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1、 小儿麻醉的术前准备小儿麻醉的术前准备.麻醉前用麻醉前用 药及诱导策略药及诱导策略 麻醉科 陈飞达 拟介绍对将进行手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。如何有效接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染和先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。一、一般准备 n麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。n术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施、既往麻醉史、药物过敏史以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。n术前访视时应观
2、察小儿对医务人员的反应以及离开父母时的反应。n体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。n对待患儿要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。一般准备 n患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。n麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。一般准备 儿科病人的焦虑特点0-6个月 对父母刺激最大，患儿刺激最小6月-4岁 最恐惧和父母分离，有记忆但不理解4-6岁 大概理解有关的解释，容易接受分离。关心身体的完整性，对外科操作可能有误
3、解。6岁-青春期 较好耐受分离，能够更好的理解有关解释，可能恐惧术中醒来，或不能叫醒。青少年 生理性精神异常，性特征发育，需要尊重，害怕失控和昏迷，需要信息。二、禁食 围手术期误吸的发生率围手术期误吸的发生率 年份年份 病例总数病例总数 误吸发生率误吸发生率 197819781982 201982 20万万 1.4/11.4/1万万 1967196719701970以及以及197519751983 18.51983 18.5万万 4.7/14.7/1万万 198519851991 21.51991 21.5万万 3.1/13.1/1万万急诊手术的发生比率急诊手术的发生比率 1 1：895 89
4、5 择期手术的发生率为为择期手术的发生率为为 1 1：3886 3886 ASA I ASA IIIII级的级的119 351119 351例全麻择期手术患者，有临床症状的误吸例全麻择期手术患者，有临床症状的误吸发生率只有约发生率只有约1/80001/8000，且无一例出现严重的并发症，且无一例出现严重的并发症。n研究结果提示，误吸的患者如果在误吸后的2h内未出现临床症状，一般不会再出现严重的呼吸系统病变。与成人一样，婴幼儿择期手术发生误吸的几率也是很小的。抗酸剂、抗酸剂、H-2受体阻滞剂和胃动力药等对预防误吸发生的作用受体阻滞剂和胃动力药等对预防误吸发生的作用 n回顾性研究结果表明，是否接受
5、上述化学药物治疗对误吸的发生率没有明显影响。n由于误吸及其严重并发症的发生率是如此之低，因而常规使用药物来预防它的发生就显得成本太高。现在连压迫环状软骨这一做法的安全性和有效性也受到了质疑。合理的术前禁食 n通常认为，麻醉诱导前一段时间的禁食和禁饮可使患者在一旦发生误吸时吸入性肺炎的症状较轻。n传统的禁食方式既没有达到“空胃”的效果（12%80%的择期手术患者胃液量大于0.4ml/kg、pH低于2.5），也没有考虑到固体食物和清流质在胃排空时间上的差异。n不过，虽然还没有科学的证据证明术前禁饮有益，但目前成人和儿童术前应限制饮水仍是一个被普遍接受的观点。术前饮水的影响 n麻醉诱导前需要长时间限
6、制清流质的观点已受到挑战。n研究表明，术前禁饮的时间与麻醉诱导时胃内容物容量之间没有明显的关系。担心术日晨禁食清流质会导致胃内容量增加并无道理。n研究发现，当术日仅进食清流质时，如果禁饮的时间超过2h，则胃内液体量和pH与禁饮的时间没有关系。禁饮时间超过2h后，胃内液体量和pH主要由胃本身的分泌量所决定。长时间禁饮并不能改善胃内环境。术前禁食的指导原则n传统观念教条地认为，麻醉诱导前的任何清流质的摄入都会使患者在返流误吸时发生酸性吸入性肺炎综合征的风险增加。n须保证在放宽术前禁饮限制的同时，不要增加患者发生误吸的风险。n摄入清亮液体既不会影响食道下段括约肌的功能，也不会影响气道的保护性反射。n
7、由于固体食物的排空时间长、时间难以确定，所以术日进食固体食物是应该绝对禁止的。小儿禁食时间小儿禁食时间年龄禁食固体食物时间 h禁食流质时间 h36月 68 23636月 6 23三、麻醉前用药 n3.1 抗胆碱药 诱导前口服或肌注给予阿托品，只有对于3个月以内的幼儿才有助于减少诱导期低血压的发生。建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。3.2 镇静药 n小于8个月的幼儿很少需要镇静药 n咪唑安定咪唑安定口服0.250.33 mg/kg（上限为15mg）肌注(100150 g/kg)（最大量为10mg）直肠内给药（0.51.0 mg/kg,极量20
8、 mg）静脉制剂还可通过鼻腔给药（0.20.3mg/kg）n n硫贲妥钠硫贲妥钠硫贲妥钠硫贲妥钠直肠内给予2530mg/kg n口服氯胺酮氯胺酮(36mg/kg)、咪唑安定咪唑安定(0.5mg/kg)和阿托品阿托品(0.02mg/kg)的混合液n芬太尼芬太尼片剂1015g/kg也是一种选择 续上表续上表3.3 严重恐惧心理患儿的用药 n小儿的恐惧心理多来自预计将进行的手术以及陌生的医院环境。n术前访视时直接真实的回答往往能打消小儿的顾虑，同时父母的怀抱常常是停止患儿眼泪的最好方法。n n肌注氯胺酮肌注氯胺酮 n必要时考虑父母在手术室的陪伴 四、实验室检查n一般小儿常规手术并不要求查血细胞比容和
9、尿常规，如果手术出血可能较多，就需检查血红蛋白和血细胞比容。n是否进行血型检查及交叉配血决定于手术计划。n6个月以内的婴幼儿和早产儿需额外注意，因为贫血的早产儿有窒息的危险。五、特殊问题 n5.1 心脏杂音 对于新近检查出心脏杂音的患儿应充分评估。对于发生在收缩期的非病理性杂音，如果上下肢血压正常通常无须过虑。但是如果杂音粗糙且上肢血压高于下肢，那么就需要进一步检查。事先忽略心脏杂音的患儿也许有可能伴有严重的心脏结构缺陷。有时即使经验丰富的心脏病医生仍不能仅依靠听诊来作出诊断，此时超声心动图检查十分必要。5.2 上呼吸道感染（URI）n伴发URI的小儿喉痉挛的发生率高出5倍，支气管痉挛的发生率
10、高出10倍，缺氧的发生率也会增高。n伴有URI的小儿气道高反应性会持续周，易再次感染n喉痉挛、支气管痉挛以及缺氧的发生率会增加，应使用相应的药物治疗，如用舒喘灵等治疗支气管痉挛，用肌松剂治疗喉痉挛，在恢复室用氧气来治疗轻微的低氧血症等。5.3 气道反应性疾病n如果患儿已使用了支气管扩张剂，那么术前准备应确认药物是否已发挥最大疗效。n在诱导之前使用含支气管舒张剂的喷雾疗法或许可以减少支气管痉挛的发生率。5.4 癫痫n伴有癫痫的小儿经常存在严重的神经功能障碍，需要在麻醉前用药以及气道特殊问题（分泌物、气道困难、返流、误吸等）的处理上慎重考虑。应仔细了解癫痫病史、类型以及当前的治疗药物，并应将治疗用
11、药持续至手术当日，确保手术时体内有足够的血药浓度。与神经科医生会诊可以制定术后控制癫痫发作的用药计划。此外还应告知患儿父母，由于手术应激，癫痫可能再次发作，而且抗癫痫药物的血药浓度可能由于肠道功能的改变而有所变化。5.5 贫血n择期手术的患儿有贫血，应进行相应的检查并治疗，纠正贫血后再行手术，避免不必要的输血。n贫血也可能是某种潜在疾病（如肾功能障碍）所导致的表现。n血红蛋白低于60g/L应及时输血。n须注意血红蛋白很低时很少发生紫绀。5.6 已做过心脏手术的患儿n须注意即使循环表现是正常的，也不能完全肯定心功能就是正常。n由心房切开的手术发生心功能障碍的可能性较低。但有时即使某些创伤性较小的
12、操作，如ASD或VSD修补术也可能有发生心律失常的危险。n单心室手术后，很可能会由于病理性心律失常而造成猝死，仔细回顾病史非常重要。5.7 镰状细胞疾病n高危儿童至少需要一次镰状细胞筛选检查。如果筛选试验阳性，需进一步确认是何种血液病。患有镰状细胞疾病的儿童如果血红蛋白低于100g/L，就需输血，且不应长时间禁食以免发生脱水。5.8 早产儿n早产儿术后易发生窒息，如伴有贫血(Hct30%)，则发生术后窒息的危险性大大增加。n早产儿应行贫血筛选以决定是否需要院内观察，以及是否需要监测呼吸。若有呼吸窒息的倾向，则必须24h监护。n静脉注射咖啡因(10 mg/kg)有一定疗效，但是在年龄稍大的儿童此
13、药的半衰期只有6 h。患儿服用咖啡因后须留观。5.8 饱胃的患儿n判断饱胃的患儿是否是急诊很重要。如果情况紧急，则需使用甲氧氯普胺(0.15 mg/kg)或H2受体阻滞剂以减少胃残余容量和提高胃内容物pH值。诱导过程如同成人。如果有司可林禁忌，则可使用罗库溴铵。麻醉诱导及药物选择n吸入麻醉药 氟烷有效的用于小儿麻醉的 历史最长。七氟烷是目前小儿吸入麻醉诱导的适宜用药 异氟烷在小儿麻醉中一直是安全有效的，但其刺激性气味和诱发喉痉挛的缺点，不适合吸入麻醉诱导。地氟烷一直用于不同年龄的儿科病人的麻醉维持，遗憾的是呛咳的发生率过高，分泌物多，易发生喉痉挛。不能用于麻醉诱导。麻醉诱导及药物选择n静脉药 较大的儿童一般采用静脉诱导，丙泊酚、硫喷妥钠、氯胺酮一直广泛用于儿童的麻醉诱导，依托咪酯则较少用。儿童通常比成人需要药物的剂量大。用抗惊厥药物治疗的患儿比正常的同龄儿童用药量大。