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1、呼吸衰竭的护理查房ICU张丽莉主要内容1、病史汇报2、护理体检3、护理诊断及措施4、知识扩展一、病史汇报ICUICU2 2床、床、胡进英，女，胡进英，女，6 64 4岁，民族：汉，住院号：岁，民族：汉，住院号：1700553117005531，患者因患者因“咳、痰、喘、闷咳、痰、喘、闷1010余年，再发加重余年，再发加重1010余天余天”入院。入院。既往史既往史：疾病史：有：疾病史：有“高血压病、肺源性心脏病、高血压病、肺源性心脏病、2 2型糖尿病型糖尿病”史多年，史多年，不规则用药不规则用药 外伤史：无外伤史：无 输血史：否认有输血史输血史：否认有输血史 药物过敏史：无药物过敏史：无 家族史
2、：家人有高血压病史家族史：家人有高血压病史 一、病史汇报入院诊断入院诊断：慢性阻塞性肺病急性加重 肺源性心脏病 2型糖尿病 呼吸衰竭 原发性原发性高血压病高血压病 肺部感染肺部感染入科时：入科时：患者患者“咳、痰、喘、闷咳、痰、喘、闷10余年，再发加重余年，再发加重10余天余天”于于9 9月月4 4日入住我院内二日入住我院内二科。科。9 9月月1010日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入日出现烦躁不安、不能应答、意识模糊，伴抽搐，为进一步治疗转入我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。我科。两肺呼吸音粗，可及少许湿性啰音及哮鸣音。一、病史汇报实验室检查：实验室检查
3、：9.59.5:白细胞白细胞3.983.9810109 9/L/L（偏低偏低）,中性粒细胞中性粒细胞72.172.1%（偏高偏高），），C C反应蛋白反应蛋白37.20mg/L37.20mg/L（偏高偏高）,糖化血红蛋白糖化血红蛋白8.6%8.6%（偏高偏高）9.9 9.9：钾：钾2.82.8mmol/L（偏低偏低）,钠钠131.3mmol/L131.3mmol/L（偏低偏低）,氯氯78.3mmol/L78.3mmol/L（偏低偏低），二氧化碳二氧化碳38.5mmol/L（偏高（偏高）9.10：急查血气：急查血气：PH：7.46，PCO2:130mmHg,CO2:87mmHg一、病史汇报CTC
4、T示：肺部支气管炎（示：肺部支气管炎（9 9月月4 4日）日）左侧放射冠脑梗塞（我科左侧放射冠脑梗塞（我科9 9月月1010日复查）日复查）患者病情极危重，予以心电监护，给氧，患者病情极危重，予以心电监护，给氧，保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内保持呼吸道通畅，预防和治疗包括肺部感染在内的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对的各种可能感染，保证水电解质和营养均衡等对症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性症处理，因随时有呼吸循环衰竭等危及生命恶性事件可能，遂入住我科。事件可能，遂入住我科。二、护理体检二、护理体检患者镇静状态中，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固患者镇静状态中
5、，气管插管接呼吸机辅助通气中，气管插管固定在位，通畅。定在位，通畅。神志：神志：镇静镇静 、瞳孔：瞳孔：左左/右：右：2.5/2.5mm、灵敏度：、灵敏度：正常正常 。生命体征：生命体征：T 36.8 P 79次次/分分 R 18次次/分分 BP 136 /88 mmHg 鼻粘膜鼻粘膜 完整完整 ，鼻中隔，鼻中隔 无弯曲无弯曲 胃管：胃管：固定在位固定在位，深度，深度 55 cm，回抽，回抽胃液胃液颜色正常颜色正常。置管时间：。置管时间：2017.9.11 胸廓胸廓起伏正常起伏正常，双肺，双肺呼吸音粗呼吸音粗。腹部体检：腹部体检：皮肤完好、皮肤完好、软软，肠鸣音肠鸣音 3次次/分分。尿管：尿管
6、：固定在位固定在位，置入时间：，置入时间：2017.9.10 。尿袋在有效期。尿袋在有效期内。前日内。前日24小时尿量小时尿量 3100 ml 四肢肌力四肢肌力 无法查视无法查视，四肢皮肤，四肢皮肤 完好完好。Braden皮肤压疮评分皮肤压疮评分：11分分 三、护理三、护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（一）、气体交换受损气体交换受损（二）、急性意识障碍急性意识障碍（三）、感染感染（四）、自理能力丧失自理能力丧失（五）、营养失调，低于机体需要量营养失调，低于机体需要量（六）、有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险（七）、潜在并发症潜在并发症三、护理三、护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（
7、一）、气体交换受损气体交换受损：与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅与呼吸衰竭、病人建立人工气道采用人工辅助通气有关。（助通气有关。（9月月10日）日）护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅护理目标：及时清除痰液，保持气道通畅 护理措施：护理措施：（1）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。）保持室内清洁，定时开窗通风，限制家属探视。（2）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。）及时清除呼吸道分泌物，吸痰时遵守无菌操作。（3）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。）加强气道的湿化，定时向气道内滴入湿化液。（4）做好机械通气的护理。）做好机械通气的护理。护理评价：护理评价：9.13 9
8、.13 听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅听诊双肺呼吸音较前清。气道通畅。三、护理三、护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（二）、急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关急性意识障碍：与患者急性脑缺氧或二氧化碳潴留有关（9月月10日）日）护理目标：患者意识清楚，能对答护理目标：患者意识清楚，能对答 护理措施：护理措施：（1）合理用氧：）合理用氧：型呼衰应给予低浓度，型呼衰应给予低浓度，低流量鼻导管持续吸低流量鼻导管持续吸氧。氧。病情加重时，配合医生机械通气。病情加重时，配合医生机械通气。（2）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱，）保持呼吸道通畅：及时清理痰液，及时正确执行医嘱，观
9、察平喘药物观察平喘药物的疗效及副作用。的疗效及副作用。（3）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。）加强安全防护，予床栏，约束带等措施。护理评价：患者意识模糊（护理评价：患者意识模糊（9.139.13）三、护理三、护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（三）、感染：与呼吸道感染有关（三）、感染：与呼吸道感染有关（9 9月月1010日）日）护理目标：护理目标：感染得到控制感染得到控制护理措施：护理措施：1 1、遵医嘱予抗生素治疗。、遵医嘱予抗生素治疗。2 2、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。、加强呼吸道管理，严格执行无菌技术操作。3 3、加强生活护理，予会阴擦洗、加强生活护理，予会阴擦洗BidB
10、id，口腔护理，口腔护理BidBid，床上擦浴，床上擦浴QdQd，保，保持床单位的整洁与干燥。持床单位的整洁与干燥。护理评价：感染指标较前好转。（护理评价：感染指标较前好转。（9 9月月1313日）日）三、护理三、护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（四）、自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（四）、自理能力丧失：与脑部病变及昏迷有关（9 9月月1010）护理目标：护理目标：满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要满足患者日常生活需要护理措施：护理措施：1 1、抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。抬高肢体并保持肢体功能位，防止肢体水肿。2 2、口腔护理口腔护理BidBid，
11、会阴擦洗，会阴擦洗BidBid，温水擦浴，温水擦浴QdQd，修剪指（趾）甲，保持修剪指（趾）甲，保持患者清患者清洁洁舒适。舒适。3 3、保持床保持床单单位清位清洁洁干燥，取舒适卧位，干燥，取舒适卧位，协协助助Q2hQ2h翻身翻身，拍背。翻身翻身，拍背。4 4、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。、予鼻饲流质，保护胃肠道功能。护理评价：护理评价：患者日常生活需要可以满足。（患者日常生活需要可以满足。（9 9月月1313日）日）三、三、护理护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（五）、（五）、营养失调营养失调低于机体需要量：低于机体需要量：与意识、进与意识、进食障碍及高消耗有关食障碍及高消耗有关（9 9月月1
12、010日日）护理目标：营养能保证机体需要量护理目标：营养能保证机体需要量护护理评价：理评价：患者患者营养状况较前未变差，仍偏低营养状况较前未变差，仍偏低。（。（9.13）护理措施：护理措施：1 1、鼻鼻饲饲流流质质，每日鼻，每日鼻饲饲量量1000ml1000ml，高热量、高蛋白、高，高热量、高蛋白、高维生素、维生素、低脂易消化流质饮食。低脂易消化流质饮食。2 2、定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基定期检测血生化水平，遵医嘱予静脉补充脂肪乳、氨基酸及人血酸及人血白蛋白等营养物质。白蛋白等营养物质。3 3、积极治疗感染，降低机体消耗。、积极治疗感染，降低机体消耗。三、护理三、护理诊断
13、及护理诊断及护理措施措施：（六（六）、有皮肤完整性受）、有皮肤完整性受损损的危的危险险：与：与长长期卧床有关（期卧床有关（9 9月月1010日）日）护理目标：皮肤清洁无护理目标：皮肤清洁无 压疮压疮护理措施：护理措施：1 1、予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。予以患者鼻饲流质，加强营养，增强患者的皮肤弹性。2 2、予患者予患者宽宽松的衣服，勤擦洗更松的衣服，勤擦洗更换换，Q2hQ2h翻身。保护皮肤的完翻身。保护皮肤的完整性，防止受损。整性，防止受损。3 3、做好肛周护理，防止粪便刺激。、做好肛周护理，防止粪便刺激。4 4、气垫床应用，保持床单元清洁干燥。、气垫床应用，保持床单元清
14、洁干燥。护理评价：皮肤完整无压疮护理评价：皮肤完整无压疮。（9 9月月1313日）日）三、护理三、护理诊断及护理诊断及护理措施措施：（七）潜在的并发症：与心脏骤停有关。（七）潜在的并发症：与心脏骤停有关。（1）严密观察患者神志及生命体征变化。（2）遵医嘱正确用药四、知识扩展四、知识扩展 呼吸衰竭呼吸衰竭四、知识扩展四、知识扩展 （一）呼吸衰竭的概念：（一）呼吸衰竭的概念：指各种原因引起的肺通气指各种原因引起的肺通气和或换气功能严重障碍，以至在静息和或换气功能严重障碍，以至在静息 状态下也不状态下也不能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧能维持足够的气体交换，导致缺氧和（或）二氧化碳潴留，从
15、化碳潴留，从 而引起一系列病理生理改变和相应而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合症。临床表现的综合症。四、知识扩展四、知识扩展 （二）动脉血氧分压可作为诊断的依据：（二）动脉血氧分压可作为诊断的依据：(明确诊断明确诊断)静息状态时，呼静息状态时，呼吸空气条件下，动脉血氧分压低于吸空气条件下，动脉血氧分压低于60mmHg，伴或不伴二，伴或不伴二 氧化碳分氧化碳分压高于压高于50 mmHg，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，无心内解剖分流和原发于心排出量降低等因素，即为呼吸衰竭。即为呼吸衰竭。按动脉血氧分析分（血气分类）：按动脉血氧分析分（血气分类）：型（缺氧性呼衰）：型（缺氧性呼
16、衰）：仅有缺氧，无二氧化碳潴留。仅有缺氧，无二氧化碳潴留。换气障碍换气障碍 PaO260mmHg,PaCO2正常或降低。正常或降低。型（高碳酸性呼衰）：型（高碳酸性呼衰）：既有缺氧，又有二氧化碳潴留。既有缺氧，又有二氧化碳潴留。肺泡通气肺泡通气不足不足PaO260mmHg，（PaCO2）50mmHg。四、知识扩展四、知识扩展（三）发病机制：（三）发病机制：1、肺通气功能障碍、肺通气功能障碍 2、通气、通气/血流比例失调血流比例失调 3、肺、肺动静脉分流增加动静脉分流增加 4、弥散障碍、弥散障碍 5、氧耗量增加、氧耗量增加 四、知识扩展四、知识扩展（四）（四）临床表现临床表现 1、呼吸困难：呼吸
17、频率、节律、幅度的改变。慢阻肺表现为呼气性呼、呼吸困难：呼吸频率、节律、幅度的改变。慢阻肺表现为呼气性呼吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸吸困难；严重时为浅快呼吸、点头或提肩呼吸灯辅助呼吸肌参与呼吸运动；并发运动；并发CO2麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式麻醉时，则出现浅慢呼吸或潮式呼吸；危重者有潮式呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。呼吸、间停呼吸或抽泣样呼吸。2、发绀：时缺氧的典型表现，当、发绀：时缺氧的典型表现，当Sa0290%或或PaO250mmHg时，可时，可在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀的程度与还原性血红蛋白含量在口唇、指甲、舌等处出现发绀。发绀
18、的程度与还原性血红蛋白含量相关，贫血病人发绀不明显。休克至末梢循环障碍引起的发绀相关，贫血病人发绀不明显。休克至末梢循环障碍引起的发绀（Sa02正常）称为外周性发绀。正常）称为外周性发绀。Sa02减低引起的发绀称为中央性发减低引起的发绀称为中央性发绀。绀。3、精神神经症状：急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐、精神神经症状：急性缺氧可迅速出现精神错乱、狂躁、昏迷、抽搐等症状，慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍；等症状，慢性缺氧多表现为智力或定向力障碍；CO2潴留常表现为先潴留常表现为先兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性脑病表现为标签淡漠、兴奋后抑制，失眠、烦躁不安、甚至谵语。肺性
19、脑病表现为标签淡漠、肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。肌肉震颤、间歇抽搐、嗜睡、甚至昏迷等。四、知识扩展四、知识扩展（四）（四）临床表现临床表现 4、血液循环系统：、血液循环系统：CO2潴留潴留体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球体表静脉充盈、皮肤潮红、温暖多汗、球结膜充血水肿结膜充血水肿心率增快、血压升高心率增快、血压升高脑血管扩张，产生博动性头痛；脑血管扩张，产生博动性头痛；严重缺氧、酸中毒严重缺氧、酸中毒周围循环衰竭周围循环衰竭血压下降、心律失常，甚至引起血压下降、心律失常，甚至引起心脏骤停；慢性缺氧和心脏骤停；慢性缺氧和CO2潴留引起肺动脉高压潴留引起肺动脉高压右心衰竭右心衰竭体循
20、环体循环淤血。淤血。5、消化和泌尿系统症状：肝功能异常、消化和泌尿系统症状：肝功能异常丙氨酸氨基转移酶丙氨酸氨基转移酶；应激性；应激性溃疡、上消化道出血；肾功能不全溃疡、上消化道出血；肾功能不全尿素氮升高，尿中有蛋白、红细尿素氮升高，尿中有蛋白、红细胞和管型；上述症状均可随缺胞和管型；上述症状均可随缺O2和和CO2潴留的纠正而消失。潴留的纠正而消失。6、酸碱失衡和电解质紊乱：呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸、酸碱失衡和电解质紊乱：呼酸、代酸、代碱、呼酸合并代酸、呼酸合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。合并代碱、呼碱、三重性酸碱失衡。小结：通过学习，希望大家能给呼吸衰竭的病人小结：通过学习，希望大家能给呼吸衰竭的病人更好的护理。更好的护理。