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1、精选优质文档-倾情为你奉上小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略作者:小儿麻醉的术前准备、麻醉前用药及诱导策略本文介绍对即将进行麻醉/手术的小儿及其家庭成员进行评估和准备的经验，包括麻醉前用药、全麻诱导时双亲的伴随以及诱导方法的选择。还将介绍如何接近有恐惧心理的小儿以及如何处理早产、患有镰状细胞疾病、癫痫发作、肿瘤、合并上呼吸道感染以及已接受先天性心脏病手术的小儿等特殊问题。1 一般准备除了首先与外科医生沟通外，麻醉医生术前应主动让小儿及其父母了解关于手术室的情况，用院内杂志，影片和介绍手册让他们了解术前、术中和术后的全过程。术前评估时应详细了解现病史、目前的治疗措施、既往麻醉史、药物过敏史
2、以及家族史（尤其是神经肌肉疾病和遗传疾病）。家族史的某些信息有助于我们选择麻醉用药，例如如果有肌肉发育不良的家族史，6岁以内的男童就应避免使用司可林。术前访视时应观察小儿对医生的反应以及离开父母时的反应。体检应着重于重要脏器，尤其是呼吸系统（解剖，扁桃腺大小，是否存在上呼吸道感染，是否有哮喘）和心血管系统（是否有心脏杂音）。通过上述资料可以确定是否需要麻醉前用药、选择何种麻醉前用药途径、是否有静脉穿刺困难以及手术室诱导时是否需要父母陪伴。在接近小儿时需要灵活处理，通常应该准备几种方案以备选择。尽管很多信息需要从父母那里获得，但是直接与小儿进行交谈十分重要。一定要让孩子认为他们始终是关注的焦点，
3、因为他们都很聪明，如果发现自己不受重视或自己的问题没有得到满意的回答，他们会对将要发生的事情感到恐惧。如果看到父母难过，他们会预感到自己将有不好的事情发生，于是自己也会感到不安。患儿和他们的父母得到的信息越多，尤其是有关监测和安全的问题，他们的焦虑就会越少。麻醉的对象不仅包括孩子，还包括他们的家人！小儿和他们的家人的术前准备越好，麻醉诱导就会越平稳。小儿不同于成人，他们要确定他们不会感到疼痛，在手术中不会醒来，而且一旦手术结束醒来就能见到他们的家人。2 禁食有关禁食与术中安全关系的观点已发生改变。目前已阐明标准禁食的胃残余容量与麻醉诱导2到3h前患儿随意饮用清亮液体并无区别。事实上后者反而使患
4、者的胃残余容量更小！而最重要的是，由于已避免长时间禁食，小儿不会感到愤怒，而且血容量正常，术中发生低血糖的可能性变小（表1）。有证据表明，对于成年患者禁食6h也已足够。3 麻醉前用药3.1抗胆碱药有些临床医师在诱导前给予阿托品（口服或肌注）以减少分泌物或增加心率。有报道显示，只有对于3个月以内的幼儿这种方法才有助于减少诱导期低血压的发生。因此建议除非不需建立静脉通道（如拆线术），麻醉医生应避免肌注用药方式以减少对患儿造成的伤害。3.2目前的麻醉前用药大部分常规用药（如抗癫痫药、抗生素和支气管扩张药）应在术晨给予。有些药物例如可能影响血小板功能的药物则应避免。3.2.1镇静药小于8个月的幼儿很少
5、需要镇静药，大于这个年龄则会对陌生人产生恐惧。在美国最常用的镇静剂是口服咪唑安定。商品制剂口感良好，0.250.33 mg/kg（上限为15mg）的剂量可以提供良好的镇静/抗焦虑作用。对于拒绝口服的小儿还可肌注(100150 g/kg)（最大量为10mg）或直肠内给药（0.51.0 mg/kg, 极量20 mg）。静脉制剂的咪唑安定还可通过鼻腔给药（0.20.3mg/kg），不过大部分小儿会感到不适。而且药物有可能通过嗅神经直接作用于中枢神经系统，从而引起潜在的神经毒性。咪唑安定是唯一可用于任何年龄、包括新生儿的镇静药，大部分儿童给予咪唑安定后会比较合作。如果认为小儿在父母的怀中入睡比较合适，
6、且父母也不需要陪伴到手术室，那么直肠内给予硫贲妥钠是一种比较合理的诱导方法（6个月5岁）。一般情况下，给予2530mg/kg的剂量可以在710min内使85%90%的患儿入睡。扁桃体较大或有潜在呼吸道阻塞可能的小儿用这种方法较危险。另外一种选择是口服氯胺酮(36 mg/kg)、咪唑安定(0.5 mg/kg)和阿托品(0.02 mg/kg)的混合液。也可以通过直肠内给予氯胺酮。无论何种方式给药，旁边必须有相应的应急设备，而且应有脉搏氧饱和度监测。芬太尼片剂是另一种选择，因为它是目前获得FDA批准唯一可用于小儿的阿片类麻醉前用药。如果剂量掌握在1015g/kg之间，并且能够在10 min之内到达手
7、术室，那么发生缺氧的可能性较小。据研究，口服后芬太尼的血药浓度持续上升，麻醉期间（而不是在诱导前）方到达峰浓度，这也许可以解释为什么它的副作用发生率较低。芬太尼胃肠摄取后的缓慢消除过程使之可提供长达数小时的镇痛 ，其主要作用似乎为疼痛治疗而非麻醉前用药。3.2.2 严重恐惧心理患儿的用药这是一个困难的问题，并且没有很好的解决办法。小儿的恐惧心理多来自预计将进行的手术以及陌生的医院环境。这就是为什么术前访视要尽量提供更多的信息并应尽量消除患儿的疑问。一些直接真实的回答往往就能打消小儿的顾虑，而父母的怀抱常常是停止患儿眼泪的最好方法。否则，肌注氯胺酮也许是唯一的办法。3.2.3父母在手术室的陪伴诱
8、导时或对小儿进行评估时，对父母进行必要的告知以免其害怕或误解医生进行的操作十分重要：告诉他们诱导期小儿眼睛的来回转动是很正常的，这表示患儿已正常入睡；告诉他们小儿在麻醉进入兴奋期会有不自主的体动，这是麻醉时正常的反应；告诉他们小儿入睡时可能会有鼾声。如果发生呼吸道阻塞，甚至有些喉痉挛，就让父母走出手术室，并对他们说，看，这就是事先告诉你们有可能发生的事情，一切正常。用这种方式告诉他们一切正常时很必要的。应有人护送他们到等待区，以免在手术室迷失方向。另外应让他们坐下以免发生晕倒。在诱导时让孩子坐在父母的膝上，这样可以提供给孩子一个更舒适的环境，但是必须要求父母用力抱住。4 实验室检查一般情况下小
9、儿常规手术并不要求检查血细胞比容和尿常规。但是如果手术出血可能较多，就需检查血红蛋白和血细胞比容。是否进行血型检查及交叉配血决定于手术计划。对于没有输过血的患儿，如果实验室可以及时返回结果，也可以在开放静脉后进行检查。6个月以内的婴幼儿和早产儿需额外注意，因为贫血的早产儿有窒息的危险。5 特殊问题5.1 心脏杂音对于新近检查出心脏杂音的患儿应充分评估。对于发生在收缩期的非病理性杂音，如果上下肢血压正常通常无须过虑。但是如果杂音粗糙且上肢血压高于下肢，那么就需要进一步检查。事先忽略心脏杂音的患儿也许有可能伴有严重的心脏结构缺陷。有时即使经验丰富的心脏病医生仍不能仅依靠听诊来作出诊断，这时超声心动
10、图是十分必要的。5.2 上呼吸道感染（URI）有上呼吸道感染史或目前存在上呼吸道感染的小儿永远应当引起足够重视。这是个令人困扰的问题，因为科学地评价这个问题十分困难。一些研究指出，伴有URI的患儿，无论处于活动期还是恢复期，其并发症的发生率均会增加。伴发URI的小儿喉痉挛的发生率高出5倍，支气管痉挛的发生率高出10倍，缺氧的发生率也会增高。另外，伴有URI的小儿气道高反应性会持续周；许多小儿在这个时期会发生再次感染，尤其在冬季。目前并不清楚伴有URI的小儿需等待多长时间才能进行手术。一项研究表明有近2 000例手术需取消以避免喉痉挛的发生。如果小儿有化脓性鼻炎或咳嗽时带痰，手术应当推迟。如果仅
11、是流清涕，或者手术不能被推迟，可以考虑施行麻醉。如果患儿已有URI，并且有加重的趋势，那么就不能考虑施行麻醉。在这种情况下，我们不知道URI是否是某种更严重疾病的前驱症状，是否可能会导致院内交叉感染。最困难的是某些患儿已经发生URI数日，没有加重也没有变好，这时，应向家属（同时应有谈话纪录）及外科医生表明喉痉挛、支气管痉挛以及缺氧的发生率会增加。一旦出现这些问题，应使用相应的药物治疗，如用舒喘灵等治疗支气管痉挛，用肌松剂治疗喉痉挛，在恢复室用氧气来治疗轻微的低氧血症等。只要耐心和细致，大部分问题可以得到及时解决。5.3 气道反应性疾病如果患儿已使用了支气管扩张剂，那么术前准备应确认药物是否已发
12、挥最大疗效。请小儿科医生会诊是很必要的。在诱导之前使用含支气管舒张剂的喷雾疗法也许可以减少支气管痉挛的发生率，但是并未得到相关研究的证实。5.4 癫痫伴有癫痫的小儿经常存在严重的神经功能障碍，需要在麻醉前用药以及气道特殊问题（分泌物、气道困难、返流、误吸等）的处理上慎重考虑。应仔细了解癫痫病史、类型以及当前的治疗药物，并应将治疗用药持续至手术当日，确保手术时体内有足够的血药浓度。与神经科医生会诊可以制定术后控制癫痫发作的药物使用计划。此外还应告知患儿父母，由于手术应激，癫痫可能再次发作，而且抗癫痫药物的血药浓度可能由于肠道功能的改变而有所变化。5.5 贫血一般值得关注的是小儿的慢性贫血和事先并
13、未得到诊断的贫血。预计手术没有明显失血而小儿却有贫血是否应进行手术？一般情况下，如果患儿有事先未诊断的贫血，而且为择期手术，那么合理的做法应该是进行相应的检查并治疗，在贫血得到纠正后再行手术，这样可以避免不必要的输血。另一方面，贫血也可能是某种潜在疾病（如肾功能障碍）所导致的表现，患儿通常已得到代偿。这时氧合血红蛋白解离曲线发生偏移，就象2-3-DPG增加一样。这些患儿对低血红蛋白有很好的耐受力，但是血红蛋白低至多少时我们应当输血。一般来讲，血红蛋白低于60g/L应及时输血。另一方面，这类患儿的预计手术出血量往往很少，例如一例疝修补术患儿，其血红蛋白只有50g/L，但是手术过程中的慢性失血可以
14、得到很好的代偿。然而因为血红蛋白很低，所以很少发生紫绀。5.6 已做过心脏手术的患儿麻醉医生通常假定这类患儿的心功能已恢复正常。需要强调的是，即使循环表现是正常的，也不能完全肯定心功能就是正常。任何做过心脏手术的患儿都可能有由于心室切口造成的心室功能障碍。经由心房切开的手术发生心功能障碍的可能性较低。同样的，即使某些创伤性较小的操作，如ASD或VSD修补术也可能有发生心律失常的危险。有些儿童，尤其是单心室手术后，很可能会由于病理性心律失常而造成猝死；仔细回顾他们的病史非常重要。如果术中心律失常在恶化，则应及时找心内科医生会诊。5.7 镰状细胞疾病患有镰状细胞疾病的儿童需要特殊处理。高危儿童至少
15、需要一次镰状细胞筛选检查。如果曾经筛选出，就没必要再次检查。如果筛选试验阳性，需进一步确认是何种血液病。如果儿童患有镰状细胞疾病，那么准备过程则完全不同。一般来讲，患有镰状细胞疾病的儿童如果血红蛋白低于100g/L，就需输血。这类儿童不应长时间禁食以免发生脱水。即使精心准备，仍有可能发生严重的并发症。十分必要及时与血液科医生会诊。5.8 早产儿早产儿术后易发生窒息，这种可能性与孕龄（GA）和小儿实际年龄（PCA）呈负相关。例如，同为55周PCA，32周出生的早产儿比28周出生的早产儿发生术后窒息的危险性要小。如伴有贫血(Hct 30%)，则发生术后窒息的危险性大大增加。在这类人群中进行贫血筛选
16、可以决定术后是否需要院内观察，以及是否需要呼吸暂停监护器。贫血早产儿发生窒息的危险性与PCA或GA并无相关性。这类儿童需要特殊关照，即使已有60周的PCA。他们需要院内监护，如同更小年龄的早产儿一样。所有小于60周的早产儿应在恢复室进行监护，如果有呼吸窒息的倾向，则必须整夜监护。局部麻醉可以减少，但是并不能消除发生窒息的危险性。静脉注射咖啡因(10 mg/kg)有一定疗效，但是在年龄稍大的儿童此药的半衰期只有6 h，所以超过这个时间似乎保护作用不大。服用咖啡因后的患儿不应无视安全而允许回家。这组人群中，即使年龄大于89岁者仍需要注意是否有肺疾患（支气管肺发育不良）。5.8 饱胃的患儿判断饱胃的患儿是否是急诊很重要。如果情况紧急，则需使用甲氧氯普胺(0.15 mg/kg)或H2受体阻滞剂以减少胃残余容量和提高胃内容物pH值。诱导过程如同成人。如果有司可林禁忌，则可使用罗库溴铵。专心-专注-专业