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1、慢性心衰药物治疗现状慢性心衰药物治疗现状慢性心衰药物治疗现状慢性心衰药物治疗现状慢性慢性HF-REFHF-REF药物治疗药物治疗慢性心衰可能的治疗靶点慢性心衰可能的治疗靶点上世纪上世纪70年代干预血流动力学阶段年代干预血流动力学阶段强心、利尿、扩血管药物强心、利尿、扩血管药物上世纪上世纪90年代干预神经内分泌阶段年代干预神经内分泌阶段拮抗神经内分泌激活药物拮抗神经内分泌激活药物本世纪本世纪10年代后整体调节和多靶点干预阶段年代后整体调节和多靶点干预阶段金三角药物金三角药物+新型药物新型药物 慢性心衰药物治疗理念的变迁慢性心衰药物治疗理念的变迁心衰治疗的黄金三角药物心衰治疗的黄金三角药物ACEI
2、ACEIACEIACEISOLVDSOLVDSOLVDSOLVD（依那普利）、（依那普利）、（依那普利）、（依那普利）、SAVESAVESAVESAVE（卡托普利）（卡托普利）（卡托普利）（卡托普利）AIREAIREAIREAIRE（雷米普利）（雷米普利）（雷米普利）（雷米普利）受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂受体阻滞剂 CIBISCIBISCIBISCIBIS、CIBISCIBISCIBISCIBIS、CIBISCIBISCIBISCIBIS（比索洛尔）（比索洛尔）（比索洛尔）（比索洛尔）MERIT-HFMERIT-HFMERIT-HFMERIT-HF（琥珀酸美托洛尔）（琥珀酸美托洛尔）（琥珀
3、酸美托洛尔）（琥珀酸美托洛尔）COPERNICUSCOPERNICUSCOPERNICUSCOPERNICUS（卡维地洛）（卡维地洛）（卡维地洛）（卡维地洛）盐皮质激素盐皮质激素盐皮质激素盐皮质激素受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂受体拮抗剂（MRAMRAMRAMRA）RALESRALESRALESRALES（螺内酯）、（螺内酯）、（螺内酯）、（螺内酯）、EPHESUSEPHESUSEPHESUSEPHESUS（依普利酮）（依普利酮）（依普利酮）（依普利酮）EMPHASISEMPHASISEMPHASISEMPHASIS（依普利酮）（依普利酮）（依普利酮）（依普利酮）指南推荐的药物及证据指南推荐的
4、药物及证据慢性心衰治疗的基石慢性心衰治疗的基石 ACEI ACEI应用常见问题：n剂量偏小、不敢尝试（血肌酐升高或血压偏低时）剂量偏小、不敢尝试（血肌酐升高或血压偏低时）n轻易停药（轻易停药（CrCr升高、血压下降、心衰恶化等）升高、血压下降、心衰恶化等）建议：n给患者机会，但应密切观察给患者机会，但应密切观察n肾功能不全者，密切监测肾功能不全者，密切监测CrCr、血钾等，用药早期、血钾等，用药早期CrCr升高为升高为正常反应，若正常反应，若CrCr用药前用药前30%30%或或265umol/L265umol/L，或血钾，或血钾5.55.5 mmol/L,mmol/L,可考虑减量或停药可考虑减
5、量或停药n争取达到靶剂量或最大耐受量争取达到靶剂量或最大耐受量受体阻滞剂规范应用问题受体阻滞剂规范应用问题n超过超过1/41/4心衰患者尚未心衰患者尚未使用使用受体阻滞剂受体阻滞剂（China-HFChina-HF）n未达到目标剂量未达到目标剂量原因：n担心担心其副作用（其副作用（心功能恶化、心律失常、心功能恶化、心律失常、慢阻肺慢阻肺等等）n病情病情反复或反复或恶化没恶化没找找其他原因（感染、心律失常、其他原因（感染、心律失常、容量容量负荷重负荷重）轻易停）轻易停药药 2014 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南慢性心衰容量超负荷处理问题慢性心衰容量超负荷处理问题n
6、利尿剂减轻容量超负荷仍具霸主地位利尿剂减轻容量超负荷仍具霸主地位n袢利尿剂（速尿、托拉塞米）适用于钠水潴留重或肾功袢利尿剂（速尿、托拉塞米）适用于钠水潴留重或肾功能不全者。噻嗪类利尿剂（双克等）适用于钠水潴留不能不全者。噻嗪类利尿剂（双克等）适用于钠水潴留不重且肾功能正常，尤其合并高血压者重且肾功能正常，尤其合并高血压者n利尿剂抵抗（双克利尿剂抵抗（双克100mg/日）处理：日）处理：改静脉用药；联合用药（速尿双克）；加小剂量多巴改静脉用药；联合用药（速尿双克）；加小剂量多巴胺；低钠血症适当补钠后利尿；稀释性低钠血症加用托胺；低钠血症适当补钠后利尿；稀释性低钠血症加用托伐普坦；试用奈西立肽（新
7、活素）伐普坦；试用奈西立肽（新活素）;低蛋白血症有效循环低蛋白血症有效循环血量不足组织水肿严重者试用白蛋白联合速尿；超滤血量不足组织水肿严重者试用白蛋白联合速尿；超滤(CRRT)慢性心衰心率管理问题慢性心衰心率管理问题504030201000612182430月87 bpm87 bpm80 to 87 bpm80 to 87 bpm75 to 80 bpm75 to 80 bpm72 to 75 bpm72 to 75 bpm70 to 72 bpm70 to 72 bpmP0.0001安慰剂组心血管死亡/心衰住院的患者比例心率每加快1 bpm，风险增加3%心率每加快5 bpm，风险增加16%
8、Bhm M,et al.Bhm M,et al.Lancet.Lancet.2010;376:886-894.2010;376:886-894.n=3264n=3264，慢性心衰，窦性心律，慢性心衰，窦性心律，EF35%EF35%，HR70 bpmHR70 bpm，中位数随访，中位数随访22.922.9个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院个月，主要终点事件为心血管死亡及心衰入院心率加快是心衰预后独立危险因素心率加快是心衰预后独立危险因素心率加快是心衰预后独立危险因素心率加快是心衰预后独立危险因素终终点点事事件件%减慢心率对交感神经间接和减慢心率对交感神经间接和潜在调节药物潜在调节药物 伊伐
9、布雷定伊伐布雷定n选择性抑制窦房结起搏电流（选择性抑制窦房结起搏电流（IfIf），降低窦房结激动的），降低窦房结激动的频率而减慢心率。无负性肌力作用，不影响传导，对支频率而减慢心率。无负性肌力作用，不影响传导，对支气管平滑肌、血糖、血脂、性功能无干扰气管平滑肌、血糖、血脂、性功能无干扰nSHIFTSHIFT研究显示伊伐布雷定可降低窦性心率研究显示伊伐布雷定可降低窦性心率HFrEFHFrEF心血管心血管死亡或心衰住院复合终点死亡或心衰住院复合终点 n2013ESC2013ESC心衰指南和中国心衰指南和中国20142014心衰指南：心衰指南：LVEF35%LVEF35%、窦、窦性心律性心律70bp
10、m70bpm、NYHANYHA，规范用，规范用ACEI/ARBACEI/ARB、阻滞阻滞剂及剂及MRAMRA基础上应用伊伐布雷定（基础上应用伊伐布雷定（aa，B B级）级）正性肌力作用药物正性肌力作用药物n地高辛：改善症状，地高辛：改善症状，不改变全因死亡率（a/ba/b类，类，B B级）级）急性失代偿性（慢性）心衰应用药物：急性失代偿性（慢性）心衰应用药物：n儿茶酚胺类：多巴酚丁胺n磷酸二酯酶抑制剂：米利农 （上二类药长期使用可增加心律失常、心肌缺血死亡风险）n钙增敏剂：左西孟旦，增加心肌收缩力，不影响心肌舒张功能，不增加心肌耗氧量，不动用钙泵，不改变心肌细胞电生理，不引起心率增快或心律失常
11、，安全性优于多巴酚丁胺和磷酸二酯酶抑制剂。（aa类，类，B B级）级）多靶点作用药物多靶点作用药物Entresto（LCZ696）n由缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂（由缬沙坦和脑啡肽酶抑制剂（sacubitrilsacubitril，奥帕曲拉），奥帕曲拉）组成，阻断组成，阻断RAASRAAS和升高内生性和升高内生性BNPBNP nPARADIGM-HFPARADIGM-HF研究：研究：LCZ696LCZ696与依那普利相比，主要终点与依那普利相比，主要终点（心衰死亡及心衰住院）率降低（心衰死亡及心衰住院）率降低20%20%，心血管死亡率降低，心血管死亡率降低20%20%，总死亡率降低，总死亡率降低16
12、%16%n20152015年年7 7月，美国月，美国FDAFDA批准批准 EntrestoEntresto（奥帕曲拉（奥帕曲拉/缬沙坦缬沙坦片）用于片）用于HFrEFHFrEF治疗治疗 治疗地位尚不能肯定药物治疗地位尚不能肯定药物n中药：芪苈强心胶囊n肾素抑制剂：阿利吉仑，ASTRONAUT研究：在GDMT心衰基础上，加用该药不能降低HFrEF者出院后半年及1年心血管病死率或心衰再住院率n非甾体盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）：Finerenone与依普利酮相比能够更有效减少心肌肥厚，降低BNP水平 n内皮素受体拮抗剂（波生坦和达卢生坦）磷酸二酯酶抑制剂（西地那非）：仅用于肺动脉高压治疗n重组人
13、松弛素-2（serelaxin）：RELAX-AHF研究，可改善急性心衰症状，但不影响60天再入院率和心血管病死亡率，FDA未批准该药用于AHF治疗。n乌拉立肽（利尿素）Cenderitide（蛇毒肽）：与奈西立肽作用途径相同 n神经调节蛋白-1：心肌生长因子，能改善LVEF和心肌重构。HFHF-PEFPEF的药物治疗的药物治疗 目前治疗尚无充分证据的指南推荐药物，主要针对症状、并存疾病及危险因素采取综合治疗：n积极控制血压：130/80mmHg(类，A级)，优选阻滞剂、ACEI或ARBn应用利尿剂：消除液体潴留和水肿（类，C级）n治疗基础病和合并症：控制房颤心室率（类，C级）n改善心肌缺血：考虑冠脉血运重建（类，C级）2014 2014中国心力衰竭诊断和治疗指南中国心力衰竭诊断和治疗指南谢谢聆听谢谢聆听欢迎斧正欢迎斧正