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1、心肺复苏术常州市第二人民医院急诊科&ICU 刘文明你看到的是充满激情与活力的生命你看到的是充满激情与活力的生命电脑怎么死机了？电脑怎么死机了？心脏的特性心脏的特性n n心脏的三个电生理特性：兴奋性 自律性 传导性n n心脏的机械物理特性 收缩性 节律性收缩；不会强直收缩节律性收缩；不会强直收缩心脏的主导心律心脏的主导心律n n窦性心律 60160 次/分 维持稳定血压维持稳定血压n n房性心律 50左右 次/分n n交界心律 50左右 次/分n n室性心律 2040 次/分 勉强维持稳定血压勉强维持稳定血压不能维持稳定血压不能维持稳定血压心律失常心律失常让我欢喜让我忧让我欢喜让我忧n n如果把
2、心脏看做是个团队（team work）那么窦房结就是这个团队的领导班子n n心房和房室结就是中层干部n n心室肌肉细胞是群众n n如果形象的说心律失常更像是底层群众挑战领导权威，严重的心律失常则是心脏内部的一种很危险的颠覆和篡权行为n n心律失常是心脏自保的信号,也是利弊并存的心脏行为停止供氧的后果停止供氧的后果n n10s 10s O O2 2储备耗尽储备耗尽n n20-30s 20-30s 脑电活动消失脑电活动消失n n4min 4min 脑内脑内GSGS储备耗尽，无氧代谢停止储备耗尽，无氧代谢停止n n5min 5min ATP ATP耗竭，能量代谢停止耗竭，能量代谢停止n n4-6mi
3、n 4-6min 脑组织不可逆损伤脑组织不可逆损伤n n6 6小时小时 脑组织均匀溶解脑组织均匀溶解心脏骤停后的临床进程心脏骤停后的临床进程n n1015s1015s意识丧失意识丧失n n3045s3045s呼吸停止呼吸停止n n45s45s瞳孔散大，光反射消失瞳孔散大，光反射消失n n2min2min瞳孔完全散大瞳孔完全散大n n心脏可跳到呼吸停后心脏可跳到呼吸停后810min810min机体主要脏器对机体主要脏器对CACA后缺血无氧的耐受力后缺血无氧的耐受力n n大脑大脑4-6min4-6minn n小脑小脑10-15min10-15minn n延髓延髓20-25min20-25minn
4、n交感神经节交感神经节45-60min45-60minn n心肌和肾小管心肌和肾小管30min30minn n肝细胞肝细胞1-2h1-2hn n肺组织肺组织2h2h缺血无氧时细胞损伤进程缺血无氧时细胞损伤进程n n标准复苏法标准复苏法维持正常血供维持正常血供25-30%25-30%，大多，大多组织器官组织器官 获得接近正常获得接近正常ATPATP，CPRCPR有望成功。有望成功。n n不标准复苏法不标准复苏法维持正常血供维持正常血供15-25%15-25%，ATPATP供应不足，组织器官损伤。供应不足，组织器官损伤。n n不标准复苏法不标准复苏法维持正常血供维持正常血供10%10%以下以下（涓
5、细血流），（涓细血流），ATPATP耗竭，代谢停顿，耗竭，代谢停顿，“缺血缺血性冻结性冻结”，不可逆组织器官损伤。，不可逆组织器官损伤。缺血再灌注损伤及缺血再灌注损伤及SIRSSIRSn n目前认为目前认为SCDSCD（或者（或者CACA）经过）经过CPRCPR到自主循到自主循环恢复环恢复(ROSC)(ROSC)是是I/RI/R过程过程n nNegovskyNegovsky等认为等认为ROSCROSC后机体反应是个类似后机体反应是个类似SIRSSIRS的过程的过程,其严重程度取决于最初缺血缺氧其严重程度取决于最初缺血缺氧程度程度n n不标准的不标准的CPR(N-CPR)CPR(N-CPR)加重
6、加重I/RI/R损伤损伤心力衰竭和心律失常状态的心脏心力衰竭和心律失常状态的心脏心脏以外疾病也能导致心脏骤停心脏以外疾病也能导致心脏骤停n n胰腺炎n n胆囊炎n n腮腺炎n n中毒n n电击伤n n 国外国外CPRCPR培训与公共场所的除颤器培训与公共场所的除颤器Time is lifeCACA的临床表现的临床表现n n前驱期：原发病加重表现，无特异性。前驱期：原发病加重表现，无特异性。n n发病期（心脏终末事件期）发病期（心脏终末事件期）：心悸、胸闷、：心悸、胸闷、头晕、呼吸困难头晕、呼吸困难n n心脏骤停期：心脏骤停期：阿斯综合征等一系列表现；阿斯综合征等一系列表现；心电特点：心电特点：
7、室颤；室颤；室停；室停；电机械分离电机械分离n n生物学死亡期：生物学死亡期：诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断n n诊断：诊断：1 1、意识丧失。、意识丧失。2 2、呼吸消失或濒死呼吸、呼吸消失或濒死呼吸n n鉴别：各种原因的昏迷、抽搐、癫痫；鉴别：各种原因的昏迷、抽搐、癫痫；n n注意的问题：不可将心音有无，瞳孔散大与否注意的问题：不可将心音有无，瞳孔散大与否作为诊断依据。防止假阳性和假阴性判断。作为诊断依据。防止假阳性和假阴性判断。n n院内监护条件下心电监护有意义，结合呼吸容院内监护条件下心电监护有意义，结合呼吸容易判断，一般不会错判！须排除电易判断，一般不会错判！须排除电-机械分离机械分离
8、和导线脱落和导线脱落非专业人员判断心脏骤停非专业人员判断心脏骤停n n意识丧失n n简化的呼吸判断（已从流程中去除已从流程中去除“看、看、听和感觉呼吸听和感觉呼吸”）n n不要求判断大动脉搏动针对所有施救者的主要问题针对所有施救者的主要问题2010 指南继续强调实施高质量心肺复苏：n按压速率至少至少为每分钟 100 次（而不再是每分钟“大约”100 次）n成人按压幅度至少至少为 5 厘米；婴儿和儿童的按压幅度至少至少为胸部前后径的三分之一（婴儿大约为 4 厘米，儿童大约为 5 厘米）。请注意，不再使用 5 厘米的成人范围，而且为儿童和婴儿指定的绝对深度较美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南早期
9、版本中指定的深度更深深度更深。n保证每次按压后胸部回弹n尽可能减少胸外按压的中断n避免过度通气从从 A-B-C A-B-C 更改为更改为 C-A-BC-A-Bn2010 指南建议将成人、儿童和婴儿（不包括新生儿）的基础生命支持程序从 A-B-C（开放气道、人工呼吸、胸外按压）更改为 C-A-B（胸外按压、开放气道、人工呼吸）。n心肺复苏程序的更改将导致曾学习过心肺复苏的人员重新进行培训，但参与制定2010 指南的相关专家一致认为付出努力是值得的。美国心脏协会心血管急救生存链美国心脏协会心血管急救生存链儿科判断儿科判断n n 不再强调由医务人员进行脉搏检查；更多证据表明医务人员并不能快速且可靠地
10、确定是否有脉搏n n对于无反应且不呼吸的儿童，如果在 10 秒内未检测到脉搏，则医务人员应开始实施心肺复苏2010（新增）：n旁观者未经过心肺复苏培训，Hands-Only（单纯胸外按压）AED 到达 按照急救调度的指示操作 有人接管n经过培训的非专业施救者应至少为心脏骤停患者进行胸外按压n经过培训的非专业施救者有能力进行人工呼吸，应按照 30 次按压对应 2 次呼吸的比率进行按压和人工呼吸。直至 AED 到达且可供使用，或者急救人员已接管患者2005（旧）：n2005 指南，未给出面向未经培训或经过培训的施救者的不同建议，但建议调度员指导未经过培训的旁观者进行单纯胸外按压n2005 指南注明
11、，如果施救者不愿或无法提供通气，则施救者应进行单纯胸外按压针对医务人员的改进针对医务人员的改进n n调度员应指导未经培训的非专业施救者为心脏骤停的成人进行单纯胸外按压心肺复苏针对医务人员的改进针对医务人员的改进n n医务人员在医务人员在检查反应时检查反应时应该快速检查应该快速检查是否没是否没有呼吸或不能正常呼吸有呼吸或不能正常呼吸（即，无呼吸或仅仅（即，无呼吸或仅仅是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并是喘息）。然后，该人员会启动急救系统并找到找到 AEDAED（或由其他人员寻找）（或由其他人员寻找）n n医务人员医务人员检查脉搏的时间不应超过检查脉搏的时间不应超过 10 10 秒秒，如，如果
12、果 10 10 秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺秒内没有明确触摸到脉搏，应开始心肺复苏并使用复苏并使用 AEDAED（如果有的话）（如果有的话）针对医务人员的改进针对医务人员的改进n n简化呼吸判断：已从流程中去除简化呼吸判断：已从流程中去除“看、听和看、听和感觉呼吸感觉呼吸”n n进一步强调进行高质量的心肺复苏进一步强调进行高质量的心肺复苏 （包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，（包括以足够的速率和幅度进行按压，保证每次按压后胸廓回弹，尽可能减少按压中断并避免过度通气）尽可能减少按压中断并避免过度通气）n n从从 30 30 次按压而不是次按压而不是 2 2 次通气开始
13、心肺复苏，次通气开始心肺复苏，可以缩短开始第一次按压的延误时间可以缩短开始第一次按压的延误时间针对医务人员的改进针对医务人员的改进n n按压速率从每分钟大约按压速率从每分钟大约 100 100 次修改为每分钟次修改为每分钟 至少至少 100 100 次次n n成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约成人的按压幅度略有增加，从以前建议的大约 4 4 至至 5 5 厘米增加到厘米增加到至少至少约约 5 5 厘米（厘米（2.02.0吋）。吋）。Team work Team work Team work Team work 的作用：进一步强调团队形的作用：进一步强调团队形的作用：进一步强调团队形的作用
14、：进一步强调团队形式给予心肺复苏式给予心肺复苏式给予心肺复苏式给予心肺复苏n n20102010（新）：在通气之前开始胸外按压（新）：在通气之前开始胸外按压n n20052005（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道（旧）：成人心肺复苏程序从开放气道开始，检查是否可正常呼吸、然后进行开始，检查是否可正常呼吸、然后进行 2 2 次人次人工呼吸后进行工呼吸后进行 30 30 次胸外按压，之后再进行次胸外按压，之后再进行 2 2 次呼吸次呼吸心肺复苏程序变化：心肺复苏程序变化：C-A-B 代替代替 A-B-C胸外按压速率：每分钟至少胸外按压速率：每分钟至少 100 次次20102010（新）：非专业施救
15、者和医务人员（新）：非专业施救者和医务人员以每分钟至少以每分钟至少 100 100 次按压的速率进行胸次按压的速率进行胸外按压较为合理外按压较为合理 20052005（旧）：以每分钟大约（旧）：以每分钟大约 100 100 次的次的 速率按压速率按压清理气道，保证呼吸通畅清理气道，保证呼吸通畅打开气道打开气道仰头抬下颏仰头抬下颏胸外按压幅度胸外按压幅度n n2010（新）：应将成人胸骨按下至少 5 厘米2005（旧）：应将成人胸骨按下大约 4 至 5 厘米BLSBLS变化变化强调团队作用强调团队作用n n20102010（新）：强调团队的参与，由不同的施（新）：强调团队的参与，由不同的施救者同
16、时完成多个操作。例如，一名施救者启救者同时完成多个操作。例如，一名施救者启动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第动急救系统，第二名施救者开始胸外按压，第三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行三名施救者则提供通气或找到气囊面罩以进行人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。人工呼吸，第四名施救者找到并准备好除颤器。20052005（旧）：基础生命支持步骤包括一系列连（旧）：基础生命支持步骤包括一系列连 续的评估和操作。流程图的作用是通过合理、续的评估和操作。流程图的作用是通过合理、准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学准确的方式展示各个步骤，以便每位施救者学 习、记忆和执行。习、记忆和执行
17、。电复律复习电复律复习电复律原理和目的电复律原理和目的电生理原理电生理原理（根据心脏电生理特性发明了除颤器、起搏器和（根据心脏电生理特性发明了除颤器、起搏器和ICDICD）n n超速抑制超速抑制n n抢先占领抢先占领应用目的应用目的n n治疗需要：终结病因去除后的心律失常治疗需要：终结病因去除后的心律失常n n急救需要：心跳骤停急救急救需要：心跳骤停急救 终结严重恶性心律失常终结严重恶性心律失常电复律电复律(电除颤电除颤)适应征适应征n n危及生命的严重心律失常：如心跳骤停n n药物不能转复的长期快速心律失常:如快速房颤、室性心动过速等n n狭义的电复律就是电除颤:专门针对室性扑动和室颤(心跳
18、骤停)禁忌症禁忌症n n基础疾病严重不稳定或病因未去除：如心衰基础疾病严重不稳定或病因未去除：如心衰或风湿活动或风湿活动n n严重电解质紊乱和酸碱失衡如低血钾严重电解质紊乱和酸碱失衡如低血钾n n心室率缓慢：如心室率缓慢：如IIIIII度房室传导阻滞，病窦等度房室传导阻滞，病窦等n n洋地黄中毒伴房颤洋地黄中毒伴房颤n n心脏和大血管有新鲜血栓脱落风险心脏和大血管有新鲜血栓脱落风险n n电复律后不能耐受药物预防复发：如胺碘酮电复律后不能耐受药物预防复发：如胺碘酮能量选择（单项波）能量选择（单项波）n n房扑：50100 Jn n房颤：100200 Jn n室上速：100200 Jn n室性心动
19、过速：100200 Jn n心室扑动和心室颤动：200360 J电复律的并发症电复律的并发症n n急性肺水肿n n低血压n n动脉栓塞n n心肌酶升高n n皮肤烧伤二、电击治疗二、电击治疗主要问题及更改的总结主要问题及更改的总结n n在公共场所的生存链系统中结合在公共场所的生存链系统中结合 AED AED 使用使用n n在医院使用在医院使用 AED AED 的注意事项的注意事项n n目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿目前可在无法使用手动除颤器的情况下为婴儿 使用使用 AED AED n n发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏发生心脏骤停时先进行电击和先给予心肺复苏的比较的比较n n1
20、 1 次电击方案与次电击方案与 3 3 次电击程序治疗心室颤动的次电击程序治疗心室颤动的对比对比n n双相波和单相波的波形双相波和单相波的波形 n n第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂第二次电击或后续电击使用递增剂量和固定剂量量 的对比的对比n n电极位置电极位置1 1次电击和次电击和3 3次电击方案次电击方案n与 3 次电击方案相比，单次电击除颤方案可显著提高存活率。n如果 1 次电击不能消除心室颤动，再进行一次电击的递增优势很小。n动物研究表明中断胸外按压会产生有害影响 应单次电击、之后立即进行心肺复苏 而不是连续电击以尝试除颤成功除颤波形和能量级别除颤波形和能量级别n2010201
21、0（未更改 2005 2005 版内容）：院外和院内研究的数据表明，如果双相波形电击的能量设定相当于 200 J 或更低的单相波电击，则终止室颤的成功率相当或更高。n第一次双相波形电击除颤的最佳能量？n哪种波形对提高心脏骤停后的ROSC发生率或存活率更好（单相波或双相波）？如果制造商的建议剂量未知，可使用最大剂量除颤 儿童除颤儿童除颤n2010（已修改原建议值）：儿童患者，尚不确定最佳除颤剂量。有关最低有效剂量或安全除颤上限的研究 非常有限。可以使用 2 至 4 J/kg 的剂量作为初始除颤能量，但为了方便进行培训，可考虑使用 2 J/kg 的首剂量。n后续电击，能量级别应至少为 4 J/kg
22、 可以使用更高能量级别，但不超过 10 J/kg 或成人最大剂量。n2005（旧）：使用单相波或双相波除颤器为婴儿和儿童进行除颤的首剂量是 2 J/kg。第二次及后续的剂量是 4 J/kg。关于关于“胸前捶击胸前捶击”n n20102010（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院（新）：胸前捶击不应该用于无目击者的院外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以外心脏骤停。如果除颤器不是立即可用，则可以考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过考虑为有目击者、监护下的不稳定型室性心动过速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶速（包括无脉性室性心动过速）患者进行胸前捶击，但不应因此延误给予心肺复苏和
23、电击。击，但不应因此延误给予心肺复苏和电击。n n20052005（旧）：过去未给出建议（旧）：过去未给出建议。*研究表明，胸前捶击可以治疗室性心动过速。研究表明，胸前捶击可以治疗室性心动过速。但是，但是，2 2 组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中组数量较多的病例分析发现，在心室颤动病例中 进行胸前捶击不能恢复自主循环。进行胸前捶击不能恢复自主循环。*与胸前捶击有关的并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发与胸前捶击有关的并发症包括胸骨骨折、骨髓炎、中风以及诱发 成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。成人和儿童的恶性心律失常。胸前捶击不应延误开始心肺复苏或除颤。
24、除颤的时机问题除颤的时机问题除颤的时机问题除颤的时机问题除颤的时机问题除颤的时机问题ROSCROSC后吸氧策略后吸氧策略n2010（新）：恢复循环后，监测动脉氧合血红蛋白饱和度。如果有适当的装置，应该逐步调整给氧以保证氧合血红蛋白饱和度 94%n假设有适当的装置，在恢复自主循环后，应该将吸氧浓度(FIO2)调整到需要的最低浓度，以实现动脉氧合血红蛋白饱和度 94%，目的是避免组织内氧过多并确保输送足够的氧n2005（旧）：未提供有关取消吸氧的具体信息。n理由：实际上，应尽可能将氧合血红蛋白饱和度保持在 94%99%之间心脏骤停后低温治疗心脏骤停后低温治疗n n20102010（新）：虽然尚没有
25、前瞻性随机儿童低温治疗（新）：虽然尚没有前瞻性随机儿童低温治疗试验的已发表结果，但根据成人证据，低温治疗（控试验的已发表结果，但根据成人证据，低温治疗（控制体温在制体温在 32C 32C 至至 34C34C）对于发生有目击者的院外）对于发生有目击者的院外心室颤动心室颤动 (VF)(VF)心脏骤停、并且在进行复苏后仍然昏心脏骤停、并且在进行复苏后仍然昏迷的青少年可能有益迷的青少年可能有益n n也可以为在进行心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿也可以为在进行心脏骤停复苏后仍然昏迷的婴儿和儿童进行低温治疗（控制体温在童进行低温治疗（控制体温在 32C 32C 至至 34C34C）。）。n n200520
26、05（旧）：根据成人和新生儿研究得到的推论，（旧）：根据成人和新生儿研究得到的推论，如果儿童患者在复苏后仍然昏迷，可考虑低温疗法如果儿童患者在复苏后仍然昏迷，可考虑低温疗法（控制体温在（控制体温在 32C-34C32C-34C）12 12 至至 24 24 小时小时。口对口人工呼吸口对鼻人工吹气面帐.把面帐放在口和鼻子,面帐中心开口对准口,人工吹气方法同口对口人工吹气.口对面罩(头顶位)用拇指和鱼际置在面罩顶部口对面罩(头顶位)把拇指和示指环绕面罩顶部把拇指和示指环绕面罩顶部把拇指和示指环绕面罩顶部把拇指和示指环绕面罩顶部.口对面罩(侧位法)此法可使复苏者在侧面做单人CPR.二人用气囊面罩.在头顶的复苏者用拇指和示指环绕面罩边缘使其密闭,用其余指抬举下颌和伸颈,同时观察胸部抬举.另一复苏者缓慢挤压气囊(持续2秒钟),使胸部抬举.谢谢 谢谢 ！