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1、 呼吸衰竭病人的护理查房呼吸衰竭病人的护理查房ICU ICU 李翠琳李翠琳二、病例二、病例1 1、现病史、既往史现病史、既往史 何竹林，男，何竹林，男，78岁岁 主诉：主诉：反复咳嗽、咳痰反复咳嗽、咳痰3030佘年、佘年、加重伴胸闷气促加重伴胸闷气促4 4天。天。入院情况：入院情况：患者于患者于20152015年年6 6月月2323日日1010时时2424分入住心内科治疗于分入住心内科治疗于6 6月月2727日日1616时时0000分因呼吸困难明显、血分因呼吸困难明显、血氧饱和度不佳转入氧饱和度不佳转入ICUICU，查体查体：T36.1T36.1,P,P：113113次次/分分,R,R：363
2、6次次/分分BpBp：1 16262/6767mmHgmmHg(静脉泵注静脉泵注硝普钠中硝普钠中)，血氧饱和度，血氧饱和度86%.86%.患者患者神清，精神差，高卧位，急性危神清，精神差，高卧位，急性危重面容、颈静脉怒张，桶状胸肋重面容、颈静脉怒张，桶状胸肋间隙宽，双肺呼吸音粗糙，双肺间隙宽，双肺呼吸音粗糙，双肺可闻及干湿啰音。心律齐，末闻可闻及干湿啰音。心律齐，末闻及杂音，腹平软，无压痛，肝脾及杂音，腹平软，无压痛，肝脾肋下末触及，双下肢无浮肿。肋下末触及，双下肢无浮肿。既往史：既往史：有高血压病史，曾行有高血压病史，曾行“急性阑尾炎、右腹股沟疝急性阑尾炎、右腹股沟疝”手术，手术，有吸烟、饮
3、酒史，已戒。有吸烟、饮酒史，已戒。诊断诊断1 1、I I型呼吸衰竭型呼吸衰竭2 2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、慢性阻塞性肺疾病急性加重期3 3、高血压性心脏病、高血压性心脏病4 4、心功能、心功能IVIV级级 1616：3030立即协助医师行经口气管插管并呼立即协助医师行经口气管插管并呼吸机辅助通气，给予镇静、镇痛治疗。吸机辅助通气，给予镇静、镇痛治疗。1717：0808留置导尿置管成功留置导尿置管成功1818：0000患者血压患者血压67/42mmHg67/42mmHg，上去甲停胺碘，上去甲停胺碘酮、硝酸甘油。酮、硝酸甘油。1818；3838患者心率患者心率4949次次/分，予阿托品分，予
4、阿托品1 1支静支静推，上异丙肾。行留置胃管。推，上异丙肾。行留置胃管。7-017-01心率心率9292次次/分，停异丙肾，去甲改分，停异丙肾，去甲改多巴胺。反酸水，给予奥美拉唑、多多巴胺。反酸水，给予奥美拉唑、多潘立酮。潘立酮。7-027-02开始脱机，脱机不理想。开始脱机，脱机不理想。7-037-03昨日脱机后感胸闷明显，故予间昨日脱机后感胸闷明显，故予间断脱机（上机断脱机（上机2 2小时脱机小时脱机2 2小时）。多小时）。多巴胺仍巴胺仍8ug/kg.min8ug/kg.min泵注升压。泵注升压。胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、胸片检查示：双肺符合慢阻肺改变、主动脉硬化主动脉硬化7-04稍
5、有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压平稳，查体：血压140/63140/63，患者神清，精，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103103次次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3 3次次/分。四肢不肿。抗生素已用分。四肢不肿。抗生素已用7 7天，炎症仍未天，炎症仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有完全控制，仍需继续使用抗生素。
6、尿管有漏尿给予拔除。漏尿给予拔除。2 2、目前状况、目前状况（1 1）稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气稍有低热，无咳嗽、腹胀、胸闷、气促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命促，痰变稀白，量仍校多，心电监护生命体征平稳，查体：血压体征平稳，查体：血压140/63140/63，患者神清，患者神清，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，精神稍软，口唇不绀，消瘦貌。桶状胸，双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率双肺呼吸音低，闻及少许湿罗音。心率103103次次/分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音分，律齐，腹平软，无压痛，肠呜音3 3次次/分。四肢不肿。抗生素已用分。四肢不肿。抗生素已用7 7天，炎症天，炎症仍未
7、完全控制，仍需继续使用抗生素。尿仍未完全控制，仍需继续使用抗生素。尿管有漏尿给予拔除。管有漏尿给予拔除。白细胞13.56电解质紊乱：Na：131142mmol/L 离子钙1.33-1.37 血糖4.8-21.4护理诊断护理诊断（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。与肺部炎症，痰液粘稠等引起呼吸面积减少有关。（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。
8、与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损 与长期卧床有关。与长期卧床有关。（5 5）低热低热与感染有关与感染有关护理措施护理措施（1 1）清理呼吸道无效）清理呼吸道无效 与呼吸道感染、分泌与呼吸道感染、分泌物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。物增加且粘稠、无力咳嗽等有关。保持呼吸道通畅，适时保持呼吸道通畅，适时机械吸痰机械吸痰。观察痰液的性质与量，并准确记录。观察痰液的性质与量，并准确记录。遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效遵医嘱应用抗生素，观察药物的疗效与不良反应。与不良反应。（2 2）气体交换受损）气体交换受损 与肺部炎症，痰液粘稠与肺部炎症，痰液
9、粘稠等引起呼吸面积减少有关。等引起呼吸面积减少有关。机械通气机械通气 气管插管气管插管，持续呼吸机辅助通，持续呼吸机辅助通气，保持呼吸道通畅。气，保持呼吸道通畅。密切观察病情密切观察病情 评估患者的呼吸频率，节评估患者的呼吸频率，节律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命律和深度，判断呼吸困难类型。监测生命体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察体征、血氧饱和度和动脉血气变化，观察有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及有无缺氧及二氧化碳潴留的症状体征，及时发现和解决病人异常状况。时发现和解决病人异常状况。（3 3）营养失调）营养失调 低于机体需要量低于机体需要量 与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗
10、增与气管插管、病人不能自行进食，机体的消耗增加有关。加有关。评估评估患者营养状态，患者营养状态，密切观察密切观察水肿、皮肤颜色水肿、皮肤颜色和弹性等情况。和弹性等情况。补充足够的液体和能量补充足够的液体和能量，维持水电解质平衡，维持水电解质平衡，给予百普力鼻饲饮食，保持给予百普力鼻饲饮食，保持鼻饲管鼻饲管通畅。通畅。观察患者观察患者有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。有无出现腹胀、腹泻、便秘等情况。（4 4）皮肤完整性受损）皮肤完整性受损勤观察患者皮肤勤观察患者皮肤：做好皮肤护理，每做好皮肤护理，每2 2小小时翻身一次，防止局部长期受压，受压部时翻身一次，防止局部长期受压，受压部位可用赛肤润外喷。
11、位可用赛肤润外喷。保持保持床单位床单位的整洁、干净，给予气垫床。的整洁、干净，给予气垫床。患者骶尾部予透明贴外贴。患者骶尾部予透明贴外贴。保持肛周、会保持肛周、会阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克阴清洁，肛周、阴囊底部潮红糜烂予达克宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。宁粉外喷；阴囊潮红瘀紫、水肿予垫高。四肢浮肿予垫高。四肢浮肿予垫高。每天予每天予床上擦浴床上擦浴并更换干洁衣物。并更换干洁衣物。脚跟用脚跟用保护垫保护垫保护。保护。（5 5）低热与感染有关低热与感染有关抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常抗感染：感染是慢性呼衰急性加重最常见诱因。见诱因。1.1.严密监测体温变化，体温异常及时通严密
12、监测体温变化，体温异常及时通知医生给于处理知医生给于处理2.2.遵医嘱给以头部冰帽，冰敷，酒精擦遵医嘱给以头部冰帽，冰敷，酒精擦浴，确保使用触皮肤完好浴，确保使用触皮肤完好.3.3.遵医嘱给予电冰毯降温，设置合理的遵医嘱给予电冰毯降温，设置合理的水温，体温水温，体温4.4.遵医嘱使用退烧药，注意观察用药后遵医嘱使用退烧药，注意观察用药后效果，如果有出汗等要及时更换衣物效果，如果有出汗等要及时更换衣物.5.5.降低室温，增加空气流通，增加散热降低室温，增加空气流通，增加散热面积，减少被子覆盖注意肢端末梢及面积，减少被子覆盖注意肢端末梢及腹部保暖腹部保暖.6.6.严格无菌操作，预防感染严格无菌操作，预防感染.3 3、护理评价、护理评价（1 1）病人缺氧状况改善，呼吸困难有）病人缺氧状况改善，呼吸困难有所缓解，所缓解，SP0SP02 2能够维持正常。能够维持正常。（2 2）保证了足够的营养摄入，病人体保证了足够的营养摄入，病人体重和水、电解质平衡得以维持。重和水、电解质平衡得以维持。（4 4）患者并发症得到有效预防。患者并发症得到有效预防。需解决的护理问题：低效型呼吸形态？感谢聆听！