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1、南京医科大学南京医科大学南京医科大学南京医科大学第二附属医院第二附属医院第二附属医院第二附属医院南南 京京 医医 科科 大大 学学 第第 二二 临临 床床 学学 院院T h e S e c o n d A f f i l i a t e d H o s p i t a l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t yT h e S e c o n d C l i n i c a l M e d i c a l S c h o o l o f N a n j i n g M e d i c a l U n i v e r s i t y何
2、何 斌斌周围神经损伤周围神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱学习目标掌握周围神经损伤的临床表现和诊断熟悉周围神经的解剖及损伤治疗了解周围神经损伤的病因及分类至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱概述概述1.1.控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有控制和调节其他系统的活动，使人体成为一个有机的整体。机的整体。2.2.维持机体与外环境间的统一。维持机体与外环境间的统一。3.3.人类神经系统不仅适应环境，还能主观改造世界。人类神经系统不仅适应环境，还能主观改造世界。神经系统的功能神经系统的功能:至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 端脑端脑 小脑小脑 脑脑 间脑间脑 中脑中脑 中枢神经系统中枢
3、神经系统 脑干脑干 脑桥脑桥 延髓延髓 脊髓脊髓 脑神经（脑神经（12对）对）周围神经系统周围神经系统 脊神经（脊神经（31对）对）内脏神经周围部：内脏神经周围部：传入部分传入部分 传出部分传出部分 （植物神经系统）（植物神经系统）端脑端脑 脊髓脊髓 颈丛颈丛 臂丛臂丛 腰腰、骶丛骶丛 胸神经胸神经 一、神经系统的区分一、神经系统的区分小脑小脑 脑神经脑神经 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱5C C1 1C C4 4前支前支 皮支皮支：胸锁乳突肌后缘中点胸锁乳突肌后缘中点 二、颈丛二、颈丛 (一一)颈丛的组成和位置颈丛的组成和位置：(二二)颈丛的分支颈丛的分支：1.1.枕小神经枕小神经(C(
4、C2 2)2.2.耳大神经耳大神经(C(C2 2，C C3 3)3.3.颈横神经颈横神经(C(C2 2，C C3 3)4.4.锁骨上神经锁骨上神经(C(C3 3，C C4 4)耳大神经耳大神经枕小神经枕小神经颈横神经颈横神经锁骨上神经锁骨上神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱65.5.膈神经膈神经 (C(C3 3C C5 5)肌支肌支：支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈支配颈部深层肌、肩胛提肌、舌骨下肌群和膈 颈襻颈襻耳大神经耳大神经颈横神经颈横神经枕小神经枕小神经锁骨上神经锁骨上神经膈神经膈神经C C1 1的前支的前支C C2 2的前支的前支C C3 3的前支的前支C C4 4的前支
5、的前支膈神经膈神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱7C C5 5C C8 8，T T1 1前支前支 斜角肌间隙斜角肌间隙二、臂丛二、臂丛 (一一)臂丛的组成和位置臂丛的组成和位置：(二二)臂丛的分支臂丛的分支 1.1.胸长神经胸长神经 (C(C5 5C C7 7)前锯肌前锯肌 翼状肩翼状肩2.2.胸背神经胸背神经 (C(C6 6C C8 8)背阔肌背阔肌3.3.腋神经腋神经 (C(C5 5C C6 6)4.4.肌皮神经肌皮神经 (C(C5 5C C7 7)肌皮神经肌皮神经腋神经腋神经胸长神经胸长神经胸背神经胸背神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱8上干上干中干中干内侧束内侧束下干下干后束后
6、束外侧束外侧束C5的前支的前支C6的前支的前支C7的前支的前支C8的前支的前支T1的前支部的前支部分分肌皮神经肌皮神经腋神经腋神经正中神经正中神经尺神经尺神经桡神经桡神经胸长神经胸长神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经肩胛下神经肩胛下神经臂内侧皮神经臂内侧皮神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱95.5.正中神经正中神经 (C(C6 6T T1 1)6.6.尺神经尺神经 (C(C8 8,T,T)7.7.桡神经桡神经 (C(C5 5T T)肌皮神经肌皮神经桡神经桡神经尺神经尺神经正中神经正中神经胸长神经胸长神经肋间臂神经肋间臂神经正中神经正中神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱10肩胛背神经肩胛背
7、神经 (C(C4 4C C5 5)肩胛上神经肩胛上神经 (C(C5 5C C6 6)肩胛下神经肩胛下神经 (C(C5 5C C7 7)胸内侧神经胸内侧神经 (C(C8 8,T,T1 1)胸外侧神经胸外侧神经 (C(C5 5C C7 7)臂内侧皮神经臂内侧皮神经 (C(C8 8,T,T)前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经 (C(C8 8,T,T)肌皮神经肌皮神经桡神经桡神经尺神经尺神经正中神经正中神经胸长神经胸长神经肋间臂神经肋间臂神经正中神经正中神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱11肌皮神经肌皮神经腋神经腋神经正中神经正中神经尺神经尺神经臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经胸长神
8、经胸长神经胸内侧神经胸内侧神经肋间臂神经肋间臂神经胸背神经胸背神经肩胛背神经肩胛背神经胸外侧神经胸外侧神经肩胛上神经肩胛上神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱12桡神经桡神经腋神经腋神经正中神经正中神经尺神经尺神经臂内侧皮神经臂内侧皮神经前臂内侧皮神经前臂内侧皮神经胸长神经胸长神经肋间臂神经肋间臂神经胸背神经胸背神经肩胛背神经肩胛背神经肩胛上神经肩胛上神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱13尺神经尺神经正中神经正中神经前臂外侧皮神经前臂外侧皮神经肌皮神经肌皮神经桡神经桡神经尺神经尺神经正中神经正中神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱14尺神经尺神经正中神经正中神经肌皮神经肌皮神经桡神经桡
9、神经尺神经尺神经正中神经正中神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱15桡神经桡神经桡神经浅支桡神经浅支尺神经手背支尺神经手背支至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱16尺神经深支尺神经深支正中神经返支正中神经返支正中神经正中神经桡神经浅支桡神经浅支尺神经手背支尺神经手背支指背神经指背神经尺神经浅支尺神经浅支指掌侧总神经指掌侧总神经指掌侧固有神经指掌侧固有神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱17手部皮肤的神经分布手部皮肤的神经分布 正中神经正中神经尺神经尺神经桡神经桡神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱18L L4 4部分，部分，L L5 5，S S1 1S S5 5，CoCo五、骶五、骶 丛丛
10、 (一一)骶丛的组成和位置骶丛的组成和位置：(二二)骶丛的分支骶丛的分支 1.1.臀上神经臀上神经 (L(L4 4,L,L5 5,S,S1 1）2.2.臀下神经臀下神经 (L(L5 5,S,S1 1,S,S2 2)3.3.股后皮神经股后皮神经 (S(S1 1S S3 3)4.4.阴部神经阴部神经 (S(S2 2S S4 4)臀上神经臀上神经臀下神经臀下神经股后皮神经股后皮神经阴部神经阴部神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱19腰骶干腰骶干L5的前支的前支S的前支的前支L4的前支一部分的前支一部分坐骨神经坐骨神经阴部神经阴部神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱20臀上神经臀上神经臀中肌臀中肌
11、臀下神经臀下神经臀大肌臀大肌股后皮神经股后皮神经臀小肌臀小肌坐骨神经坐骨神经阴部神经阴部神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱21阴部神经阴部神经会阴神经会阴神经肛神经肛神经阴茎背神经阴茎背神经阴蒂背神经阴蒂背神经肛神经肛神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱225.5.坐骨神经坐骨神经(L(L4 4,L,L5 5,S1,S1S S3 3)(1)(1)胫神经胫神经(L(L4 4,L,L5 5,S,S1 1S S3 3)足底内侧神经足底内侧神经 足底外侧神经足底外侧神经足底内侧神经足底内侧神经 足底外侧神经足底外侧神经 胫神经胫神经 坐骨神经坐骨神经 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱23(2)
12、(2)腓总神经腓总神经(L(L4 4,L,L5 5,S,S1 1,S,S2 2)腓浅神经腓浅神经 腓深神经腓深神经腓深神经腓深神经腓浅神经腓浅神经至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱24六、皮神经分布的节段性和重叠性特点六、皮神经分布的节段性和重叠性特点 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱周围神经损伤周围神经损伤分类分类1.神经传导功能障碍(neuropraxia):结构不变,暂时性传导障碍，可自行恢复，表现运动障碍无肌萎缩，痛觉迟钝而不消失。2.2.神经轴突中断(axonotmesis):轴索断裂，神经内膜管完整，神经支配区运动感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，大多数能自行恢复。3.3.神经断
13、裂(neurotmesis):完全断裂，神经支配区运动感觉丧失，肌萎缩和神经营养性改变，不能自行恢复，需行手术 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱周围神经损伤的病因周围神经损伤的病因1.闭合性损伤闭合性损伤（1）挤压伤挤压伤：小夹板或石膏包扎过紧，止血带使用时间过长，容易造成正中神经和尺神经的损伤。（2）牵拉伤牵拉伤：长骨骨折和肩关节、髋关节脱位可合并神经牵拉伤。（3）神经挫伤神经挫伤：多由钝性暴力引起，表现为完全性损伤，可自行恢复。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱2.开放性损伤开放性损伤（1）撕裂伤撕裂伤：机器伤、挫伤等可造成神经断裂甚至缺损，伤口污染一般较重。（2）锐器伤锐器伤：多发生于
14、手部、腕部和肘部可造成正中神经和尺神经或指神经的完全性或不完全性断裂。早期争取清创并恢复神经。（3）火器伤火器伤：弹片或枪弹伤，常合并开放性骨折。爆炸伤一般污染严重应早期清创不缝合，二期修复神经。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 Waller变性 神经断裂后轴浆流动阻断,远侧轴突 失去营养,2-3天断成颗粒,然后逐步由吞噬细胞带走,神经内管有纵向排列的细胞突形成.至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱神经再生神经再生 神经缝合后,二断端的雪旺氏细胞增生,连接吻合间隙.6-8天后远端的轴突开始芽状增生,每根切断的纤维发出细小轴突,同时长入一个雪旺氏细胞管的自生轴突可达10条左右,但通常只有一条纤维
15、继续生长,逐渐增粗,其余退变、消失。神经生长速度为每天mm。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱临床表现与诊断临床表现与诊断1 运动功能障碍2 感觉功能障碍3 神经营养改变4 神经干叩击试验（Tinel征）5 神经电生理检查 至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 治治 疗疗 闭合性损伤首先保守、观察。如果6周内无恢复，先肌电图检查并作为对照。3个月内仍不恢复，复查肌电图，如果出现动作电位，说明神经有恢复，可继续观察。如果3个月仍不见临床上或电生理上有意义的恢复则需手术探查。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 开放性损伤切割伤 （一期修复）挤压伤和撕脱伤（二期修复）枪弹伤（多为高温和震荡休克所致，多
16、数可有不同程度的恢复，先保守治疗，若不恢复则手术探查）至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱手术治疗手术治疗 神经损伤修复的时机 原则上时间越早越好 一期修复是指 1周内的 修复，超过1周则为二期修复，但时间不是绝对的因素，晚期修复也可获得一定的效果，不要放弃对晚期患者治疗。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 神经缝合术 外膜缝合和束膜缝合 理论上束膜缝合可获得最大程度的神经 对合，但实际上存在难度，如果错误对合则效果更差。一般高位损伤可外膜缝合，低位可束膜缝合。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱神经移植术神经松解术神经移位术神经植入术至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱神经修复的一般原则神经修复的
17、一般原则 1 术前必须对感觉和运动进行评估2 必须应用显微外科技术3 在无张力状态下进行修复4 如果在神经断端存在张力，应减张处理或神经移植5 早期在保护下被动活动患肢，尽量减少粘连6 合理的康复训练至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱上肢神经损伤上肢神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱临床表现临床表现臂丛神经完全损伤臂丛神经完全损伤：上臂、前臂和手肌肉出现全瘫。臂丛上部损伤臂丛上部损伤：小圆肌、三角肌、冈上肌、冈上肌和胸大肌锁骨头瘫痪。臂丛下部损伤：臂丛下部损伤：临床多见于C8T1至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱臂丛神经的治疗臂丛神经的治疗闭合性牵拉伤，应确定损伤部位，定期观察恢复情况
18、，3个月无明显恢复患者应及时进行手术探查，根据手术中的实际情况可行缝合、松解或移植术。开放性损伤，药物性损伤及手术伤，应早期进行手术探查。根性撕脱伤，可考虑进行神经移位治疗。避免麻痹区烫伤、冻伤及切割伤，尽早佩戴功能性支架。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱40正中神经损伤正中神经损伤桡神经损伤桡神经损伤垂腕垂腕尺神经损伤尺神经损伤爪形手爪形手正中神经与尺神经损伤正中神经与尺神经损伤猿掌猿掌至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱正中神经损伤正中神经损伤腕部损伤：拇指对掌障碍腕部损伤：拇指对掌障碍和手和手的桡侧半感觉障碍，的桡侧半感觉障碍，肘部损伤：拇指和示、中肘部损伤：拇指和示、中指屈曲功能障碍指
19、屈曲功能障碍在上臂受损时，正中神经在上臂受损时，正中神经所支配的肌肉完全麻痹。所支配的肌肉完全麻痹。前臂不能旋前。拇、示、前臂不能旋前。拇、示、中指不能屈曲，握拳无力。中指不能屈曲，握拳无力。拇指不能对掌、外展。鱼拇指不能对掌、外展。鱼际肌群萎缩，拇指与手掌际肌群萎缩，拇指与手掌变平，称为平手或猿手。变平，称为平手或猿手。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 正中神经损伤正中神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱尺神经损伤尺神经损伤 尺神经功能丧失，其所支配的小鱼际肌、骨间肌、拇收肌、拇短屈肌深头及尺侧两蚓状肌麻痹。手部肌肉失去平衡，由于手外在肌的作用，使手产生特殊畸形,即掌指关节背屈，指间
20、关节掌屈不能主动伸直，形成爪状手至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱尺神经损伤尺神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 桡神经损伤桡神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱肱骨中段骨折损伤肱骨中段骨折损伤：伸腕、伸拇、伸指、前臂旋后障碍，垂腕畸形 浅支损伤浅支损伤：伸腕正常，仅有伸拇、伸指和手部感觉障碍至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱下肢神经损伤下肢神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱 坐骨神经损伤胫神经损伤腓总神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱坐骨神经损伤的病因坐骨神经损伤的病因（1）骨折脱位，骶髂关节（
21、2）臀肌痉挛压迫及严重的臀肌损伤。（3）不当的药物注射及手术误伤。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱（1）运动：完全断裂时，膝以下的肌肉全部瘫痪。（2）感觉：膝以下除小腿内侧及内髁处隐神经供给区外，小腿外侧后侧及足部感觉均消失。（3）营养：足底可以形成较深的溃疡。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱治疗治疗神经缺损一般很大，一旦受损预后很差，尤其是高位损伤，应尽早进行手术治疗。手术应暴露充分，广泛游离神经，才能尽早的减少缝合处的张力。术后固定68周。至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱胫神经损伤胫神经损伤小腿后侧屈肌群和足底感觉小腿后侧屈肌群和足底感觉股骨髁上骨折和膝脱位时损伤，引起小腿后侧股骨髁
22、上骨折和膝脱位时损伤，引起小腿后侧屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内屈肌群及足底内在肌麻痹，出现足跖屈、内收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小收、内翻、足趾跖屈、外展和内收障碍，小腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障腿后侧、足背外侧、足跟外侧和足底感觉障碍碍观察观察2-32-3个月，无恢复，则探察个月，无恢复，则探察至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱腓总神经损伤小腿前外侧肌群，小腿前外侧和足背皮肤在腓骨小头处损伤，导致小腿前外侧伸肌群麻痹，出现足背屈、外翻功能障碍（足下垂）；伸拇伸趾功能丧失，屈曲步态；小腿前外侧和足背前、内侧感觉障碍尽早手术探查；晚期行肌腱移位或踝关节融合至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱56胫神经损伤胫神经损伤“钩状足钩状足”“马蹄马蹄”内翻足内翻足腓总神经损伤腓总神经损伤至精至诚至精至诚 至善至爱至善至爱思考题思考题1.如何诊断周围神经损伤？如何诊断周围神经损伤？2.如何选择保守及手术方法？如何选择保守及手术方法？