上位法：消融FP，由于靠近HIS，容易出现度AVB；消融FP后冲动经SP下传可能导致度AVB，即长PR综合征，影响左室充盈，目前已不用。中位法：消融SP，成功率如下：n上：20%；中：60%n下/后：10%；CS窦口：10%线性消融：中位法；每次放电后横向移动（六）AVNRT射频消融22（二）AVRT旁路旁路的模式图旁路所处的区域
7、：二尖瓣环与三尖瓣环上23（三）AVRT机制根本机制：折返24传导速度较AVN快：与普通心肌相同，没有递减传导，也就没有房室结传导速度延缓而形成的房室延搁不应期较AVN长（多300ms）全或无的传导特性，无文氏现象，无递减传导（四）AVRT旁路电生理特点25是旁路预激心室与房室结下传冲动正常激动心室形成的融合波（五）预激综合征心电图26PR间期缩短（0.12S）部分导联QRS波宽大（QRS间期0.12S），起始部出现顿锉（波）继发性ST-T改变（属电张力性ST-T改变；但如果病史较长，则ST-T改变会自行纠正）（五）预激综合征心电图27顺向型AVRT（O-AVRT）n最为常见，占AVRT的95
8、%nAVN前传，AP逆传逆向型AVRT（A-AVRT）n较为少见，占AVRT的5%nAP前传，AVN或另一条AP逆传（多AP折返）（七）AVRT分类28窄QRS波后逆P性心动过速（束支阻滞除外）P常紧随QRS波之后，但不融合于QRS波之中R-PP-R（R-P/R-R70ms（七）AVRT心电图29（八）AVRT旁路定位原理1：旁路在心室的插入点（即旁路与心室的连接点），对于心室来说，就相当于一个异位起搏点。心室在该点最早激动，然后向其它部位扩布。因而产生波的向量应从该点指向与其相对应的部位。30（八）旁路定位规律一V1分左右分左右n如果V1为右束支阻滞图形（QRS主波向上），称A型预激，提示为
9、左侧旁路；n如果V1为rS或QS图形（左束支阻滞图形，主波向下），称B型预激，提示为右侧旁路n但后间隔旁路有时难分左右31（八）旁路定位规律二II、III、avF导联导联（下壁导联）分前后（下壁导联）分前后n如果这三个导联的QRS主波方向向上（又称电轴下偏或右偏），提示旁路位置靠前；n如果这三个导联的QRS主波方向向下（又称电轴上偏或左偏），提示旁路位置靠后。n因为对于房室环来说，前就是上，后就是下。32（八）旁路定位规律三I、avL导联为左侧导联n如果I、avL导联QRS主波向上，提示旁路位于二尖瓣环或三尖瓣环的右侧，即右侧游离壁或左侧间隔部n如果I、avL导联QRS主波向下，提示旁路位于二
10、尖瓣环或三尖瓣环的左侧，即左侧游离壁或右侧间隔部33（八）旁路定位隐匿性旁路旁路在窦性心律时无前传功能，故而没有预激的表现，只在心动过速时参与心动过速的折返主要看心动过速时的P波形态。例如，V1导联的P波如果为正向，提示为左侧旁路；如果V1导联的P波为负向，提示为右侧旁路。34（八）旁路定位典型示例左侧游离壁旁路（MV9点）房室折返性心动过速（房室折返性心动过速（AVRTAVRT）房室折返性心动过速房室折返性心动过速（AVRTAVRT）RF ON37靶点定位：n瓣环上的心室最早激动点（EVA）n记录到AP电位n心室起搏或心动过速时VA融合点n试放电5s内有效AVRT射频消融房室折返性心动过速（
11、房室折返性心动过速（AVRTAVRT）体表体表12 12 导联心电图的定位导联心电图的定位窦性心律时标测：房室旁路有前向传导时，于瓣环处标测到窦性心律时标测：房室旁路有前向传导时，于瓣环处标测到最早的心室激动点，是为消融靶点最早的心室激动点，是为消融靶点心室起搏标测：当仅有房室旁路逆传时，起搏右心室于瓣环心室起搏标测：当仅有房室旁路逆传时，起搏右心室于瓣环处标测到最早的心房激动点，就是消融靶点；如果处标测到最早的心房激动点，就是消融靶点；如果HISHIS束有较束有较好的逆传时，该标测方法有一定的困难好的逆传时，该标测方法有一定的困难心动过速时标测：此时标测定位较为可靠，但心动过速可引心动过速时
12、标测：此时标测定位较为可靠，但心动过速可引起明显的不适或血液动力学改变；且随着心动过速的终止，起明显的不适或血液动力学改变；且随着心动过速的终止，导管头易滑脱移位导管头易滑脱移位房性心动过速（房性心动过速（ATRIAL TACHYCARDIA）-诊断诊断临床上主要依靠体表心电图判断：临床上主要依靠体表心电图判断：多呈阵发性，窄多呈阵发性，窄QRS波心动过速波心动过速可见房速可见房速P波，不同于窦性波，不同于窦性P波，波，PRRP间期间期可伴有或不伴有房室传导阻滞可伴有或不伴有房室传导阻滞非器质性心脏病室速（特发性室速）非器质性心脏病室速（特发性室速）器质性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室器质
13、性心脏病室速（以冠心病室速及心肌病室速多见）速多见）室性心动过速非器质性心脏病室速（特发性室速）特发性左室室速特发性左室室速（I LVT）特发性右室室速特发性右室室速（I RVT）心房扑动（心房扑动（ATRIAL FLUTTER）定义）定义是一种快速而较为规则的心房节律，心房波是一种快速而较为规则的心房节律，心房波宽大呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率宽大呈规律的锯齿状，等电位线消失，频率多达多达240-430BPM，因房室传导比例不同，因房室传导比例不同，心室率可规则或不规则。心室率可规则或不规则。QRS波正常，或因波正常，或因室内差异传导，或传导阻滞，室内差异传导，或传导阻滞，QRS波也可
14、增波也可增宽异常宽异常心房扑动（心房扑动（ATRIAL FLUTTER）-机制机制主要由心主要由心房内大折房内大折返所致返所致右房峡部右房峡部（隐性拖（隐性拖带）带）缓慢传导缓慢传导区区心房纤颤机制：机制：FOCALFOCAL机制（阵发性房颤）机制（阵发性房颤）维持机制（慢性房颤）维持机制（慢性房颤）心房纤颤心房纤颤右房线形消融右房线形消融左房线形消融左房线形消融常见的快速性心律失常：常见的快速性心律失常：ENSITE 3000三维标测系统三维标测系统常见的快速性心律失常：常见的快速性心律失常：CARTO 三维标测系统三维标测系统常见的快速性心律失常：常见的快速性心律失常：ENSITE 3000三维标测系统三维标测系统外科治疗快速性心律失常目的在于切除、隔、离断参与心动过速生成、维持与传播组织，保存或改善心脏功能。治疗方法:包括直接针对心律失常本身以及各种间接的手术方法。目前,由于射频消融技术获得迅速发展，心律失常外科手术治疗已逐渐被射频消融治疗所取代。但是对于某些介入治疗奏效的病例，仍可作为最后的选择。快速性心律失常的外科手术治疗植入型心律转复除颤器治疗伴有器质性心脏病的自发性持续性室性心动过速特发性室颤Brugada综合征长Q-T间期综合征汇报完毕，感谢聆听！汇报完毕，感谢聆听！罗怡军罗怡军 13467350238