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1、冠心病合并糖尿病的调脂策略冠心病合并糖尿病的调脂策略 内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略23.0 M36.2 M%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M79%15.0 M111%39.3 M81.6 M 108%M=million,AFR=Africa,NA=NorthAmerica,EUR=Europe,SACA=SouthandCentralAmerica,EMME=EasternMediterraneanandMiddleEas
2、t,SEA=South-EastAsia,WP=WesternPacificDiabetesAtlasCommittee.Diabetes Atlas 2nd Edition:IDF2003.糖尿病全球流行状况预测糖尿病全球流行状况预测(2003-2025)World2003=194 M2025=333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M105%EMME20252003糖尿病在亚洲糖尿病在亚洲(2003-2025）NumberofPeoplewithDiabetes(000)Source:http:/prevalence/index(accessed 10/7
3、/2005)01000020000300004000050000600007000080000AustraliaChinaIndonesiaJapanKoreaMalaysiaPhilippinesSingaporeTaiwanThailandIndia20252003糖尿病增加心脏病死亡率糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍倍CI=confidenceinterval.任何心脏疾病,包括缺血性心脏病,作为死亡证明上的主要死亡原因.无糖尿病糖尿病心脏病死亡率心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95%CI)0510152025MenWomen Men Women GuK,
4、etal.JAMA.1999;281:1291-1297.许多糖尿病患者会死于第一次心梗许多糖尿病患者会死于第一次心梗第一次心梗后的死亡率第一次心梗后的死亡率:伴和不伴糖尿病的患者伴和不伴糖尿病的患者Mortality rate(%)5044%*有糖尿病无心梗史无糖尿病有心梗史01020304033%37%*20%MenWomen住院和非住院患者1年时的死亡率n=437n=2699n=183n=743AdaptedfromMiettinenHetalDiabetesCare1998;21:69-75.7年心梗的风险年心梗的风险糖尿病合并心梗糖尿病合并心梗 心梗无糖尿病心梗无糖尿病=糖尿病无心梗
5、糖尿病无心梗 无心梗和无糖尿病无心梗和无糖尿病HaffnerSMetal.N Engl J Med.1998;339:229-234.7 7年心梗发生率年心梗发生率Incidence(%)PP无糖尿病糖尿病n=1304 n=69 n=890 n=16901020304050无糖尿病,无心梗n=1304心梗无糖尿病n=69糖尿病无心梗n=890糖尿病合并心梗n=169急性心肌梗死患者的糖代谢状况急性心肌梗死患者的糖代谢状况GAMI研究研究181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c,出院前每天检测空腹血糖,出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c,空腹血糖和OGTT.(糖代谢异常占65%
6、)Norhammar.Lancet.2002;359:2140.出院3个月后(n=144)40%25%NGTIGTDM35%中国冠心病住院患者的糖代谢异常中国冠心病住院患者的糖代谢异常冠心病住院患者中糖尿病检出率为52.9%糖调节受损检出率为24.0%总的糖代谢异常检出率为76.9%单纯FPG检测的漏诊率：糖尿病80.5%，IGT：87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国调查包括中国7大城市共大城市共52所三级医院所三级医院3513例冠心病患者例冠心病患者全体3513例:过去确诊糖尿病1153例;入院后2次FPG确诊糖尿病97例;其余2263例中通过OGTT发现
7、糖尿病609例;所有糖尿病患者为1859例.冠心病危险存在于糖尿病发生之前冠心病危险存在于糖尿病发生之前危险性危险性01234-15-10-5510150-202056患病患病时间时间时间时间胰岛素抵抗胰岛素抵抗血脂异常血脂异常高血压高血压高血糖高血糖KendallDM.AmJManagCare7S327-S343,2001.糖尿病视网膜糖尿病视网膜病病变微量白蛋白尿神经病变大血管并发症2600例基线时无糖尿病和冠心病的患者的HOMA-IR与8年心血管事件风险(CV死亡,心梗,CABG,中风,心绞痛)OddsRatioforRiskofCHD(95%CI)Quintile 5Quintile
8、4Quintile 3Quintile 2012345HOMA-IR QuintilesQuintileofHOMA-IRadjustedforage,sex,ethnicity,LDL,triglyceride,HDL,systolicbloodpressure,smoking,alcoholconsumption,leisuretimeexercise,andwaistcircumference(mediansplit).P胰岛素抵抗与冠心病危险胰岛素抵抗与冠心病危险San Antonio心脏研究心脏研究 AdaptedfromHanleyAJetal.DiabetesCare.2002;
9、25:1177-1184.胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常胰岛素抵抗与糖尿病血脂异常Kidney(hepaticlipase)Fat CellsLiverInsulinIRX(CETP)CE TG Apo B VLDL(CETP)VLDLHDL(lipoprotein or hepatic lipase)SDLDLLDLTGApo A-1TGCEFFA内容介绍内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略2型糖尿病患者的血脂特点型糖尿病患者的血脂特点LDL-C在平均水平至中度上升小而密的颗粒 低水平HDL-
10、C TG水平上升2型糖尿病血脂异常的特征型糖尿病血脂异常的特征(TC(TC与与LDL-C)LDL-C)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.男性男性女性女性TC和和LDL-C,最高的最高的10%的美国人群的美国人群*无糖尿病(男性)无糖尿病(女性)2型糖尿病(男性)2型糖尿病(女性)051015202530Total Cholesterol LDL-CTotal Cholesterol LDL-CPercent Above 90th PercentileGargA,GrundySM.Diab
11、etesCare.1990;13:153-169.2型糖尿病血脂异常的特征型糖尿病血脂异常的特征(TG)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.TG,最高的最高的10%的美国人群的美国人群*8%9%17%19%05101520男性男性女性女性Percentage Above 90thPercentile无糖尿病(男性)无糖尿病(女性)2型糖尿病(男性)2型糖尿病(女性)GargA,GrundySM.DiabetesCare.1990;13:153-169.2型糖尿病血脂异常的特征型糖尿病血脂异
12、常的特征(HDL-C)*SubjectsaremenandwomenintheFraminghamStudycohortwithandwithouttype2DM.HDL-C,最低的最低的10%的美国人群的美国人群*10%12%25%21%051015202530男性男性女性女性Percent Below 10th Percentile无糖尿病(男性)无糖尿病(女性)2型糖尿病(男性)2型糖尿病(女性)GargA,GrundySM.DiabetesCare.1990;13:153-169.CAD=coronaryarterydiseaseUKPDS=UKProspectiveDiabetesS
13、tudy*Includesfatalandnonfatalmyocardialinfarctionoranginawithabnormalelectrocardiography(ECG).Estimated hazard ratios(95%CI)Years40AgeAge31455055606570mg/dL(from mmol/l)95LDL-CLDL-C31115135155mg/dL35HDL-CHDL-C3140455055175195TurnerRC,etal.BMJ.1998;316:823-828.UKPDS:LDL-C和和HDL-C冠心病的冠心病的预测因子因子辛伐他汀辛伐他汀
14、显著改善著改善2型糖尿病患者的血脂异常型糖尿病患者的血脂异常SILHOUETTE研究研究研究目的评价辛伐他汀40mg与80mg在治疗合并低HDL-C血症的2型糖尿病患者升高HDL-C，降低LDL-C和TG，hsCRP的作用研究设计多中心，随机双盲，安慰剂平行对照，三阶段交叉设计，入选18-75岁稳定的2型糖尿病患者151人(LDLC100mg/dl,HDLC40mg/dl,150mg/dlTG 65 65年龄年龄 40 40HDL-C 40HDL-C 125LDL-C 125LDL-C 125内容介内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患
15、者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略ADA糖尿病治糖尿病治疗指南指南(2006)糖尿病患者合并冠心病生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40%(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B)TG40mg/dl(男性)50mg/dl(女性)为控制目标(C)对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的冠心病患者，贝特类药物减少心血管事件(A)DiabetesCare2006,29(Suppl1)S4-S42可实现可实现LDL-C下降下降30-40%目标的他汀目标的他汀Circula
16、tion,2000;101:57 他汀类药物（他汀类药物（mg ）脂质和脂蛋白水平的改变脂质和脂蛋白水平的改变阿阿托托 伐伐辛辛伐伐洛洛伐伐普普伐伐氟氟伐伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22%-27%4-8%-10-15%-22%-27%4-8%-10-15%-27%-27%-34%-34%4-8%-10-20%4-8%-10-20%-32%-32%-41%-41%4-8%-15-25%4-8%-15-25%-37%-48%4-8%-20-30%-37%-48%4-8%-20-30%-42%-55%4-8%-25-35%-42%
17、-55%4-8%-25-35%HDL抑制抑制动动脉粥脉粥样样硬化斑硬化斑块进块进展展黏附分子黏附分子单核细胞单核细胞内膜内膜血管腔血管腔内皮细胞内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞巨噬细胞细胞因子细胞因子泡沫细胞泡沫细胞HDL HDL 促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运促进胆固醇逆向转运被修饰的被修饰的 LDLHDL抑制抑制LDL的氧化的氧化HDL抑制黏附因子的表达抑制黏附因子的表达等效等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀量的辛伐他汀与阿托伐他汀:HDL-C与与Apo A-ICurrentMedicalResearchandOpinionVol.17,No.1,200
18、1,43-50大大剂量阿托伐他汀降低量阿托伐他汀降低HDL-C的机理的机理阿托伐他汀肝脏ApoA1产生增加2倍肝脏ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briandetjournalofclinicalinvestigation.2006,36,224-230研究设计：7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg/天，共6周。服药前后测定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确胆固醇逆向胆固醇逆向转运运:HDL的功能更重要的功能更重要CETP=ch
19、olesterolestertransferprotein;LDL=low-densitylipoproteinLDLR=low-densitylipoproteinreceptor;VLDL=very-low-densitylipoproteinLCAT=lecithincholesterolacyltransferase;FC=FreeCholesterolA-ILiverCECEFCFCLCATFCBileSR-BIA-IABCA1(G1)MacrophageCEBLDLRVLDL/LDLCETPMatureHDLNascentHDLCESR-AOxidation辛伐他汀可以有效升高辛伐
20、他汀可以有效升高对心血管具有更心血管具有更好保好保护作用的作用的HDL2SILHOUETTE研究研究CURRENTMEDICALRESEARCHANDOPINIONVOL.20,NO.7,2004,10871094p=ns p=ns相相对对基基线线的的变变化化%-0.4%4.8%8.5%4.0%6.0%14.0%1.0%4.0%6.0%-2.00.02.04.06.08.010.012.014.0HDL-CHDL2HDL3PlaceboSim40Sim80对糖尿病患者的所有危糖尿病患者的所有危险因素都因素都应该进行治行治疗：由由Steno 2临床床试验获得的得的经验160例高危2型糖尿病和微量
21、蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗NEnglJMed2003;348:38393.NEnglJMed2003;348:38393.糖基化血红蛋白 6.5%患者平均年达到强化治疗目标(%)胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 mmol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp p p p p 强化治疗n=67常规治疗n=6301020304050607080对糖尿病患者的所有危糖尿病患者的所有危险因素都因素都应该进行治行治疗：由由Steno 2临床床试验获得的得的经验NEnglJMe
22、d2003;348:38393.*主要复合终点:心血管疾病致死,非致死性MI,CABG,经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组807270635950444213强化组807874716663615919对糖尿病患者的所有危糖尿病患者的所有危险因素都因素都应该进行治行治疗Steno-2：对大血管并大血管并发发症症的治的治疗效果效果常规治疗常规治疗主要复合终点主要复合终点*(%)随访月数060504030200101224364860728496强化治疗强化治疗50%下降下降 强化干预治疗组相比常规治疗组随访年后的危险降低-64-62-60-58
23、-56-54-52-50-48心血管事件糖尿病肾病视网膜病变自主神经功能不全GaedePetal.NEnglJMed.2003;348:383-393.对糖尿病患者的所有危糖尿病患者的所有危险因素都因素都应该进行治行治疗：由由Steno 2临床床试验获得的得的经验ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes(ACCORD)140mmHg120mmHgSystolicBP标准标准强化强化7.5%6%HbA1cgoal10,000例2型糖尿病患者Double22设计血脂干预方案：所有患者服用辛伐他汀40mg降低TC，再随即分为非诺贝特组与安慰剂组.NHLBIandACCORDStudyWebsites.Availableat:.总总 结结超过2/3的冠心病患者合并有糖尿病。冠心病合并糖尿病患者的血脂干预对降低其心血管事件非常重要。糖尿病患者的血脂异常与正常人群相比,以高的小而密LDL，高TG和低HDL-C为特征。舒降之可以显著改善这类血脂谱，并且减少他们的心血管事件。在调脂药物对冠心病合并糖尿病患者的干预研究中，舒降之的循证医学证据最为充分和一致。2006ADA指南对于冠心病合并糖尿病患者，要求对LDL-C和HDL-C的干预并重。同时控制多个危险因素有助于全面降低大血管和微血管事件。