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1、侧隐窝处理在腰椎间盘突出症中的应用目 录01概述02解剖03临床影像表现04治疗05侧隐窝的操作06临床研究报告腰椎间盘突出症(lumber discherniation LDH)是由于腰椎间盘变性，纤维环破裂，髓核突出刺激或压迫神经根、马尾神经所引起下肢坐骨神经放射痛、腰痛等一系列临床症状和体征的综合征，是骨科常见病1，复发率高。1.吴在德，吴肇汗外科学M6版北京：人民卫生出版社，2005：876.概述概述约占腰腿痛门诊的1520好发腰4-5、腰5-骶1多见2050岁左右的青壮年2,男女发病机理目前有四种学说，即机械压迫学说、神经血供障碍学说、化学性神经根炎学说和自身免疫学说32.曹建忠,刘
2、国平,陈湘鄂等.老年骨关节疾病学M.北京:学苑出版社,2000:56,63.3.胥少汀，葛宝丰，徐印坎实用骨科学M4版北京：人民军医出版社，2012：20424052椎体间连接：椎体间连接：椎间盘椎间盘（软骨终板，纤维环，髓核）关节突关节关节突关节韧带韧带（前纵及后纵韧带，黄韧带，棘上韧带，棘间韧带，横突间韧带）肌肉肌肉（骶棘肌，腰背肌，腹肌等）解剖解剖侧隐窝（Lateral recess）：即侧椎管，主要存在于三叶形椎管；前为椎体后缘，后为上关节突前面与椎弓根和椎弓板连结处，外为椎弓根的内面。其内侧入口相当于上关节突前缘平面。内含有离开硬膜囊后穿出椎间孔前的一段神经上关节突的增生退变、倾斜或
3、内聚是引起侧隐窝狭窄的主要骨性致压因素。侧隐窝侧隐窝侧隐窝的有无及深浅，与椎管的解剖学形态有关侧隐窝的有无及深浅，与椎管的解剖学形态有关腰腰1椎孔以卵圆形为主，侧隐窝较少见椎孔以卵圆形为主，侧隐窝较少见腰腰23椎孔以三角形为主，部分可见侧隐窝椎孔以三角形为主，部分可见侧隐窝腰腰45椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝椎孔以三叶草形为主，大部分有明显的侧隐窝脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）密切）腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感觉障腰痛合并下肢根性痛：小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）碍（小腿后外侧、足背、足跟和足掌麻木）腰部板
4、滞，运动功能障碍腰部板滞，运动功能障碍临床表现临床表现腹压增高可诱发症状加重腹压增高可诱发症状加重 腹压腹压 椎管内压力椎管内压力 刺激神经根刺激神经根棘间韧带两侧可触及压痛点棘间韧带两侧可触及压痛点 压痛点可诱压痛点可诱发症状出现或加重发症状出现或加重小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、跟腱反射减退或消失减退，膝腱、跟腱反射减退或消失椎管内容物椎管内容物 腰腰3神经根受压的麻痹神经根受压的麻痹区域区域:腰腰4神经根受压的麻痹神经根受压的麻痹区域区域:腰腰5神经根受压的麻神经根受压的麻痹区域痹区域:骶骶1神经根受压的麻神经根受压的麻痹区域痹区域:
5、直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（）痛痛临床检查临床检查屈颈试验（）屈颈试验（）痛痛挺腹试验（）挺腹试验（）痛痛下肢后伸试验（）下肢后伸试验（）痛痛X线片椎间隙变窄、椎间盘退行性改变；终板骨赘形成、硬化；关节突肥大、骨赘 形成；神经孔狭窄；腰椎前凸丢失；腰椎不稳或滑移；脊柱侧弯等影像表现影像表现CT腰椎骨性退变增生，上下关节突的增生和肥大黄韧带增厚、骨化及结构重叠，压迫脊神经等也能显示。椎管狭窄、侧隐窝狭窄、椎间盘突出MRI黄韧带增厚脊髓及神经根受压椎管狭窄侧隐窝狭窄椎间盘突出椎间盘突出症的三椎间盘突出症的三“一致一致”诊断诊断（1）侧边一致）侧边一致（2）水平
6、一致）水平一致偏侧型突出压迫下一位神经根；偏侧型突出压迫下一位神经根；极外侧型突出压迫同序数神经根；极外侧型突出压迫同序数神经根；中央型突出压迫下二位神经根或马尾神经；中央型突出压迫下二位神经根或马尾神经；（3）程度一致）程度一致目的：目的：增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态增加局部组织痛阈，改善腰肌高张力状态降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使降低椎间盘内压力，增加盘外压力，促使突出物还纳，为纤维环的修复创造条件突出物还纳，为纤维环的修复创造条件改变突出物位置，缓解神经根受压状态改变突出物位置，缓解神经根受压状态促进局部循环，消除炎性产物促进局部循环，消除炎性产物治疗方法：方法：卧床休息卧
7、床休息 减轻椎间盘的压力及神经根的刺激，不减轻椎间盘的压力及神经根的刺激，不忘主动的做双下肢屈伸活动忘主动的做双下肢屈伸活动牵引疗法牵引疗法 缓解腰背肌的痉挛，解除腰后关节的载缓解腰背肌的痉挛，解除腰后关节的载荷，减轻对椎间盘的压力，解除神经根的压迫，荷，减轻对椎间盘的压力，解除神经根的压迫，促进炎症的消退促进炎症的消退手法治疗手法治疗 解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱，调整解除肌肉痉挛，矫正小关节紊乱，调整椎问盘和神经根的位置关系椎问盘和神经根的位置关系药物注射疗法药物注射疗法 痛点注射、硬膜外腔注射、神经根痛点注射、硬膜外腔注射、神经根封闭封闭手术 射频消融、椎间孔镜、减压固定等射频消融、椎间
8、孔镜、减压固定等侧隐窝射频针刀松解并阻滞侧隐窝射频针刀松解并阻滞用射频针刀经小关节内用射频针刀经小关节内缘、椎板外切迹或小关缘、椎板外切迹或小关节间隙节间隙,将药物（得宝将药物（得宝松松+生理盐水生理盐水+腺苷钴胺腺苷钴胺+利多卡因）注射到病变利多卡因）注射到病变侧隐窝突出的椎间盘处，侧隐窝突出的椎间盘处，并松解突出椎间盘或增并松解突出椎间盘或增生的黄韧带。生的黄韧带。射频针刀射频针刀是在传统射频针的基础上，对远端的外型与功能上进行改进。将原先的裸露在针体前端的针尖改装成弧形刀口，余针体依然被绝缘体包裹。23射频针刀融合针刀的松解、射频的热凝两种作用。在松解的同时给予射频治疗，使机体内的组织力
9、学平衡系统得到恢复，又可以消除局部的无菌炎症反应，并可以调控神经的疼痛传导。同时其“针”的特性，在松解、射频的同时直接给予药物注射，减少多次定位、穿刺的弊端。一是必须用骨窗位来测量；二是测量层面必须是完整的椎体层面，即显示出椎弓根的层面。操作步骤阅片阅片两棘突之间中点做一横线，在棘突下缘旁开0.5 cm 左右做一纵线，两线的交点即为穿刺进针点即小关节内侧缘径路或椎板外切迹径路定位定位注射针尖找到关节突内缘并突破黄韧带，回抽确定无血及脑脊液，缓慢注入局麻药。局部麻醉局部麻醉 射频针刀进针达椎板后，查找上下椎板及关节突内缘；顺关节突内缘缓慢切割黄韧带，至上下骨性椎板，约0.4*0.8cm范围。可有
10、明显的切割致密组织感及脱空感，手感针尖突破黄韧带即停止继续进针以免损伤神经根。射频针刀松解射频针刀松解连续射频毁损、脉冲射频调整连续射频毁损、脉冲射频调整W电刺激探路：电刺激探路：2 Hz 1V 神神经区肌搐，找最强点并渐经区肌搐，找最强点并渐电电压压W定位：定位：2 Hz/50Hz频率频率 0.7V 0.5V W脉冲射频：频率脉冲射频：频率Hz/脉宽脉宽20ms W输出：针输出：针尖尖38 42 或或电电压压2056VW治治疗疗時間時間26分分钟钟脉冲射频调控脉冲射频调控神阻滞液：得宝松+生理盐水+腺苷钴胺+利多卡因神经阻滞神经阻滞 出针后压迫止血35分钟，改仰卧位，行患肢直腿抬高及踝背伸加
11、强运动十数次以牵拉松解神经根。术后患者卧床休息半小时，观察无明显不适后离院。建议患者施术后尽量卧床休息并指导腰背肌功能锻炼和下肢直腿抬高锻炼。每周一次，2-3次为一疗程。术毕术毕 2014年始我院骨病一科开创侧隐窝射频针刀松解并神经阻滞治疗腰椎间盘突出症，取得非常满意疗效，现报道如下。研究报告研究报告本组90例，年龄2184岁，男43例，女24例；病程最长26年，最短7天。全部病例均摄腰椎正侧位片+CT或MRI检查确诊。且均为下腰椎阶段突出，其中L45节段41例，L5S1节段49例。11例合并腰4或腰5椎体III滑移。一般资料对照组对照组试验组试验组单盲随机两组均每周一次，两次为一疗程两组均每
12、周一次，两次为一疗程研究方法参照VAS法及中医病证诊断疗效标准显效：显效：腰腿痛显著减轻，直腿抬高70以上，镇痛评分60；有效：有效：腰腿痛减轻，腰部活动改善，直腿抬高3070，镇痛评分在3060；无效：无效：疼痛减轻不明显，直腿抬高小于30，镇痛评分30疗效评价两组治疗后临床评价疗效比较 n(%）组别显效/例（%）有效/例（%）无效/例（%）总有效/例（%）治疗组30（66.7）12（26.7）3（6.7）42（93.3）*对照组24（53.3）13（28.9）8（17.8）41（82.2）注：与对照组进行X2检验比较P*0.05；治疗组与对照组进行X2检验比较P*0.05。随访结果原理Te
13、xt in hereText in here1 123456注射药液对粘连组织的液压扩张作用；射频针刀侧隐窝减压松解为注射药液进入病变部位打开通道；并调控神经的疼痛传导。对可能的炎性介质进行稀释并促进其消散、吸收；激素类药物强大的抗炎作用；甲钴胺对神经组织的修复作用；主张卧床休息以减轻椎间盘压力，有利于损伤的黄韧带、后纵韧带及纤维环修复。强调后群腰背肌主动锻炼以恢复椎间节段的稳定性并促进血循。并发症射频针刀侧隐窝治疗属于椎管内治疗。并并并并发发症症症症椎间隙感染麻药过敏恶心呕吐硬膜囊损伤硬膜外血肿神经根损伤禁忌症 合并溃疡病者慎用激素类药物。高年体弱者判断身体状况慎重考虑是否施术。合并严重糖尿病马尾损害二便失禁凝血功能障碍者椎管内肿瘤椎体破坏性疾病骨质疏松局部皮肤破损感染禁忌症禁忌症禁忌症禁忌症 目前脊柱的退行性变仍是一个自然过程，具有不可逆性。所有腰椎间盘突出的治疗方法均为姑息性治疗，而非治愈。而椎间盘突出的自然病史特点是疼痛反复发作，间以明显的或完全性的缓解。在施术一疗程后残留一些疼痛麻木并不意味着治疗的失败。正确的、长期坚持不懈的腰背肌功能锻炼，尽量避免弯腰搬运工作是保持腰椎间盘疾病患者长期无痛的关键。史栋梁：13526572166E-mail：