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1、冠心病合并冠心病合并2 2型糖尿病型糖尿病调脂治疗策略调脂治疗策略糖尿病正在全球逐渐蔓延开来糖尿病正在全球逐渐蔓延开来北美1、2千3百万(8)2、3千6百万(10)非洲1、7 百万(2.5)2、1千5百万(3)欧洲1、4千8百万(8)2、5千9百万(9)西太平洋1、4千3百万(3)2、7千6百万(4)中东1、1千9百万(7)2、3千9百万(8)南美1、1千4 百万(5.5)2、2千6百万(7)东南亚1、3千9百万(5.5)2、8千2 百万(7.5)1:2003年发病率(%)2:2025年发病率(%)总数1、1亿9千4百万(5)2、3亿3千3百万(6)Diabetes Atlas committ
2、ee.Diabetes Atlas,second edition.2003 中国的糖尿病人群逐年增加中国的糖尿病人群逐年增加中国糖尿病2003 2千3百万(3%)2025 4千6百50万(4%)糖尿病前期2003 3千3百万(4%)2025 5千4百万(5%)Diabetes Atlas committee.Diabetes Atlas,second edition.2003 欧洲心脏调查：欧洲心脏调查：冠心病人群中高血糖的比例冠心病人群中高血糖的比例2/32/3Eur Heart J2004;25:1880-1890NGT:糖耐量正常；糖耐量正常；IGT:糖耐量低减糖耐量低减IFG:空腹血糖
3、受损；空腹血糖受损；DM:糖尿病糖尿病2008ADA公布公布ACCORD结果结果强化降糖不能降低心血管事件强化降糖不能降低心血管事件标准治疗标准治疗强化治疗强化治疗HR=0.9(0.781.04)95%CIP=0.16主主要要终终点点事事件件发发生生率率%N Engl Med 2008;358:2545-25590 05 5101015152020252530301 12 23 34 45 56 60 0中国心脏调查：中国心脏调查：冠心病人群中高血糖的比例约冠心病人群中高血糖的比例约78%78%Eur Heart J2006;27:2573-2579IGR:糖调节受损；糖调节受损；DM:糖尿病
4、糖尿病国内大城市医院糖尿病病人就诊状况国内大城市医院糖尿病病人就诊状况世界著名的英国世界著名的英国世界著名的英国世界著名的英国ISISISISISISISIS调查公司调查公司调查公司调查公司2004200420042004年的调查结果年的调查结果年的调查结果年的调查结果糖尿病冠心病的等危症糖尿病冠心病的等危症N Engl J Med 1998;339:229-234随随访访7 7年年事事件件发发病病率率%2型糖尿病与心血管病关系型糖尿病与心血管病关系30%患患患患2 2型糖尿病的人未经确诊型糖尿病的人未经确诊型糖尿病的人未经确诊型糖尿病的人未经确诊50%近期诊断为近期诊断为近期诊断为近期诊断为
5、2 2型糖尿病的人已有临床并发症的表现型糖尿病的人已有临床并发症的表现型糖尿病的人已有临床并发症的表现型糖尿病的人已有临床并发症的表现 许多最近诊断为许多最近诊断为许多最近诊断为许多最近诊断为2 2型糖尿病的患者已有微血管并发症型糖尿病的患者已有微血管并发症型糖尿病的患者已有微血管并发症型糖尿病的患者已有微血管并发症 糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性糖尿病患者中冠状动脉硬化导致的心肌缺血常为无症状性糖尿病使糖尿病使糖尿病使糖尿病使CHDCHD风险增加风险增加风险增加风险增加2-
6、42-4倍，脑卒中风险增加倍，脑卒中风险增加倍，脑卒中风险增加倍，脑卒中风险增加2 2倍倍倍倍65-80%65-80%的的的的2 2型糖尿病患者死于心脏病型糖尿病患者死于心脏病型糖尿病患者死于心脏病型糖尿病患者死于心脏病LDL-c水平是糖尿病冠心病的水平是糖尿病冠心病的最强预测指标最强预测指标LDL-c每升高每升高10mg/dL，冠心病危险增加，冠心病危险增加12%HDL-c每下降每下降10mg/dL，冠心病危险增加，冠心病危险增加22%Strong Heart Study 对对4549位受试者位受试者（包括（包括2034糖尿病患者）进行评估：糖尿病患者）进行评估：Barbara V,et a
7、l.Arterioscler Thramb Vac Biol,2000;20:830-835UKPDS研究：研究：LDL-c是糖尿病最重要的是糖尿病最重要的CHD危险因素危险因素%CHD%CHD危险上升危险上升危险上升危险上升LDL-cLDL-c每升高每升高每升高每升高1mmol/L1mmol/L5757HDL-cHDL-c每升高每升高每升高每升高1mmol/L1mmol/L-15-15收缩压每升高收缩压每升高收缩压每升高收缩压每升高1mmHg1mmHg1515HbAHbA1c1c水平每升高水平每升高水平每升高水平每升高1%1%1111吸烟也是导致吸烟也是导致吸烟也是导致吸烟也是导致CHDCH
8、D危险的主要因素危险的主要因素危险的主要因素危险的主要因素以上数据表明有必要降低以上数据表明有必要降低LDL-c，以减少糖尿病患者的，以减少糖尿病患者的CHD危险危险胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡胆固醇水平低的糖尿病患者的心血管死亡危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者危险性高于胆固醇水平高的非糖尿病患者每每10000人人/年年的的心心血血管管死死亡亡率率Diabetes Care 1993;16:434-444 总胆固醇（总胆固醇（mmol/L）糖尿病他汀治疗的荟萃分析糖尿病他汀治疗的荟萃分析 18686 18686 18686 18686例糖尿病患者，来自例糖尿病患者，来自例糖尿病患者
9、，来自例糖尿病患者，来自14141414个他汀临床研究，平个他汀临床研究，平个他汀临床研究，平个他汀临床研究，平平均随访平均随访平均随访平均随访3.43.43.43.4年年年年LDL-cLDL-c每降低每降低每降低每降低1mmol/L1mmol/L，全因死亡减少全因死亡减少全因死亡减少全因死亡减少9%(p=0.02)9%(p=0.02)，血管性，血管性，血管性，血管性死亡减少死亡减少死亡减少死亡减少13%(p=0.001)13%(p=0.001)，非血管死亡无显著变化。，非血管死亡无显著变化。，非血管死亡无显著变化。，非血管死亡无显著变化。LDL-cLDL-c每降低每降低每降低每降低1mmol
10、/L1mmol/L，主要事件减少主要事件减少主要事件减少主要事件减少21%21%心梗或冠脉死亡减少心梗或冠脉死亡减少心梗或冠脉死亡减少心梗或冠脉死亡减少22%22%冠脉血管重建需求减少冠脉血管重建需求减少冠脉血管重建需求减少冠脉血管重建需求减少25%25%卒中减少卒中减少卒中减少卒中减少21%21%每治疗每治疗每治疗每治疗10001000例糖尿病患者，可挽救例糖尿病患者，可挽救例糖尿病患者，可挽救例糖尿病患者，可挽救4242个生命个生命个生命个生命建议：建议：建议：建议：所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应
11、使用他汀所有糖尿病有心血管事件的高危患者均应使用他汀Lancet.2008 Jan 12;371(9607):117-12514他汀类药物降低糖尿病患者卒中发生率他汀类药物降低糖尿病患者卒中发生率HPSCARDS辛伐他汀辛伐他汀40mg/日日与安慰剂比较与安慰剂比较p=0.01阿托伐他汀阿托伐他汀10或或40mg/日与安慰剂比较日与安慰剂比较p=0.011.Lancet 2002;360(6):7-24 2.Diabetic Medicine 2002;19:201-21112他汀类临床研究总结他汀类临床研究总结 他汀类药物在减少冠心病与中风的风险方他汀类药物在减少冠心病与中风的风险方面与非糖
12、尿病患者的有效性相似面与非糖尿病患者的有效性相似4S、HPS、PROVE-IT、TNT等研究等研究的糖尿病亚组分析显示：的糖尿病亚组分析显示：高高TG、低、低HDL-c的的2型糖尿病仍残留较高型糖尿病仍残留较高的心血管风险的心血管风险2型糖尿病血脂紊乱的特点型糖尿病血脂紊乱的特点pp血清甘油三酯（血清甘油三酯（TG）水平升高）水平升高pp高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDL-c）水平偏低）水平偏低pp小而密低密度脂蛋白（小而密低密度脂蛋白（sLDL）颗粒增多）颗粒增多pp低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDL-c）水平正常或轻度升高）水平正常或轻度升高糖尿病血脂异常的降脂策略糖尿病血脂异常的降脂策略
13、pp控制好血糖控制好血糖pp饮食治疗，必要时减轻体重饮食治疗，必要时减轻体重pp控制冠心病的其他危险因素控制冠心病的其他危险因素pp首先降低首先降低LDL-c多种指南一致推荐：多种指南一致推荐：糖尿病患者要积极降低糖尿病患者要积极降低LDL-c水平水平NCEP ATPNCEP ATP(2004)(2004)1 1ADAADA2 2(2007)(2007)中国成人血脂中国成人血脂中国成人血脂中国成人血脂异常防治指南异常防治指南异常防治指南异常防治指南3 3 3 3首要目标首要目标首要目标首要目标LDL-cLDL-cLDL-cLDL-cLDL-cLDL-c次要目标次要目标次要目标次要目标非非非非H
14、DL-cHDL-cHDL-cHDL-c-第三目标第三目标第三目标第三目标-TGTG-1.Circulation.2004;110:227-2392.ADA.Diabetes Care.2007;30:S4-S413.中华心血管杂志 2007;35(5):229-419血脂异常患者开始治疗标准值血脂异常患者开始治疗标准值及治疗目标及治疗目标mg/dLmg/dL（mmol/Lmmol/L）危险等级危险等级危险等级危险等级TLCTLC开始开始开始开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始药物治疗开始治疗目标值治疗目标值治疗目标值治疗目标值低危低危低危低危:10:10年危险性年危险性年危险性年危险性5%
15、5%TC6.22(240)TC6.22(240)TC6.99(270)TC6.99(270)TCTC6.22(240)6.22(240)LDL-c4.14(160)LDL-c4.14(160)LDL-c4.92(190)LDL-c4.92(190)LDL-cLDL-c4.14(160)4.14(160)中危中危中危中危:10:10年危险性年危险性年危险性年危险性5-5-10%10%TC5.18(200)TC5.18(200)TC6.22(240)TC6.22(240)TCTC5.18(200)5.18(200)LDL-c3.37(130)LDL-c3.37(130)LDL-c4.14(160)
16、LDL-c4.14(160)LDL-cLDL-c3.37(130)3.37(130)高危高危高危高危:CHD:CHD或或或或CHDCHD等危等危等危等危症或症或症或症或1010年风险性年风险性年风险性年风险性10-10-15%15%TC4.14(160)TC4.14(160)TC6.22(240)TC6.22(240)TCTC4.14(160)4.14(160)LDL-c2.59(100)LDL-c2.59(100)LDL-c4.14(160)LDL-c4.14(160)LDL-cLDL-c2.59(100)2.59(100)极高危极高危极高危极高危:ACS:ACS，或缺血，或缺血，或缺血，或
17、缺血性心血管病合并糖尿病性心血管病合并糖尿病性心血管病合并糖尿病性心血管病合并糖尿病TC3.11(120)TC3.11(120)TC6.22(240)TC6.22(240)TCTC3.11(120)3.11(120)LDL-c2.07(80)LDL-c2.07(80)LDL-c4.14(160)LDL-c4.14(160)LDL-cLDL-c2.07(80)2.07(80)中华心血管杂志 2007;35(5):229-419中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20072007）糖尿病合并冠心病为极高危状态，糖尿病合并冠心病为极高危状态，LDL-c应应80mg/dL(2.07mm
18、ol/L)中华心血管杂志 2007;35(5):229-419中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20072007）pp糖尿病伴心血管病，无论基线糖尿病伴心血管病，无论基线糖尿病伴心血管病，无论基线糖尿病伴心血管病，无论基线LDL-cLDL-c水平如何均提倡水平如何均提倡水平如何均提倡水平如何均提倡采用他汀类，采用他汀类，采用他汀类，采用他汀类，LDL-cLDL-c降至降至降至降至80mmg/dL(2.07mmol/L)80mmg/dL(2.07mmol/L)，或较基线降低或较基线降低或较基线降低或较基线降低30-40%30-40%pp无明确冠心病时，治疗目标为无明确冠心病时，
19、治疗目标为无明确冠心病时，治疗目标为无明确冠心病时，治疗目标为LDL-cLDL-c100mg/dL100mg/dL。首选他汀首选他汀首选他汀首选他汀pp无心血管病的糖尿病人其基线无心血管病的糖尿病人其基线无心血管病的糖尿病人其基线无心血管病的糖尿病人其基线LDL-cLDL-c100mg/dL 100mg/dL(2.59mmol/L)(2.59mmol/L)时，是否起用降时，是否起用降时，是否起用降时，是否起用降LDL-cLDL-c药物必须由临床药物必须由临床药物必须由临床药物必须由临床判断判断判断判断LDL-c作为首要治疗目标：作为首要治疗目标：中华心血管杂志 2007;35(5):229-4
20、19中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20072007）ppTG150-199mg/dLTG150-199mg/dL时，治疗措施是非药物治疗，包括时，治疗措施是非药物治疗，包括时，治疗措施是非药物治疗，包括时，治疗措施是非药物治疗，包括治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等治疗性饮食，减轻体重，减少饮酒，戒烈性酒等ppTG200-499mg/dLTG200-499mg/dL时，如高危病人，他汀合并一种贝时，如高危病人，他汀合并一种贝时，如高危病人，他汀合并一种贝时，如高危病人，他汀合并一种
21、贝特类或烟酸特类或烟酸特类或烟酸特类或烟酸pp非非非非HDL-cHDL-c为次级目标，比为次级目标，比为次级目标，比为次级目标，比LDL-cLDL-c目标值高目标值高目标值高目标值高30mg/dL30mg/dLppTGTG500mg/dL500mg/dL，首选贝特类或烟酸降，首选贝特类或烟酸降，首选贝特类或烟酸降，首选贝特类或烟酸降TGTG高甘油三酯血症作为治疗目标：高甘油三酯血症作为治疗目标：中华心血管杂志 2007;35(5):229-419中国成人血脂异常防治指南（中国成人血脂异常防治指南（20072007）ppHDL-cHDL-c低于低于低于低于40mg/dL40mg/dL是冠心病的独
22、立预测因素。是冠心病的独立预测因素。是冠心病的独立预测因素。是冠心病的独立预测因素。HDL-HDL-c c低的病人如果低的病人如果低的病人如果低的病人如果HDL-cHDL-c水平较高，治疗的首要目标是水平较高，治疗的首要目标是水平较高，治疗的首要目标是水平较高，治疗的首要目标是LDL-cLDL-c。LDL-cLDL-c达标后，当有高甘油三酯血症时，下一达标后，当有高甘油三酯血症时，下一达标后，当有高甘油三酯血症时，下一达标后，当有高甘油三酯血症时，下一个目标是纠正低个目标是纠正低个目标是纠正低个目标是纠正低HDL-cHDL-cpp治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少治疗性生活方式的改
23、变，包括戒烟、减轻体重、减少治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少治疗性生活方式的改变，包括戒烟、减轻体重、减少饱和脂肪和胆固醇摄人和增加不饱和脂肪酸的摄入、饱和脂肪和胆固醇摄人和增加不饱和脂肪酸的摄入、饱和脂肪和胆固醇摄人和增加不饱和脂肪酸的摄入、饱和脂肪和胆固醇摄人和增加不饱和脂肪酸的摄入、规律运动，有助于升高规律运动，有助于升高规律运动，有助于升高规律运动，有助于升高HDL-cHDL-cpp生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类生活方式治疗未能达标时加用药物治疗，选用贝特类或烟酸类
24、或烟酸类或烟酸类或烟酸类低低HDL-c血症作为治疗目标：血症作为治疗目标：中华心血管杂志 2007;35(5):229-419LIPID研究：研究：他汀类降低糖尿病患者他汀类降低糖尿病患者CHD风险风险0 05 5101015152020252530300 01 12 23 34 45 56 67 7安慰剂安慰剂普伐他汀普伐他汀CHD发发生生率率（%）年年Diabetes Care.2003;26:2713-2721降低降低3.8%(95%CI:19)P0.001HPS、CARDS研究：研究：他汀类降低糖尿病患者他汀类降低糖尿病患者CVD风险风险主主要要心心血血管管事事件件降降低低%主主要要心
25、心血血管管事事件件降降低低%22%RR32%RRHPS研究研究1 n=5963CARDS研究研究2 n=28381、Lancet 2003;361:2005-2016 2、Lancet 2004;364:685-96DALL研究：研究：阿托伐他汀降低阿托伐他汀降低2型糖尿病患者的型糖尿病患者的TG水平水平0 00.50.51 11.51.52 22.52.53 33.53.50 05 5101020203030安慰剂安慰剂阿托伐阿托伐10mg10mg阿托伐阿托伐80mg80mg时间（周）时间（周）甘甘油油三三酯酯水水平平(mmol/L)Diabetes Care.2001;24:1335-13
26、41217例例2型糖尿病患者型糖尿病患者(TG1.5-6.0mmol/L)，随机接受安慰剂（，随机接受安慰剂（n=72）阿托伐他汀阿托伐他汀10mg（n=73），阿托伐他汀），阿托伐他汀80mg（n=72），治疗），治疗30周周他汀组与安慰剂比较，他汀组与安慰剂比较，p0.001；他汀组他汀组10mg与与80mg比较，比较，p0.05患者患者 n=2383无心梗和无心梗和CHD病史的病史的2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL-C4.14 mmol/L(160 mg/dL)TG6.78 mmol/L(600 mg/dL)至少一个其它至少一个其它CHD危险危险因素因素 阿托伐他汀阿托伐他汀 10 mg
27、/日日安慰剂安慰剂随机分组随机分组n2838 4年双盲治疗年双盲治疗或或304个主要终点事件个主要终点事件6周周安慰剂基线期安慰剂基线期CARDS研究研究主要终点主要终点:从随机分组到发生主要心血管从随机分组到发生主要心血管事件的时间事件的时间Completion Date:Terminated early in 2003 due to significant benefit observed in atorvastatin arm完成时间完成时间:由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，由于阿托伐他汀显著降低了主要终点的风险，试验于试验于2003年提前完成年提前完成Colhoun HM,et
28、 al.Lancet 2004;364:685-96Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96CARDS研究：研究：阿托伐他汀降低阿托伐他汀降低DM患者的患者的TC和和LDLLDL-c平均降低平均降低 40%1.2 mmol/L(46mg/dL)p0.0001TC平均降低平均降低 26%1.4 mmol/L(54mg/dL)p0.0001安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-960 02 24 46 60 01 12 23 34 44.54.50 01 12 23 34 40 01 12 2
29、3 34 44.54.5随访年随访年TC（mmol/L)LDL-c（mmol/L)CARDS研究：研究：阿托伐阿托伐10mg降低心血管事件降低心血管事件37%0 05 5101015150 01 12 23 34 44.754.75累积风险累积风险 (%)(%)降低降低37%(95%CI:17-25)P=0.001安慰剂安慰剂 事件数事件数127 127 阿托伐他汀阿托伐他汀 事件数事件数8383 Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96CARDS研究：研究：阿托伐阿托伐10mg降低急性冠脉事件降低急性冠脉事件36%0 05 5101015150 01 1
30、2 23 34 44.754.75累积风险累积风险 (%)(%)降低降低36%P=0.02安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96CARDS研究：研究：阿托伐阿托伐10mg降低卒中事件降低卒中事件48%0 05 5101015150 01 12 23 34 44.754.75累积风险累积风险 (%)(%)降低降低48%P=0.02安慰剂安慰剂阿托伐他汀阿托伐他汀Colhoun HM,et al.Lancet 2004;364:685-96CARDS研究证实研究证实pp糖尿病患者即使没有冠心病或胆固醇水糖尿病患者即使没有冠心病
31、或胆固醇水平不高也获益于胆固醇水平的降低平不高也获益于胆固醇水平的降低pp2 2型糖尿病患者经阿托伐他汀降脂治疗，型糖尿病患者经阿托伐他汀降脂治疗，可减少心血管事件可减少心血管事件37%37%、减少急性冠脉减少急性冠脉事件事件36%36%、降低卒中发生率、降低卒中发生率48%48%小结小结pp糖尿病患者接受积极的降脂治疗，可明显糖尿病患者接受积极的降脂治疗，可明显降低冠心病发生危险降低冠心病发生危险pp治疗的首要目标：降低治疗的首要目标：降低LDL-c，首选他汀，首选他汀pp次要目标：非次要目标：非HDL-cpp冠心病合并糖尿病者，治疗目标值为冠心病合并糖尿病者，治疗目标值为LDL-c2.07mmol/L(80mg/dL)