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1、骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗骨质疏松症（骨质疏松症（骨质疏松症（骨质疏松症（osteoporosisosteoporosis，OPOP）的治疗原则）的治疗原则）的治疗原则）的治疗原则OP的治疗原则是增加骨密度（的治疗原则是增加骨密度（BMD）和减少骨）和减少骨折危险性（男性相似于女性）折危险性（男性相似于女性）。包括：增加有。包括：增加有功能的成骨细胞的数量以增加骨形成；减少破骨功能的成骨细胞的数量以增加骨形成；减少破骨细胞的数量和活性，以降低骨吸收率；减少跌倒。细胞的数量和活性，以降低骨吸收率；减少跌倒。继发性继发性OP应该予以病因治疗。（应该予以病因治疗
2、。（RTA、MM、PHP、Ca和和vitaminD不足、不足、prednisone）OPOPOPOP开始药物治疗的指征开始药物治疗的指征开始药物治疗的指征开始药物治疗的指征美国骨质疏松基金会（美国骨质疏松基金会（NOF）2002年的推荐是：年的推荐是：女性女性BMD的的T值值-2SD；或者女性；或者女性BMD的的T值值-1.5SD，但是伴有，但是伴有1个以上骨折危险因子个以上骨折危险因子*。北美国家男性北美国家男性OP的治疗：骨量减少者，伴随其的治疗：骨量减少者，伴随其他骨折危险因子者他骨折危险因子者#，按，按OP处理；处理；OP者者绝经后妇女绝经后妇女绝经后妇女绝经后妇女OPOP的危险因素的
3、危险因素的危险因素的危险因素男性其他骨折危险因子男性其他骨折危险因子男性其他骨折危险因子男性其他骨折危险因子BMDBMD降低、老龄、既往骨折、骨折家族史、吸烟、降低、老龄、既往骨折、骨折家族史、吸烟、BMIBMI1818（低体重、矮身材）、既往应用糖皮质（低体重、矮身材）、既往应用糖皮质激素、容易跌倒、慢性消化系统和呼吸系统疾病、激素、容易跌倒、慢性消化系统和呼吸系统疾病、运动少甚至行走困难者。其中运动少甚至行走困难者。其中BMDBMD低和老龄是男低和老龄是男性性OPOP性骨折的主要危险因子。性骨折的主要危险因子。髋部骨折的决定因素：髋部髋部骨折的决定因素：髋部BMDBMD、体力纤弱、跌、体力
4、纤弱、跌倒风险大、并存情况或疾病（糖皮质激素的应用、倒风险大、并存情况或疾病（糖皮质激素的应用、甲状腺疾病、性腺功能低下和维生素缺乏）。甲状腺疾病、性腺功能低下和维生素缺乏）。OPOP的治疗的治疗的治疗的治疗OP的一般治疗的一般治疗OP的药物治疗的药物治疗继发性继发性OP应进行病因治疗应进行病因治疗OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗OPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗教育与宣传：教育与宣传：OP是一种与衰老过程明显相关的疾病，是一种与衰老过程明显相关的疾病，人人都面临着危险，故要加强全民教育。目前社会人人都面临着危险，故要加强全民教育。目前社会人群甚至医务人员
5、对于人群甚至医务人员对于OP均有认识不足的情况，故均有认识不足的情况，故治疗过晚或治疗依从性欠佳是常见的。教育的内容治疗过晚或治疗依从性欠佳是常见的。教育的内容包括：正确认识包括：正确认识OP；提倡合理的膳食结构及运动；提倡合理的膳食结构及运动；改变不良生活习惯；不滥用药物；积极预防本病的改变不良生活习惯；不滥用药物；积极预防本病的发生和发展；坚持定期体检、早期发现和治疗等发生和发展；坚持定期体检、早期发现和治疗等。OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗纠正不良的生活习惯和行为偏差纠正不良的生活习惯和行为偏差v戒烟：戒烟：吸烟使骨吸收率增加，吸烟使骨吸收率增加，BMDBMD降
6、低，易发生降低，易发生OPOP和和骨折。现时吸烟者骨量丢失是正常人的骨折。现时吸烟者骨量丢失是正常人的1.5-21.5-2倍。倍。WardWard对吸烟和对吸烟和BMDBMD关系的关系的MetaMeta分析显示（分析显示（8686、4075340753）：所有部位）：所有部位BMDBMD下降，下降，HipHip部为甚，部为甚，BMDBMD下降下降的程度与吸烟量呈剂量依赖性，吸烟使男、女性发的程度与吸烟量呈剂量依赖性，吸烟使男、女性发生生OPOP的危险分别增加了的危险分别增加了32%32%和和33%33%，HipHip部骨折的危险部骨折的危险分别增加了分别增加了40%40%和和31%31%。20
7、20支支/d/d，持续，持续25-3025-30年，骨量年，骨量降低降低8%-10%8%-10%OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗纠正不良的生活习惯和行为偏差纠正不良的生活习惯和行为偏差v戒酒：戒酒：酗酒可减少钙的摄入；增加皮质类固醇的分酗酒可减少钙的摄入；增加皮质类固醇的分泌，使尿钙的排出增多，还可引起泌，使尿钙的排出增多，还可引起IL-6IL-6增加，促进增加，促进骨吸收；诱导骨髓基质细胞向脂肪细胞分化；慢性骨吸收；诱导骨髓基质细胞向脂肪细胞分化；慢性酒精中毒可致严重营养不良（髂嵴活检）；慢性酒酒精中毒可致严重营养不良（髂嵴活检）；慢性酒精中毒常发生肝硬化，影响精中毒
8、常发生肝硬化，影响vitDvitD的的2525羟化。羟化。VernejoulVernejoul报道，报道，30-5030-50岁男性每日饮酒岁男性每日饮酒180g180g即可引即可引起严重起严重OPOP，至少伴一个脊椎骨折（，至少伴一个脊椎骨折（3.53.5），患者血），患者血清钙、磷、清钙、磷、iPTHiPTH（-），），r-GTr-GT升高，骨形态计量学升高，骨形态计量学提示骨形成降低提示骨形成降低OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗纠正不良的生活习惯和行为偏差纠正不良的生活习惯和行为偏差v避免饮用过多咖啡因：避免饮用过多咖啡因：（每日数杯咖啡或十杯以上的每日数杯咖啡或
9、十杯以上的茶）茶）：可使尿钙和内源性粪钙丢失，：可使尿钙和内源性粪钙丢失，Hip OP发生率发生率增加增加v防止过度运动：防止过度运动：女运动员三联征（女运动员三联征（female athlete triad，FAT）：节食、闭经和）：节食、闭经和OP，主要见于需要瘦，主要见于需要瘦身和体形的运动员，与运动过度有关，又称运动相关身和体形的运动员，与运动过度有关，又称运动相关性女性生殖功能紊乱（性女性生殖功能紊乱（ERFRD），长期性激素缺乏，），长期性激素缺乏，可致严重可致严重OPv避免体重过低避免体重过低BMI（女女23Kg/m2，男，男24Kg/m2）：在成人和老年人，超重是在成人和老年人
10、，超重是OP的保护因素（机械负的保护因素（机械负荷、雌激素作用、胰岛素和胰岛素样生长因子）荷、雌激素作用、胰岛素和胰岛素样生长因子）OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗纠正不良的生活习惯和行为偏差纠正不良的生活习惯和行为偏差v避免长时间制动和卧床避免长时间制动和卧床：骨机械应力刺激减少使骨形成骨机械应力刺激减少使骨形成减少和骨吸收增加（太空）。减少和骨吸收增加（太空）。避免摔跤跌倒：避免摔跤跌倒：适当运动有助于减少老年人摔跤的适当运动有助于减少老年人摔跤的机会，或将摔跤造成的损害降到较低的水平。机会，或将摔跤造成的损害降到较低的水平。避免使用致避免使用致OP的药物：的药物：
11、抗癫痫药物、肝素钠抗癫痫药物、肝素钠（15000/d，4mon骨吸收增加、骨形成降低；低分骨吸收增加、骨形成降低；低分子量肝素否）、糖皮质激素、甲状腺激素子量肝素否）、糖皮质激素、甲状腺激素OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗止痛：止痛：非甾体类消炎镇痛药、降钙素非甾体类消炎镇痛药、降钙素矫形：矫形：有骨畸形者有骨畸形者骨折的处理：骨折的处理：牵引、固定、复位或手术治疗，辅用牵引、固定、复位或手术治疗，辅用物理疗法和康复治疗，恢复运动功能，减少卧床和物理疗法和康复治疗，恢复运动功能，减少卧床和制动，多活动，必要时给予被动运动制动，多活动，必要时给予被动运动补充蛋白质，改善营
12、养状况：补充蛋白质，改善营养状况：营养不良、肌肉萎缩、营养不良、肌肉萎缩、IGF-1IGF-1降低、骨折难以愈合、降低、骨折难以愈合、PMBPMB；但蛋白质过多则；但蛋白质过多则增加尿钙排出增加尿钙排出避免高钠饮食，适当补钾：避免高钠饮食，适当补钾：钠使钙钠使钙排泄增加排泄增加OPOPOPOP的一般治疗的一般治疗的一般治疗的一般治疗饮食：饮食：骨骼的代谢需要蛋白质，维生素骨骼的代谢需要蛋白质，维生素D D、K K、C C，矿物质，矿物质CaCa、P P、MgMg、ZnZn、MnMn、CuCu。碱性饮。碱性饮食、蔬菜、水果减少尿钙。洋葱类减少骨吸食、蔬菜、水果减少尿钙。洋葱类减少骨吸收。含钙多的
13、食物：牛奶、骨、绿色蔬菜、收。含钙多的食物：牛奶、骨、绿色蔬菜、海带、芝麻海带、芝麻 OP OP的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗OPOPOPOP的防治药物的防治药物的防治药物的防治药物作用于骨矿化的药物：钙和维生素作用于骨矿化的药物：钙和维生素D（基本药物）（基本药物）抑制骨吸收的药物：雌激素（抑制骨吸收的药物：雌激素（estrogen）、降钙素）、降钙素（calcitonin）、二膦酸盐（）、二膦酸盐（bisphosphonate）、）、SERM、异丙氧黄酮（、异丙氧黄酮（ipriflavone）促进骨形成的药物：促进骨形成的药物：PTH（1-34）、氟化物、雄激素）、氟化物、雄激素
14、（androgen）、生长激素）、生长激素其它：锶盐和中药制剂等其它：锶盐和中药制剂等OPOP应用钙的基本原理应用钙的基本原理应用钙的基本原理应用钙的基本原理去除缺钙这一不利因素，保证骨骼矿化去除缺钙这一不利因素，保证骨骼矿化可降低骨转换。雌激素缺乏是绝经后骨快速丢可降低骨转换。雌激素缺乏是绝经后骨快速丢失的主要原因，缺钙会加重骨丢失，而补钙有失的主要原因，缺钙会加重骨丢失，而补钙有减缓作用。钙摄入量与脊椎骨骨折率呈负相关减缓作用。钙摄入量与脊椎骨骨折率呈负相关补钙可降低骨转换，但不能阻止每一个骨重建补钙可降低骨转换，但不能阻止每一个骨重建单位中成骨和破骨的不平衡状态，单纯补钙不单位中成骨和破
15、骨的不平衡状态，单纯补钙不足以治疗足以治疗OPOP正常成人血浆钙呈三种状态正常成人血浆钙呈三种状态正常成人血浆钙呈三种状态正常成人血浆钙呈三种状态 47.5%47.5%钙离子钙离子 6.5%6.5%扩散钙（与各种有机酸及无机酸扩散钙（与各种有机酸及无机酸结合）结合）46.0%46.0%蛋白结合钙（蛋白结合钙（37.3%37.3%与白蛋白结合，与白蛋白结合，8.7%8.7%与球蛋白结合）与球蛋白结合）补钙治疗补钙治疗补钙治疗补钙治疗在在OPOP中补钙的适应证：中补钙的适应证：不论何种不论何种OPOP均应补充适量均应补充适量钙剂，对钙剂，对POPPOP和和SOPSOP患者尤为重要（食欲下降，钙患者
16、尤为重要（食欲下降，钙摄入减少；老年人肠钙吸收率下降；老年人血摄入减少；老年人肠钙吸收率下降；老年人血PTHPTH轻度升高；活性轻度升高；活性VitDVitD生成减少）生成减少）补钙量：补钙量：每日摄入钙元素（饮食钙每日摄入钙元素（饮食钙+补充钙）应达补充钙）应达1000mg/d1000mg/d。我国居民的钙摄入量大多低于。我国居民的钙摄入量大多低于800mg/d800mg/d，因此除增加饮食含钙量外，尚可进行药物补钙，因此除增加饮食含钙量外，尚可进行药物补钙1988198819881988年中国营养学会的每日钙推荐量年中国营养学会的每日钙推荐量年中国营养学会的每日钙推荐量年中国营养学会的每日
17、钙推荐量（RDARDARDARDA）年龄年龄RDARDA（mg/dmg/d）-6-6月月7 7月月-2-2岁岁3-93-9岁岁10-1210-12岁岁13-1513-15岁岁16-16-妊娠期妊娠期哺乳期哺乳期 6060岁岁40040060060080080010001000120012008008001000100015001500800800碳酸钙碳酸钙600 mg补钙治疗补钙治疗补钙治疗补钙治疗 正确认识补钙治疗的疗效：正确认识补钙治疗的疗效：切勿认为单用钙切勿认为单用钙剂足以治疗剂足以治疗OP，因其只能保证骨骼矿化。，因其只能保证骨骼矿化。OP的防治是综合性的，主要治疗药物仍应的防治是
18、综合性的，主要治疗药物仍应是是ERT、bisphaphonate和和calcitonin等影响等影响OC和和OB的药物。钙剂只能起辅助治疗的作的药物。钙剂只能起辅助治疗的作用用钙剂的分类钙剂的分类钙剂的分类钙剂的分类 合合成成钙钙和和天天然然钙钙二二种种。合合成成钙钙有有碳碳酸酸钙钙、枸枸橼橼酸酸钙钙、氯氯化化钙钙、醋醋酸酸钙钙、乳乳酸酸钙钙、葡葡萄萄糖糖酸酸钙钙、氢氢氧氧化化钙钙、氨氨基基酸酸钙钙；天天然然钙钙有有各各种种动动物物的的骨骨粉粉或或从从动动物物贝贝壳壳（如如牡牡蛎蛎壳壳、鸡鸡蛋蛋壳壳、蚌蚌壳壳等等）提提炼炼煅煅烧烧而而成成。还还可分为有机钙和无机钙可分为有机钙和无机钙钙剂的分类
19、钙剂的分类钙剂的分类钙剂的分类（1 1）无机钙）无机钙（碳酸钙，碳酸钙，40%40%）：在酸性环境下溶解吸收；）：在酸性环境下溶解吸收；（2 2）非氨）非氨基酸有机钙：基酸有机钙：1.1.碳水化合物有机钙剂碳水化合物有机钙剂（如葡萄糖酸钙（如葡萄糖酸钙8.2%8.2%、乳酸、乳酸钙钙13%13%、枸橼酸钙、枸橼酸钙21.2%21.2%，在水溶液中溶解度高，可以离子钙形式，在水溶液中溶解度高，可以离子钙形式被吸收，其中枸橼酸钙与钙呈鳌合状态，是可弥散的钙化合物，被吸收，其中枸橼酸钙与钙呈鳌合状态，是可弥散的钙化合物，可作为枸橼酸钙形式被吸收）；可作为枸橼酸钙形式被吸收）；2.2.生物钙生物钙（蚝
20、贝钙、珊瑚钙等，（蚝贝钙、珊瑚钙等，来自生物，磨碎，成分主要是碳酸钙，溶解度低，含有机物质，来自生物，磨碎，成分主要是碳酸钙，溶解度低，含有机物质，需经消化过程方被利用）；需经消化过程方被利用）；3.3.经高温处理的生物钙经高温处理的生物钙（高温处理（高温处理100010000 0C C后形成氧化钙和氢氧化钙，其实又变回到无机钙）；后形成氧化钙和氢氧化钙，其实又变回到无机钙）；（3 3）含氨基酸钙剂含氨基酸钙剂：1.1.无机钙与氨基酸混合（无机钙与氨基酸混合（赖、色、精、亮、组氨赖、色、精、亮、组氨酸与钙形成可溶性钙盐，促进钙吸收）；酸与钙形成可溶性钙盐，促进钙吸收）；2.2.氨基酸螯合钙（氨
21、基酸螯合钙（在碱在碱性条件下，不会形成氢氧化钙沉淀，而按氨基酸方式被吸收；胃性条件下，不会形成氢氧化钙沉淀，而按氨基酸方式被吸收；胃酸缺乏时，也可吸收，乐力钙，酸缺乏时，也可吸收，乐力钙，PH=7.0PH=7.0，对胃肠无刺激），对胃肠无刺激）钙盐的吸收率研究钙盐的吸收率研究钙以各种形式的钙盐存在钙以各种形式的钙盐存在 碳酸钙是最易被吸收的形式碳酸钙是最易被吸收的形式27%39%32%30%31%Adapted from Sheikh主动转运主动转运 肠钙浓度较低时肠钙浓度较低时（200mg/d200mg/d），主动转），主动转运已饱和，肠钙浓度较运已饱和，肠钙浓度较高时，以被动扩散方式高时，
22、以被动扩散方式为主。按浓度梯度的弥为主。按浓度梯度的弥散机制散机制 钙的吸收钙的吸收钙的吸收钙的吸收钙的吸收钙的吸收各各种种钙钙剂剂吸吸收收率率可可因因机机体体的的生生理理、病病理理、物物理因素的改变而不同理因素的改变而不同在人体中钙吸收率的平台期为在人体中钙吸收率的平台期为800-1200mg/d800-1200mg/d。每天钙的丢失尿钙每天钙的丢失尿钙100mg/d100mg/d，皮肤，皮肤40mg/d40mg/d摄摄入入钙钙400mg400mg以以上上时时，钙钙吸吸收收率率为为25%25%；摄摄入入钙钙在在300-400mg300-400mg时时，钙钙吸吸收收率率增增加加到到35%35%
23、；摄摄入钙在入钙在150mg150mg以下时，其吸收率可高达以下时，其吸收率可高达50%50%影响钙吸收的因素影响钙吸收的因素影响钙吸收的因素影响钙吸收的因素 高高盐盐、高高蛋蛋白白饮饮食食均均可可促促进进钙钙在在尿尿中中的的丢丢失失。饮饮用咖啡和茶也会促进尿钙的排出量用咖啡和茶也会促进尿钙的排出量.长长期期酗酗酒酒可可加加速速骨骨的的丢丢失失。抽抽烟烟过过多多，吸吸入入大大量量燃燃烧烧不不完完的的烟烟雾雾，包包括括一一氧氧化化碳碳、尼尼克克丁丁等等有有害害毒物，使骨骼代谢异常，导致骨钙丢失毒物，使骨骼代谢异常，导致骨钙丢失.过过量量饮饮用用碳碳酸酸型型饮饮料料如如汽汽水水、可可乐乐和和雪雪碧
24、碧等等也也可可影响骨代谢影响骨代谢影响钙吸收的主要因素影响钙吸收的主要因素影响钙吸收的主要因素影响钙吸收的主要因素 不不同同的的生生理理状状态态生生长长期期、妊妊娠娠、哺哺乳乳、老老年年期期、绝经后绝经后各各种种病病理理状状态态下下吸吸收收率率差差异异较较大大，胃胃肠肠道道功功能能紊乱、内分泌疾病等紊乱、内分泌疾病等维维生生素素D D小小肠肠全全段段均均有有VDVD受受体体，VDRVDR基基因因型型的的多多态态性性决决定定肠肠钙钙吸吸收收，在在bbaabbaa基基因因型型的的肠肠钙钙吸吸收收大大于于aaaa基因型者基因型者补钙要注意的问题补钙要注意的问题补钙要注意的问题补钙要注意的问题 了解每
25、片钙剂元素钙的含量了解每片钙剂元素钙的含量与药物的相互作用（洋地黄、四环素、苯妥英钠）与药物的相互作用（洋地黄、四环素、苯妥英钠）钙钙的的吸吸收收：碳碳酸酸钙钙、乳乳酸酸钙钙、醋醋酸酸钙钙和和牛牛奶奶中中的的钙钙在在人人体体的的吸吸收收率率约约31%-39%31%-39%，一一般般市市售售钙钙剂剂在在成成人人的的吸吸收收率率约约为为30%30%左左右右胃酸缺乏对钙吸收的影响胃酸缺乏对钙吸收的影响碱碱中中毒毒的的问问题题：活活性性钙钙、盖盖天天力力溶溶解解后后呈呈碱碱性性，大大量量服服用用可可引起碱中毒；偏碱的钙液损伤胃酸缺乏的胃粘膜引起碱中毒；偏碱的钙液损伤胃酸缺乏的胃粘膜污染的问题：源于天然
26、原料未经提纯的钙剂污染的问题：源于天然原料未经提纯的钙剂可可耐耐受受的的最最高高摄摄入入量量（tolerable tolerable upper upper intake intake levellevel，ULUL）：）：2.0g/d2.0g/d，中国一般难达此水平，中国一般难达此水平肾肾功功能能障障碍碍的的病病人人不不应应选选择择磷磷酸酸钙钙制制剂剂。胃胃酸酸低低下下的的病病人人钙钙剂剂应应放放在在餐餐后后即即服服，以以利利用用酸酸性性分分泌泌高高时时可可有有较较多多的的钙钙溶溶出出。在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂在服钙剂易便秘的患者可选择碳酸钙以外的钙剂、钙剂使用的安全性钙剂
27、使用的安全性钙剂使用的安全性钙剂使用的安全性NIHNIH报报告告补补钙钙1500mg/d1500mg/d，连连续续4 4年年，结结石石发发生生率率低低于于摄摄钙钙不不足足的的人人群群，对对9 9万万多多名名护护士士随随访访1212年年的的健健康康数数据表明，饮食摄入高钙，症状性结石病发生较低据表明，饮食摄入高钙，症状性结石病发生较低原原因因是是钙钙与与肠肠道道中中草草酸酸结结合合增增加加，导导致致草草酸酸吸吸收收减减少少和和尿尿中中排排泄泄减减少少，尿尿中中草草酸酸的的减减少少抵抵消消高高尿尿钙钙对对形成草酸钙结石的作用形成草酸钙结石的作用过过高高摄摄入入钙钙可可导导致致异异位位钙钙化化、肾肾
28、损损伤伤，反反跳跳胃胃酸酸分分泌等泌等按按NIHNIH观观点点，每每日日摄摄钙钙在在4000mg4000mg范范围围之之内内机机体体尚尚可可适适应调节，应调节，2000mg2000mg属安全范围属安全范围补充钙剂的骨骼外效应补充钙剂的骨骼外效应增加高密度脂蛋白增加高密度脂蛋白降低肥胖风险降低肥胖风险抑制结直肠腺瘤复发抑制结直肠腺瘤复发调节血压调节血压减少肾结石的发生减少肾结石的发生补钙的毒副作用补钙的毒副作用补钙的毒副作用补钙的毒副作用加重肾排泄负担。在碱血症时，过高的钙摄入可引起加重肾排泄负担。在碱血症时，过高的钙摄入可引起肾钙盐沉着症肾钙盐沉着症高钙血症高钙血症乳碱综合征（现代、传统）：已
29、成为高钙血症的重要乳碱综合征（现代、传统）：已成为高钙血症的重要原因。原因。TMSTMS（traditional-milk-alkali syndrometraditional-milk-alkali syndrome）由）由吸收乳汁及可吸收碱类引起，患者往往有消化性溃疡、吸收乳汁及可吸收碱类引起，患者往往有消化性溃疡、血钙升高，血磷正常或升高，可伴代谢性碱中毒；血钙升高，血磷正常或升高，可伴代谢性碱中毒；MMSMMS（modern-milk-alkali syndromemodern-milk-alkali syndrome）：由于单独服）：由于单独服用大量碳酸钙所致，常并存用大量碳酸钙所致
30、，常并存OPOP、器官移植、慢性肾衰、器官移植、慢性肾衰或慢性自身免疫性疾病，血钙升高，血磷正常或下降，或慢性自身免疫性疾病，血钙升高，血磷正常或下降，血血PTHPTH下降，偶可伴代谢性碱中毒下降，偶可伴代谢性碱中毒维生素维生素维生素维生素D D D D治疗治疗治疗治疗VitDVitD是调节体内钙、磷代谢的重要激素是调节体内钙、磷代谢的重要激素v可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的吸收，升高血钙，可促进肠钙吸收，增加肾小管对钙的吸收，升高血钙，抑制抑制PTHPTH分泌分泌v在骨骼，在骨骼，VitDVitD的作用复杂。生理剂量的的作用复杂。生理剂量的1,25(OH)1,25(OH)2 2D D直接直
31、接刺激成骨细胞，对骨形成和矿化有促进作用。缺乏可刺激成骨细胞，对骨形成和矿化有促进作用。缺乏可致骨质软化。而高浓度时可增加致骨质软化。而高浓度时可增加OCOC的数量和活性，促的数量和活性，促进骨吸收。血进骨吸收。血1,25(OH)1,25(OH)2 2D D水平随增龄有逐渐下降趋势水平随增龄有逐渐下降趋势维生素维生素维生素维生素D D D D治疗治疗治疗治疗增加增加TGF-TGF-和和IGF-1IGF-1的合成，促进胶原和骨的合成，促进胶原和骨基质蛋白合成基质蛋白合成调节肌肉钙代谢，促进肌细胞分化，增强调节肌肉钙代谢，促进肌细胞分化，增强肌力，增强神经肌肉协调，减少跌倒倾向；肌力，增强神经肌肉
32、协调，减少跌倒倾向；OPOP病人维生素病人维生素D D受体的基因表达有显著差异受体的基因表达有显著差异VitDVitD又是一种免疫调节剂和细胞凋亡调节又是一种免疫调节剂和细胞凋亡调节剂，其代谢紊乱与自身免疫疾病、剂，其代谢紊乱与自身免疫疾病、OPOP、肿、肿瘤和器官移植排斥反应等的发生有关瘤和器官移植排斥反应等的发生有关维生素维生素维生素维生素D D治疗治疗治疗治疗维生素维生素D D内分泌系统内分泌系统v维生素维生素D D及其类似物、及其类似物、VDRVDR、DBPDBP（维生素（维生素D D结合蛋白，结合蛋白，一种酸性的单体糖蛋白，分子量一种酸性的单体糖蛋白，分子量53KD53KD，结构与白
33、蛋，结构与白蛋白类似，由肝脏合成和分泌，分子中含与维生素白类似，由肝脏合成和分泌，分子中含与维生素D D特异结合的结构域，可与所有维生素特异结合的结构域，可与所有维生素D D类似物结合）类似物结合）及涉及维生素及涉及维生素D D合成、转化与代谢的靶组织（肝、合成、转化与代谢的靶组织（肝、肾、肠、骨髓、软骨、毛囊、心脏、皮肤）等组成肾、肠、骨髓、软骨、毛囊、心脏、皮肤）等组成维生素维生素维生素维生素D D D D治疗治疗治疗治疗维生素维生素D D原原v维生素维生素D D又称钙化醇，主要包括维生素又称钙化醇，主要包括维生素D D2 2（麦角钙化（麦角钙化醇）及维生素醇）及维生素D D3 3（胆钙化
34、醇）。（胆钙化醇）。v孝母菌或麦角中的麦角固醇，经紫外线照射产生维生孝母菌或麦角中的麦角固醇，经紫外线照射产生维生素素D D2 2；v动物表皮和皮肤组织中的动物表皮和皮肤组织中的7-7-脱氢胆固醇，经紫外线照脱氢胆固醇，经紫外线照射，转化为维生素射，转化为维生素D D3 3(25(25 g g或或1000U/d1000U/d，一般的生理，一般的生理量）量）。v麦角固醇和麦角固醇和7-7-脱氢胆固醇又称为维生素脱氢胆固醇又称为维生素D D原，维生素原，维生素D D原原B B环中环中5 5、7 7位为双键，可吸收位为双键，可吸收270-300nm270-300nm的波长的光的波长的光量子量子维生素
35、维生素维生素维生素D D D D治疗治疗治疗治疗重量单位与活性单位的换算重量单位与活性单位的换算v1.0U维生素维生素D3=0.025 g纯维生素纯维生素D3v1.0U维生素维生素D3=65pmol纯维生素纯维生素D3v1.0 g纯维生素纯维生素D3=40U维生素维生素D3成人如缺乏日照，摄入维生素成人如缺乏日照，摄入维生素D 5 g/d（200U/d）可满足基本生理需要）可满足基本生理需要维生素维生素维生素维生素D D D D治疗治疗治疗治疗水下作业者约需补充水下作业者约需补充20-5020-50 g(800-2000U)/dg(800-2000U)/d，一般，一般应维持血应维持血25-(O
36、H)D25-(OH)D3 3100-150mmol/L100-150mmol/L范围内范围内文献报道的维生素文献报道的维生素D D中毒者的用量均超过中毒者的用量均超过100 100 g(4000U)/dg(4000U)/d为避免中毒，每天用量应低于为避免中毒，每天用量应低于2525 g g根据美国根据美国FDAFDA推荐的推荐的OPOP治疗方案，除补充钙剂外，尚治疗方案，除补充钙剂外，尚需补充适量的维生素需补充适量的维生素D D（400U/d400U/d或或800U/d800U/d），特别是），特别是缺乏阳光照射和维生素缺乏阳光照射和维生素D D摄入不足的人和胃肠消化吸摄入不足的人和胃肠消化吸
37、收功能异常及服用抗惊厥药物需大量维生素收功能异常及服用抗惊厥药物需大量维生素D D的患者的患者维生素维生素维生素维生素D D治疗治疗治疗治疗常用药物有常用药物有1 1(OH)D(OH)D3 3和和1,25(OH)1,25(OH)2 2D D3 3，剂量为，剂量为每日每日0.25-0.50.25-0.5 g g，应当注意用药时间较长时，应当注意用药时间较长时，宜选择小剂量宜选择小剂量食物中维生素食物中维生素D D的来源以牛奶为主要补充形式的来源以牛奶为主要补充形式主要副作用：高钙血症和高磷血症主要副作用：高钙血症和高磷血症OPOP个体对维生素个体对维生素D D的反应性主要与维生素的反应性主要与维
38、生素D D受体受体的基因类型有关（的基因类型有关（bbbb型疗效好，而型疗效好，而BBBB型疗效较型疗效较差）差）维生素维生素维生素维生素D D D D治疗治疗治疗治疗禁忌证禁忌证v对维生素对维生素D D及类似物过敏、具有高钙血症、有维生及类似物过敏、具有高钙血症、有维生素素D D中毒征象者中毒征象者药物相互作用药物相互作用v钙剂：合用可引起高钙血症，应监测血钙钙剂：合用可引起高钙血症，应监测血钙v噻嗪类利尿剂：合用可引起高钙血症噻嗪类利尿剂：合用可引起高钙血症v巴比妥类、抗惊厥药：可加速维生素巴比妥类、抗惊厥药：可加速维生素D D在肝内的代在肝内的代谢，降低药效，应加大剂量谢，降低药效，应加
39、大剂量v胃肠吸收抑制剂：如消胆胺或含铝抗酸药可减少本胃肠吸收抑制剂：如消胆胺或含铝抗酸药可减少本药吸收，两者不宜同服药吸收，两者不宜同服v磷剂：与大剂量磷剂合用，可诱发高磷血症磷剂：与大剂量磷剂合用，可诱发高磷血症OPOP的药物治疗的药物治疗的药物治疗的药物治疗性激素类药物性激素类药物性激素类药物性激素类药物性激素是性腺分泌的甾体类激素，包括性激素是性腺分泌的甾体类激素，包括estrogensestrogens、progestogensprogestogens和和androgensandrogens三大三大类类人体内源性雌激素有人体内源性雌激素有estradiolestradiol、estri
40、olestriol和和estroneestrone。它们来源于卵巢和胎盘，肾上腺。它们来源于卵巢和胎盘，肾上腺皮质和睾丸也分泌少量。卵巢分泌的主要是皮质和睾丸也分泌少量。卵巢分泌的主要是雌二醇，也分泌少量雌酮。在体内雌二醇和雌二醇，也分泌少量雌酮。在体内雌二醇和雌酮经肝代谢也可转化成雌三醇雌酮经肝代谢也可转化成雌三醇性激素类药物性激素类药物性激素类药物性激素类药物 内源性雌激素中，雌二醇的生物活性最强，口服虽吸收内源性雌激素中，雌二醇的生物活性最强，口服虽吸收较好，但易为肝脏破坏，其疗效远不如注射给药，故目较好，但易为肝脏破坏，其疗效远不如注射给药，故目前临床应用的雌激素类药物多是以雌二醇结构
41、为母体，前临床应用的雌激素类药物多是以雌二醇结构为母体，人工合成的衍生物，或是根据母体结构特征合成一些结人工合成的衍生物，或是根据母体结构特征合成一些结构简单的同型物。前者如炔雌醇、炔雌醚、戊酸雌二醇构简单的同型物。前者如炔雌醇、炔雌醚、戊酸雌二醇等，后者如己烯雌酚等，虽非甾体化合物，但确有雌激等，后者如己烯雌酚等，虽非甾体化合物，但确有雌激素相同的作用，故称为人工合成雌激素素相同的作用，故称为人工合成雌激素雌激素替代治疗（雌激素替代治疗（雌激素替代治疗（雌激素替代治疗（ERTERT）ERTERT是是POPPOP的首选治疗，也是防治的首选治疗，也是防治POPPOP的最有效药物，特的最有效药物，
42、特别是绝经后别是绝经后5-105-10年，雌激素水平下降，骨丢失速率明显年，雌激素水平下降，骨丢失速率明显加快时加快时ERTERT作为骨吸收抑制因子，具体作用机制尚不清楚，有作为骨吸收抑制因子，具体作用机制尚不清楚，有多种调节机制多种调节机制ERTERT理想的剂量形式应当是避免副作用，保留有效性、理想的剂量形式应当是避免副作用，保留有效性、改善病人的依从性和满意度，它应当模拟绝经前妇女的改善病人的依从性和满意度，它应当模拟绝经前妇女的雌激素浓度，提供雌激素浓度，提供E E2 2：E E1 1的比率为的比率为1 1：1 1。只要提供足够的剂量，所有雌激素似乎都能抑制骨丢失，只要提供足够的剂量，所
43、有雌激素似乎都能抑制骨丢失，为达到阻止骨丢失的最佳效果，已提出应当达到足够高为达到阻止骨丢失的最佳效果，已提出应当达到足够高的血清的血清E E2 2水平（大约水平（大约60pg/ml60pg/ml，卵泡早、中期的水平），卵泡早、中期的水平）ERTERT ERT ERT能否预防骨折是到能否预防骨折是到20022002年年7 7月才有了前瞻性的研究月才有了前瞻性的研究结果。结果显示雌激素治疗可以减少结果。结果显示雌激素治疗可以减少30%30%绝经早期妇女绝经早期妇女的非脊椎骨折的危险，但对老年妇女则没有显著效果。的非脊椎骨折的危险，但对老年妇女则没有显著效果。著名的著名的HERSHERS研究（心脏
44、与雌激素研究（心脏与雌激素/孕激素研究）中，平孕激素研究）中，平均均6565岁的有冠心病的绝经后妇女接受岁的有冠心病的绝经后妇女接受0.625mg0.625mg不加孕激不加孕激素治疗素治疗4 4年，非脊椎骨折率与对照组相比没有区别，而年，非脊椎骨折率与对照组相比没有区别，而且髋部且髋部BMDBMD也没有显著改变也没有显著改变ERTERT 2002 2002年年7 7月月WHIWHI公布的绝经后公布的绝经后HRTHRT抗骨折疗效的研究数抗骨折疗效的研究数据发表，引起了震动。据发表，引起了震动。16,00016,000名平均年龄为名平均年龄为63.363.3岁的岁的妇女接受了妇女接受了0.625m
45、g0.625mg结合雌激素和结合雌激素和2.5mg2.5mg安宫黄体酮治安宫黄体酮治疗和安慰剂对照。疗和安慰剂对照。在第在第5.25.2年的随访时发现：骨折危年的随访时发现：骨折危险降低险降低24%24%，临床脊椎骨折降低，临床脊椎骨折降低34%34%，髋部骨折也降髋部骨折也降低低34%34%，直肠癌发生率下降，直肠癌发生率下降37%37%。但同时冠心病、脑但同时冠心病、脑中风、浸润性乳腺癌和静脉血栓发生率分别增加中风、浸润性乳腺癌和静脉血栓发生率分别增加29%,29%,41%,26%41%,26%ERTERT 雌孕激素联合治疗可增加雌孕激素联合治疗可增加BMDBMD。尽管只有尽管只有少量增加
46、，却能减少脊椎和髋部少量增加，却能减少脊椎和髋部OPOP性骨折性骨折的危险。的危险。WHIWHI的研究只是对雌激素药物中的研究只是对雌激素药物中的一种的研究，其它类型雌激素药物是否的一种的研究，其它类型雌激素药物是否也存在同样的问题还有争议也存在同样的问题还有争议ERTERT根据长期危险性和利益比，美国预防疾根据长期危险性和利益比，美国预防疾病特别工作组提出病特别工作组提出v不要常规使用雌激素来预防绝经后妇女的慢性疾病不要常规使用雌激素来预防绝经后妇女的慢性疾病v建议建议HRTHRT应该主要用于改善绝经症状应该主要用于改善绝经症状v如果用于防治如果用于防治OPOP，建议不要长期使用，建议不要长
47、期使用vHRTHRT治疗最好不超过治疗最好不超过5 5年年v对于剂量较低的对骨骼有一定疗效的其它雌激素制对于剂量较低的对骨骼有一定疗效的其它雌激素制剂，由于其长期用药的利弊还不清楚，因此也建议剂，由于其长期用药的利弊还不清楚，因此也建议慎重长期使用慎重长期使用ERTERTERTERT方案的制定和实施方案的制定和实施方案的制定和实施方案的制定和实施ERTERT人群的选择：人群的选择：根据根据WHOWHO的的OPOP执行定义对于低骨量、执行定义对于低骨量、OPOP或骨转换增加的病人应开展或骨转换增加的病人应开展OPOP的预防和治疗，对于的预防和治疗，对于没有没有ERTERT禁忌证的绝经后妇女，应以
48、禁忌证的绝经后妇女，应以ERTERT作为首选防治作为首选防治方案方案ERTERT的骨效应预测的骨效应预测：使用足够剂量的：使用足够剂量的ERTERT，小部分妇女，小部分妇女（5-20%5-20%）还可能有轻微的骨丢失，其原因除用药依从）还可能有轻微的骨丢失，其原因除用药依从性差外，还有个体的反应性差的原因存在，预测性差外，还有个体的反应性差的原因存在，预测ERTERT的的骨效应，鉴别骨效应，鉴别ERTERT很有效和抗很有效和抗ERTERT的人群，对合理选择的人群，对合理选择治疗很有必要治疗很有必要ERTERTERTERT方案的制定和实施方案的制定和实施方案的制定和实施方案的制定和实施ERTER
49、T的骨效应预测的骨效应预测v基因水平的预测：基因水平的预测：一些研究发现一些受体的遗传一些研究发现一些受体的遗传变异将影响以受体为基础的变异将影响以受体为基础的ERTERT的治疗反应。如的治疗反应。如HoisoiHoisoi发现发现ERTERT后后ER-PpER-Pp和和pppp基因型患者基因型患者BMDBMD显著显著提高，而提高，而PPPP型患者型患者BMDBMD提高不明显。还有研究表提高不明显。还有研究表明明VDRVDR基因多态性影响绝经后基因多态性影响绝经后ERTERT对腰椎对腰椎BMDBMD的作的作用用v骨转换指标的预测：骨转换指标的预测：许多研究表明：绝经后妇女许多研究表明：绝经后妇
50、女在治疗前，骨转换指标所反映的高转换状态和对在治疗前，骨转换指标所反映的高转换状态和对雌激素治疗的较高反应相联系雌激素治疗的较高反应相联系ERTERTERTERT方案的制定和实施方案的制定和实施方案的制定和实施方案的制定和实施雌激素的种类、常用制剂和剂量选择雌激素的种类、常用制剂和剂量选择v根据化学结构分为天然和合成两大类。天然激根据化学结构分为天然和合成两大类。天然激素主要包括素主要包括estradiolestradiol、estroneestrone、estriolestriol和和conjugated estrogenconjugated estrogen。前者的优点是比较符合。前者的优