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1、 凝血机制的监测及凝血机制的监测及DIC 北京大学人民医院北京大学人民医院SICU 刘方刘方一一.概述概述出血是出血是ICU危重病人的常见病。危重病人的常见病。在有危重基础疾病的病人，如严重外伤，在有危重基础疾病的病人，如严重外伤，感染及恶性肿瘤，常有凝血功能障碍。感染及恶性肿瘤，常有凝血功能障碍。出血障碍涉及范畴出血障碍涉及范畴 血管完整性障碍血管完整性障碍 血小板功能障碍血小板功能障碍 凝血及纤溶障碍凝血及纤溶障碍正常的止血过程正常的止血过程 血管的止血功能血管的止血功能 血小板血小板 凝血途径凝血途径 抗凝系统抗凝系统 纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统血管的止血功能血管的止血功能毛细血管
2、（内皮细胞，基底膜及细胞外结缔组织）和小动毛细血管（内皮细胞，基底膜及细胞外结缔组织）和小动毛细血管（内皮细胞，基底膜及细胞外结缔组织）和小动毛细血管（内皮细胞，基底膜及细胞外结缔组织）和小动静脉（内皮层，中层及外层）静脉（内皮层，中层及外层）静脉（内皮层，中层及外层）静脉（内皮层，中层及外层）血管受损时，基底膜及中层的胶原组织暴露，血小板流经血管受损时，基底膜及中层的胶原组织暴露，血小板流经血管受损时，基底膜及中层的胶原组织暴露，血小板流经血管受损时，基底膜及中层的胶原组织暴露，血小板流经暴露的胶原组织时，血小板聚集，被激活，有释放反应。暴露的胶原组织时，血小板聚集，被激活，有释放反应。暴露
3、的胶原组织时，血小板聚集，被激活，有释放反应。暴露的胶原组织时，血小板聚集，被激活，有释放反应。同时受损的血管产生组织因子同时受损的血管产生组织因子同时受损的血管产生组织因子同时受损的血管产生组织因子启动外源凝血途径。启动外源凝血途径。启动外源凝血途径。启动外源凝血途径。血管受损时，神经反射血管收缩，血流减慢，有利血小板血管受损时，神经反射血管收缩，血流减慢，有利血小板血管受损时，神经反射血管收缩，血流减慢，有利血小板血管受损时，神经反射血管收缩，血流减慢，有利血小板聚集，产生血小板栓子，形成初期止血。聚集，产生血小板栓子，形成初期止血。聚集，产生血小板栓子，形成初期止血。聚集，产生血小板栓子
4、，形成初期止血。血管受损时，多种体液因子，儿茶酚胺，血管受损时，多种体液因子，儿茶酚胺，血管受损时，多种体液因子，儿茶酚胺，血管受损时，多种体液因子，儿茶酚胺，5-5-羟色胺，血管羟色胺，血管羟色胺，血管羟色胺，血管紧张素，血小板激活产生血栓烷素紧张素，血小板激活产生血栓烷素紧张素，血小板激活产生血栓烷素紧张素，血小板激活产生血栓烷素A2A2，内皮细胞产生内，内皮细胞产生内，内皮细胞产生内，内皮细胞产生内皮素使血管收缩，凝血途径被激活，最后形成纤维蛋白凝皮素使血管收缩，凝血途径被激活，最后形成纤维蛋白凝皮素使血管收缩，凝血途径被激活，最后形成纤维蛋白凝皮素使血管收缩，凝血途径被激活，最后形成纤
5、维蛋白凝块，完成止血过程。块，完成止血过程。块，完成止血过程。块，完成止血过程。血管壁血管壁基本作用基本作用 血管内皮细胞分泌的血管内皮细胞分泌的蛋白质，保持血管完整性。蛋白质，保持血管完整性。促凝作用促凝作用内皮素，内皮素，聚集和激活血小板物质，聚集和激活血小板物质，vWF因因子，血小板活化因子子，血小板活化因子组织因子，组织因子，抑制纤溶抑制纤溶抗凝作用抗凝作用前列环素前列环素PGI2内皮衍生松弛因子内皮衍生松弛因子,抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，抗凝酶物质，硫酸乙酰肝素，AT-，TM，t-PA1.血管壁内皮细胞的促凝和抗栓功能EC表面积6，000 m21-2Kg,血小板血小板血小板数量：？血
6、小板数量：？血小板血小板50*109/L，有出血倾向；，有出血倾向；血小板血小板20*109/L，可有明显出血；，可有明显出血；血小板血小板10*109/L，可致严重的致命出血。，可致严重的致命出血。血小板血小板400*109/L，出现血栓，出现血栓。血小板的功能血小板的功能 初期止血功能初期止血功能初期止血功能初期止血功能 血管收缩后血流减慢，血管收缩后血流减慢，血管收缩后血流减慢，血管收缩后血流减慢，血小板黏附（血小板膜糖蛋白和血小板黏附（血小板膜糖蛋白和血小板黏附（血小板膜糖蛋白和血小板黏附（血小板膜糖蛋白和vWFvWF），），），），血小板聚集（血小板表面膜糖蛋血小板聚集（血小板表面膜
7、糖蛋血小板聚集（血小板表面膜糖蛋血小板聚集（血小板表面膜糖蛋白白白白b/b/a a），），），），血小板释放反应（血小板第血小板释放反应（血小板第血小板释放反应（血小板第血小板释放反应（血小板第4 4因子因子因子因子及及及及 血小板球白，引起血小板血小板球白，引起血小板血小板球白，引起血小板血小板球白，引起血小板的二相聚集）。的二相聚集）。的二相聚集）。的二相聚集）。二期止血功能二期止血功能二期止血功能二期止血功能 血小板表面吸附多种凝血因子在血小板表面吸附多种凝血因子在血小板表面吸附多种凝血因子在血小板表面吸附多种凝血因子在血小板活化时释放，参与凝血小板活化时释放，参与凝血小板活化时释放，参
8、与凝血小板活化时释放，参与凝血反应。血反应。血反应。血反应。Platelets AAA:adhesion,activation,aggregationKottke-Marchant et al.Arch Pathol Lab MedVol 126,2002凝血因子凝血因子 因子因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogenfibrinogen，2.0-4.0g/L,2.0-4.0g/L,：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)prothrombin,150-200mg/L,(VitK)：组织凝血活酶，：组织凝血活酶，tissue factor,
9、TF,tissue factor,TF,脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞。：易变因子，：易变因子，labile/proaccelerin,5-10mg/Llabile/proaccelerin,5-10mg/L ：稳定因子，：稳定因子，stable factor/serum prothrombin conversion stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCAaccelartor,SPCA血清凝血酶原转化加速因子血清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk).0.5-2.0m
10、g/L(vitk)：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/Lhemophilia A 0.1mg/L：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，hemophilia B hemophilia B 血浆凝血活酶成分血浆凝血活酶成分plasma plasma thromboplastin component/Christmasthromboplastin component/Christmas因子因子,3-4mg/L(Vitk),3-4mg/L(Vitk)：stuart power stuart power 因子，因子，6-8mg/L(VitK)6-8mg/L(VitK)：血
11、浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，plasma thromboplstin antecedent,PTA,plasma thromboplstin antecedent,PTA,血浆血浆凝血活酶前质（内源），凝血活酶前质（内源），4-6mg/L4-6mg/L：接触因子，：接触因子，HagemanHageman因子，因子，2.9mg/L2.9mg/L ：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor 25mg/Lfibrin stabilizing factor 25mg/L凝血因子凝血因子因子因子：纤维蛋白原，：纤维蛋白原，fibrinogen，是凝
12、，是凝血系统中的一血系统中的一“中心中心”蛋白质，在凝血酶蛋白质，在凝血酶作用下，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。作用下，使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。血浆浓度血浆浓度 2.0-4.0g/L,半衰期半衰期90小时。小时。：凝血酶原，：凝血酶原，prothrombin,150-200mg/L,(VitK)凝血酶原活化后变成具有凝血酶原活化后变成具有蛋白水解活性的凝血酶。半衰期蛋白水解活性的凝血酶。半衰期60小时小时凝血因子凝血因子：组织凝血活酶，：组织凝血活酶，：组织凝血活酶，：组织凝血活酶，tissue factor,TF,tissue factor,TF,唯一不存唯一不存唯一不存唯一不存在正常血浆
13、的凝血因子，其中脑，肺，胎盘，血在正常血浆的凝血因子，其中脑，肺，胎盘，血在正常血浆的凝血因子，其中脑，肺，胎盘，血在正常血浆的凝血因子，其中脑，肺，胎盘，血管内皮及白细胞含有大量的组织因子。组织因子管内皮及白细胞含有大量的组织因子。组织因子管内皮及白细胞含有大量的组织因子。组织因子管内皮及白细胞含有大量的组织因子。组织因子在凝血过程中的作用是作为因子在凝血过程中的作用是作为因子在凝血过程中的作用是作为因子在凝血过程中的作用是作为因子（a a）的辅）的辅）的辅）的辅助因子从而启动外源性凝血过成。（组织因子的助因子从而启动外源性凝血过成。（组织因子的助因子从而启动外源性凝血过成。（组织因子的助因
14、子从而启动外源性凝血过成。（组织因子的胞外区是因子胞外区是因子胞外区是因子胞外区是因子（a a）的受体，在钙离子存在）的受体，在钙离子存在）的受体，在钙离子存在）的受体，在钙离子存在条件下，组织因子通过胞外区与条件下，组织因子通过胞外区与条件下，组织因子通过胞外区与条件下，组织因子通过胞外区与（a a）结合）结合）结合）结合形成组织因子形成组织因子形成组织因子形成组织因子 因子因子因子因子（a a）复合物，组织因子）复合物，组织因子）复合物，组织因子）复合物，组织因子 因子因子因子因子使使使使获得凝血活性，组织因子获得凝血活性，组织因子获得凝血活性，组织因子获得凝血活性，组织因子 因子因子因子
15、因子a a使使使使a a获得催化活性大大增加。）获得催化活性大大增加。）获得催化活性大大增加。）获得催化活性大大增加。）组织因子的活性组织因子的活性组织组织 组织因子活性组织因子活性（/mg/mg）肝脏肝脏 1010肌肉肌肉 2020脑脑 5050肺肺 5050胎盘胎盘 20002000凝血因子凝血因子 ：稳定因子，：稳定因子，：稳定因子，：稳定因子，stable factor/serum stable factor/serum prothrombin conversion accelartor,SPCAprothrombin conversion accelartor,SPCA血血血血清凝血
16、酶原转化加速因子清凝血酶原转化加速因子清凝血酶原转化加速因子清凝血酶原转化加速因子.0.5-2.0mg/L(vitk).0.5-2.0mg/L(vitk)半半半半衰期衰期衰期衰期6-86-8小时小时小时小时它是一主要参与外源性凝血途径的凝血因子，而它是一主要参与外源性凝血途径的凝血因子，而它是一主要参与外源性凝血途径的凝血因子，而它是一主要参与外源性凝血途径的凝血因子，而在凝血过程中因子在凝血过程中因子在凝血过程中因子在凝血过程中因子活性不破坏，血清因子活性不破坏，血清因子活性不破坏，血清因子活性不破坏，血清因子高高高高于血浆。因子于血浆。因子于血浆。因子于血浆。因子的作用是和组织因子形成活性
17、复的作用是和组织因子形成活性复的作用是和组织因子形成活性复的作用是和组织因子形成活性复合物（组织因子合物（组织因子合物（组织因子合物（组织因子 因子因子因子因子）后激活因子）后激活因子）后激活因子）后激活因子而启动外而启动外而启动外而启动外源性凝血途径。源性凝血途径。源性凝血途径。源性凝血途径。凝血因子凝血因子：易变因子，：易变因子，：易变因子，：易变因子，labile/proaccelerin,5-labile/proaccelerin,5-10mg/L10mg/L，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期12-1512-15小时小时小时小时 在凝血过程中，因子在凝血过程中，因子在凝血过程中，因子在凝
18、血过程中，因子作为作为作为作为a a的辅因子，加速的辅因子，加速的辅因子，加速的辅因子，加速a a对凝血酶原的激活对凝血酶原的激活对凝血酶原的激活对凝血酶原的激活。凝血因子凝血因子：stuart power stuart power 因子，因子，因子，因子，6-8mg/L(VitK)6-8mg/L(VitK)。半衰期。半衰期。半衰期。半衰期48-7248-72小时小时小时小时 因子因子因子因子是处于内源性凝血途径和外源性凝血途径的共同通是处于内源性凝血途径和外源性凝血途径的共同通是处于内源性凝血途径和外源性凝血途径的共同通是处于内源性凝血途径和外源性凝血途径的共同通路。经内源性（因子路。经内源
19、性（因子路。经内源性（因子路。经内源性（因子a a 因子因子因子因子a a），外源性（组织因子），外源性（组织因子），外源性（组织因子），外源性（组织因子 因子因子因子因子a a）凝血途径的激活，因子）凝血途径的激活，因子）凝血途径的激活，因子）凝血途径的激活，因子转为因子转为因子转为因子转为因子a a。因子。因子。因子。因子a a在在在在Ca2+Ca2+存在条件下，于磷脂表面与因子存在条件下，于磷脂表面与因子存在条件下，于磷脂表面与因子存在条件下，于磷脂表面与因子a a形成复合形成复合形成复合形成复合物物物物凝血酶原酶复合物，凝血酶原酶复合物激活凝血酶原凝血酶原酶复合物，凝血酶原酶复合物激活
20、凝血酶原凝血酶原酶复合物，凝血酶原酶复合物激活凝血酶原凝血酶原酶复合物，凝血酶原酶复合物激活凝血酶原使之转为具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶复合物使之转为具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶复合物使之转为具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶复合物使之转为具有酶解活性的凝血酶。（在凝血酶原酶复合物中，其功能的蛋白酶是因子中，其功能的蛋白酶是因子中，其功能的蛋白酶是因子中，其功能的蛋白酶是因子a a，因子，因子，因子，因子a a是因子是因子是因子是因子a a的辅的辅的辅的辅因子，因子因子，因子因子，因子因子，因子a a是丝氨酸蛋白酶，它对凝血酶原的有限水是丝氨酸蛋白酶，它对凝血酶原的有限水是丝
21、氨酸蛋白酶，它对凝血酶原的有限水是丝氨酸蛋白酶，它对凝血酶原的有限水解使之活化。）解使之活化。）解使之活化。）解使之活化。）凝血因子凝血因子：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，：抗血友病球蛋白，hemophilia A 0.1mg/Lhemophilia A 0.1mg/L，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期8-128-12小时，小时，小时，小时，因子因子因子因子的功能是作为因子的功能是作为因子的功能是作为因子的功能是作为因子a a的辅因子而参与因子的辅因子而参与因子的辅因子而参与因子的辅因子而参与因子a a对因子对因子对因子对因子的激活。但血浆中的因子的激活。但血浆中的因子的激
22、活。但血浆中的因子的激活。但血浆中的因子异二聚体异二聚体异二聚体异二聚体形式无内在活性，它经过凝血酶或因子形式无内在活性，它经过凝血酶或因子形式无内在活性，它经过凝血酶或因子形式无内在活性，它经过凝血酶或因子 a a酶解酶解酶解酶解激活才转化活性形式的辅因子激活才转化活性形式的辅因子激活才转化活性形式的辅因子激活才转化活性形式的辅因子因子因子因子因子a a。与因子。与因子。与因子。与因子a a一样，因子一样，因子一样，因子一样，因子a a无蛋白酶活性，在无蛋白酶活性，在无蛋白酶活性，在无蛋白酶活性，在CaCa2 2+存在存在存在存在条件下，因子条件下，因子条件下，因子条件下，因子a a和因子和
23、因子和因子和因子a a于磷脂表面形成复合于磷脂表面形成复合于磷脂表面形成复合于磷脂表面形成复合物（因子物（因子物（因子物（因子a a 因子因子因子因子a a ），使因子），使因子），使因子），使因子a a对因子对因子对因子对因子激活的速率大大提高。激活的速率大大提高。激活的速率大大提高。激活的速率大大提高。凝血因子凝血因子：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，：血浆凝血激酶，hemophilia B(hemophilia B(血友病血友病血友病血友病B B）血浆凝血血浆凝血血浆凝血血浆凝血活酶成分活酶成分活酶成分活酶成分plasma thromboplastin componentp
24、lasma thromboplastin component，/Christmas/Christmas因子因子因子因子,3-4mg/L,3-4mg/L，(Vitk)(Vitk)，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期12-2412-24小时小时小时小时因子因子因子因子的作用是在凝血过程中酶解激活因子的作用是在凝血过程中酶解激活因子的作用是在凝血过程中酶解激活因子的作用是在凝血过程中酶解激活因子使其活化为使其活化为使其活化为使其活化为因子因子因子因子a a。在正常人的血浆中，因子在正常人的血浆中，因子在正常人的血浆中，因子在正常人的血浆中，因子是以酶原形式存在，不具备酶是以酶原形式存在，不具备酶是以酶原
25、形式存在，不具备酶是以酶原形式存在，不具备酶解活性，它只在被激活转为因子解活性，它只在被激活转为因子解活性，它只在被激活转为因子解活性，它只在被激活转为因子a a，并要在钙存在条件，并要在钙存在条件，并要在钙存在条件，并要在钙存在条件下，于磷脂膜表面与因子下，于磷脂膜表面与因子下，于磷脂膜表面与因子下，于磷脂膜表面与因子a a形成复合物（因子形成复合物（因子形成复合物（因子形成复合物（因子a a 因因因因子子子子a a ）。因子）。因子）。因子）。因子被激活转为被激活转为被激活转为被激活转为a a 过程通过因子过程通过因子过程通过因子过程通过因子a a或因或因或因或因子子子子a a 组织因子复
26、合物对组织因子复合物对组织因子复合物对组织因子复合物对中特定肽键的裂解，并需要中特定肽键的裂解，并需要中特定肽键的裂解，并需要中特定肽键的裂解，并需要钙参与。钙参与。钙参与。钙参与。凝血因子凝血因子：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，：血浆凝血活酶激酶，plasma plasma thromboplstin antecedent,PTA,thromboplstin antecedent,PTA,血浆凝血活酶血浆凝血活酶血浆凝血活酶血浆凝血活酶前质，前质，前质，前质，4-6mg/L4-6mg/L，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期48-8448-84小时，是内源性小时，是内源
27、性小时，是内源性小时，是内源性凝血途径中与接触相有关的一种血浆凝血因子。凝血途径中与接触相有关的一种血浆凝血因子。凝血途径中与接触相有关的一种血浆凝血因子。凝血途径中与接触相有关的一种血浆凝血因子。因子因子因子因子是正常止血功能所需的一种凝血因子。在是正常止血功能所需的一种凝血因子。在是正常止血功能所需的一种凝血因子。在是正常止血功能所需的一种凝血因子。在正常血浆中，因子正常血浆中，因子正常血浆中，因子正常血浆中，因子是以酶原形式存在，它与高是以酶原形式存在，它与高是以酶原形式存在，它与高是以酶原形式存在，它与高分子量激肽原非共价结合形成一复合物。因子分子量激肽原非共价结合形成一复合物。因子分
28、子量激肽原非共价结合形成一复合物。因子分子量激肽原非共价结合形成一复合物。因子与因子与因子与因子与因子，前激肽释放酶，高分子量激肽原共同，前激肽释放酶，高分子量激肽原共同，前激肽释放酶，高分子量激肽原共同，前激肽释放酶，高分子量激肽原共同参与凝血的接触相。经过接触激活，因子参与凝血的接触相。经过接触激活，因子参与凝血的接触相。经过接触激活，因子参与凝血的接触相。经过接触激活，因子被因被因被因被因子子子子 a a裂解激活成具有酶解活性的因子裂解激活成具有酶解活性的因子裂解激活成具有酶解活性的因子裂解激活成具有酶解活性的因子a a。凝血因子凝血因子：接触因子，：接触因子，：接触因子，：接触因子，H
29、agemanHageman因子，因子，因子，因子，2.9mg/L2.9mg/L，半，半，半，半衰期衰期衰期衰期48-5248-52小时，小时，小时，小时，因子因子因子因子在凝血中作用是参与内源性凝血途径的接在凝血中作用是参与内源性凝血途径的接在凝血中作用是参与内源性凝血途径的接在凝血中作用是参与内源性凝血途径的接触相。正常血浆中因子触相。正常血浆中因子触相。正常血浆中因子触相。正常血浆中因子是以酶原形式存在，当是以酶原形式存在，当是以酶原形式存在，当是以酶原形式存在，当血液与带负电荷的异物表面（玻璃，白陶土，胶血液与带负电荷的异物表面（玻璃，白陶土，胶血液与带负电荷的异物表面（玻璃，白陶土，胶
30、血液与带负电荷的异物表面（玻璃，白陶土，胶原）接触时，因子原）接触时，因子原）接触时，因子原）接触时，因子即会在即会在即会在即会在前激肽释放酶和高分子量前激肽释放酶和高分子量前激肽释放酶和高分子量前激肽释放酶和高分子量激肽原参与下活化变为具有酶解活性的因子激肽原参与下活化变为具有酶解活性的因子激肽原参与下活化变为具有酶解活性的因子激肽原参与下活化变为具有酶解活性的因子 a a。因子。因子。因子。因子 a a的主要功能是激活因子的主要功能是激活因子的主要功能是激活因子的主要功能是激活因子 转为转为转为转为a a，启动内源性，启动内源性，启动内源性，启动内源性凝血途径。凝血途径。凝血途径。凝血途径
31、。凝血因子凝血因子：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，：纤维蛋白稳定因子，fibrin stabilizing factor fibrin stabilizing factor 25mg/L25mg/L，半衰期，半衰期，半衰期，半衰期72-12072-120小时。正常情况下，血浆因子小时。正常情况下，血浆因子小时。正常情况下，血浆因子小时。正常情况下，血浆因子 是以酶原形式存在，发挥功能需首先被凝血酶激活。是以酶原形式存在，发挥功能需首先被凝血酶激活。是以酶原形式存在，发挥功能需首先被凝血酶激活。是以酶原形式存在，发挥功能需首先被凝血酶激活。激活的因子激活的因子激活的因
32、子激活的因子（a,a2,*)a,a2,*)是一种转谷氨酰胺酶，使是一种转谷氨酰胺酶，使是一种转谷氨酰胺酶，使是一种转谷氨酰胺酶，使可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多体。可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多体。可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多体。可溶性纤维蛋白变为不可溶的纤维蛋白多体。前激肽释放酶前激肽释放酶前激肽释放酶前激肽释放酶,prekallikrein/prokallikrein,prekallikrein/prokallikrein,参与内源参与内源参与内源参与内源性凝血途径和纤溶系统激活，激肽生成及炎症反应等多生性凝血途径和纤溶系统激活，激肽生成及炎症反应等多生性凝血途径和纤溶
33、系统激活，激肽生成及炎症反应等多生性凝血途径和纤溶系统激活，激肽生成及炎症反应等多生理或病理过程。血浆浓度理或病理过程。血浆浓度理或病理过程。血浆浓度理或病理过程。血浆浓度1.5-5mg/L1.5-5mg/L高分子量激肽原，（高分子量激肽原，（高分子量激肽原，（高分子量激肽原，（high molecular weight high molecular weight kininogenkininogen，HMWKHMWK）是多功能蛋白，可以生成激肽；作为凝血因子参与内源是多功能蛋白，可以生成激肽；作为凝血因子参与内源是多功能蛋白，可以生成激肽；作为凝血因子参与内源是多功能蛋白，可以生成激肽；作为
34、凝血因子参与内源性凝血途径的接触相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；性凝血途径的接触相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；性凝血途径的接触相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；性凝血途径的接触相激活；抑制半胱氨酸蛋白酶的活性；与中性粒细胞或血小板结合而阻止凝血酶与血小板及纤维与中性粒细胞或血小板结合而阻止凝血酶与血小板及纤维与中性粒细胞或血小板结合而阻止凝血酶与血小板及纤维与中性粒细胞或血小板结合而阻止凝血酶与血小板及纤维蛋白原与中性粒细胞或血小板的结合蛋白原与中性粒细胞或血小板的结合蛋白原与中性粒细胞或血小板的结合蛋白原与中性粒细胞或血小板的结合。凝血过程凝血过程 内源性凝血途径内源性凝血途径内源性凝
35、血途径内源性凝血途径 外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径 接触激活接触激活接触激活接触激活 组织因子组织因子组织因子组织因子 凝血的共同途径凝血的共同途径凝血的共同途径凝血的共同途径 F F F F PL PL F Fa Fa F F F HMWK TFPI TFPI HMWK TFPI TFPI CIINH Ca CIINH Ca F Fa a Ca Ca2 2+PL +PL F Fa PT a PT F F a a Ca Ca2 2+PL +PL F Fa a F F F Fa a T T Ca2+Ca2+F F a a Fg Fm cFb Fg Fm cFb 凝血途
36、径凝血途径内源性凝血途径是参加的凝血因子全部来内源性凝血途径是参加的凝血因子全部来自血液（内源性），这一凝血途径通常是自血液（内源性），这一凝血途径通常是因血液与带负电荷的异物表面（如玻璃，因血液与带负电荷的异物表面（如玻璃，白陶土，硫酸脂，胶原）接触而启动（接白陶土，硫酸脂，胶原）接触而启动（接触激活）触激活）凝血时间（凝血时间（clotting time，CT），），活化部分凝血活酶时间（活化部分凝血活酶时间（activated partial thromboplastin time，APTT）凝血途径凝血途径外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全
37、部存外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存外源性凝血途径是指参加的凝血因子并非全部存在于血中，所需凝血因子有来自血液以外的（外在于血中，所需凝血因子有来自血液以外的（外在于血中，所需凝血因子有来自血液以外的（外在于血中，所需凝血因子有来自血液以外的（外源性），即组织因子（凝血因子源性），即组织因子（凝血因子源性），即组织因子（凝血因子源性），即组织因子（凝血因子）凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（凝血酶原时间（prothrombin factor prothrombin factor，PTPT）内凝途径内凝途径 外凝途径外凝途径凝血活酶凝血活酶 生成期生成期凝血酶凝血酶生成期生成期
38、纤维蛋白纤维蛋白 生成期生成期 a a aa Ca2+PF3 aa Ca2+PF3凝血酶原凝血酶原（）凝血酶凝血酶aaCa2+纤维蛋纤维蛋白原白原(I)纤维蛋纤维蛋白单体白单体（IaIa）交联纤交联纤维蛋白维蛋白a共共同同途途径径1964McFarlaneDavies凝血瀑布学说凝血瀑布学说蛋白为中心蛋白为中心Cell base model of coagulationHoffmann and MonroeHoffmann and Monroe（20012001）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是）提出凝血发生不是“瀑布式瀑布式瀑布式瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型，
39、而是三种重叠的状态的凝血新模型，而是三种重叠的状态的凝血新模型，而是三种重叠的状态的凝血新模型 。启动，。启动，。启动，。启动，放大作用，繁殖放大作用，繁殖放大作用，繁殖放大作用，繁殖 。Cell base model of coagulation启动小量凝血酶启动小量凝血酶生成生成 （1 1）TF+TF+a a 在受在受在受在受损损组织组织部位活化部位活化部位活化部位活化和和和和；（2 2）+产产生小量凝血酶生小量凝血酶Cell base model of coagulation放大在开始期产生小放大在开始期产生小放大在开始期产生小放大在开始期产生小量凝血酶活化辅助因量凝血酶活化辅助因量凝血
40、酶活化辅助因量凝血酶活化辅助因子放大凝血过程子放大凝血过程子放大凝血过程子放大凝血过程 (1(1）凝血酶活化和募集血小板）凝血酶活化和募集血小板 （2 2）凝血酶活化）凝血酶活化+辅助因辅助因子子 （3 3）凝血酶活化）凝血酶活化因子因子 （4 4）在活化血小板的表面产生）在活化血小板的表面产生 ，和和 （5 5）多反馈环放大凝血过程，触）多反馈环放大凝血过程，触发大量凝血复合物的形成发大量凝血复合物的形成Cell base model of coagulation繁殖繁殖繁殖繁殖大量的复合物激活在活化的大量的复合物激活在活化的大量的复合物激活在活化的大量的复合物激活在活化的血小板表面上的血小
41、板表面上的血小板表面上的血小板表面上的因子，持续因子，持续因子，持续因子，持续凝血酶产生，使纤维蛋白原转凝血酶产生，使纤维蛋白原转凝血酶产生，使纤维蛋白原转凝血酶产生，使纤维蛋白原转化纤维蛋白形成稳定的凝血块化纤维蛋白形成稳定的凝血块化纤维蛋白形成稳定的凝血块化纤维蛋白形成稳定的凝血块 （1 1 1 1）在活化血小板表面以瀑布形式）在活化血小板表面以瀑布形式）在活化血小板表面以瀑布形式）在活化血小板表面以瀑布形式持续合成复合物持续合成复合物持续合成复合物持续合成复合物 （2 2 2 2）凝血酶原转化为凝血酶）凝血酶原转化为凝血酶）凝血酶原转化为凝血酶）凝血酶原转化为凝血酶 (3)(3)(3)(
42、3)因子因子因子因子酶复合物（因子酶复合物（因子酶复合物（因子酶复合物（因子 +因子因子因子因子）源于凝血酶原酶源于凝血酶原酶源于凝血酶原酶源于凝血酶原酶 （4 4）纤维蛋白原转化纤维蛋白并且）纤维蛋白原转化纤维蛋白并且）纤维蛋白原转化纤维蛋白并且）纤维蛋白原转化纤维蛋白并且进一步通过纤维蛋白分子间有效交进一步通过纤维蛋白分子间有效交进一步通过纤维蛋白分子间有效交进一步通过纤维蛋白分子间有效交联形成稳定血凝块联形成稳定血凝块联形成稳定血凝块联形成稳定血凝块 Cell base model of coagulationHoffmann and Monroe（2001）提出凝血发生不是）提出凝血发
43、生不是“瀑布式瀑布式”，而是三种重叠的状态的凝血新模型，而是三种重叠的状态的凝血新模型。启动，。启动，放大作用，繁殖放大作用，繁殖。3、凝血系统3凝血系统新凝血模型细胞膜载体纤溶纤溶纤溶纤溶通过纤溶酶作用分解血凝块和形成纤维蛋白通过纤溶酶作用分解血凝块和形成纤维蛋白通过纤溶酶作用分解血凝块和形成纤维蛋白通过纤溶酶作用分解血凝块和形成纤维蛋白。（1 1）凝血酶与血栓调节蛋白和活化蛋白）凝血酶与血栓调节蛋白和活化蛋白C C和和TAFITAFI（凝血（凝血酶活化的纤溶抑制物）结合酶活化的纤溶抑制物）结合 （2 2）蛋白）蛋白C C活化纤溶活化纤溶 （3 3）纤维蛋白原可增强组织型纤溶酶原活化剂活化作
44、用）纤维蛋白原可增强组织型纤溶酶原活化剂活化作用 （4 4）纤溶酶原转化为纤溶酶）纤溶酶原转化为纤溶酶 （5 5）纤维蛋白被裂解和纤维单体释放入血进入循环）纤维蛋白被裂解和纤维单体释放入血进入循环 （6 6）吞噬单核系统移行和清除纤维单体并且进一步刺激）吞噬单核系统移行和清除纤维单体并且进一步刺激纤维母细胞的生长纤维母细胞的生长抗凝系统抗凝系统细胞抗凝功能细胞抗凝功能：正常血管内皮细胞和网状内皮系统细胞正常血管内皮细胞和网状内皮系统细胞抗凝因子：抗凝因子：抗凝血酶抗凝血酶-蛋白蛋白C系统（蛋白系统（蛋白C，血栓调节蛋白，血栓调节蛋白TM，蛋，蛋白白S，组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物抗凝血
45、酶抗凝血酶抗凝血酶抗凝血酶-（AT-）正常水平：正常水平：80-300mg/L。作用：作用：灭活灭活70-80%凝血酶，凝血酶，抑制抑制a，a，a，a以纤溶酶，以纤溶酶，胰蛋白酶，激肽释放酶。胰蛋白酶，激肽释放酶。蛋白蛋白C系统系统蛋白蛋白C系统抗凝作用：系统抗凝作用：PC（Vitk），血浆），血浆2-6mg/L，半衰期，半衰期10hPC被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，被凝血酶，胰蛋白酶，蝰蛇蛇毒激活，为为APC，可灭活凝血辅因子，可灭活凝血辅因子(a,a)；阻；阻碍因子碍因子a与血小板结合；促进纤维蛋白溶与血小板结合；促进纤维蛋白溶解。解。血栓调节蛋白（血栓调节蛋白（TM）TM存在于除脑血
46、管外的所有血管内皮细胞存在于除脑血管外的所有血管内皮细胞中。中。作用：作用：TM与凝血酶的结合，抑制了凝血酶与凝血酶的结合，抑制了凝血酶对因子对因子及血小板的激活。及血小板的激活。蛋白蛋白SPS人血浆中人血浆中22mg/L，vitK，作用：加速作用：加速APC对对a的灭活，的灭活，阻断补体系统的激活。阻断补体系统的激活。组织因子途径抑制物组织因子途径抑制物TFPITFPI（tissue factor pathway inhibitor）血浆）血浆54-142g/LTFPI可以直接抑制活化的可以直接抑制活化的（a），并以），并以依赖依赖a的形式在钙存在下抑制的形式在钙存在下抑制TF/a 复合物。
47、还抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血复合物。还抑制胰蛋白酶，但不抑制凝血酶，活化蛋白酶，活化蛋白C，t-PA。纤维蛋白溶解系统纤维蛋白溶解系统组成成分组成成分组成成分组成成分1.1.纤溶酶原，纤溶酶原，纤溶酶原，纤溶酶原，2.2.纤溶酶，纤溶酶，纤溶酶，纤溶酶，3.3.组织型纤溶酶原活化组织型纤溶酶原活化组织型纤溶酶原活化组织型纤溶酶原活化剂（剂（剂（剂（t-PAt-PA）4.4.尿激酶型纤溶酶原活化剂（尿激酶型纤溶酶原活化剂（尿激酶型纤溶酶原活化剂（尿激酶型纤溶酶原活化剂（u-PAu-PA），），），），5.5.纤溶酶原活化剂抑制物纤溶酶原活化剂抑制物纤溶酶原活化剂抑制物纤溶酶原活化剂抑制物-1-1
48、（PAI-1PAI-1），），），），6.6.纤溶纤溶纤溶纤溶酶原活化剂抑制物酶原活化剂抑制物酶原活化剂抑制物酶原活化剂抑制物-2-2（PAI-2PAI-2），），），），7.7.2-2-纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶抑制剂（抑制剂（抑制剂（抑制剂（2-PI2-PI），），），），8.8.富含组氨酸糖蛋白富含组氨酸糖蛋白富含组氨酸糖蛋白富含组氨酸糖蛋白（HRGHRG），），），），9.9.2-2-巨球蛋白（巨球蛋白（巨球蛋白（巨球蛋白（2-M2-M），），），），10.C110.C1抑抑抑抑制物（制物（制物（制物（C1INHC1INH），），），），11.11.因子因子因子因子，激肽释放酶原激肽释放
49、酶原激肽释放酶原激肽释放酶原（PKPK），高分子量激肽源酶（），高分子量激肽源酶（），高分子量激肽源酶（），高分子量激肽源酶（HMW-KHMW-K），），），），12.12.玻璃连接蛋白酶（玻璃连接蛋白酶（玻璃连接蛋白酶（玻璃连接蛋白酶（VNVN）纤溶系统的激活途径纤溶系统的激活途径内激活途径内激活途径内激活途径内激活途径 通过内源凝血系统的有关因子。通过内源凝血系统的有关因子。通过内源凝血系统的有关因子。通过内源凝血系统的有关因子。a a；PK PK K K；纤溶酶原；纤溶酶原；纤溶酶原；纤溶酶原纤溶酶纤溶酶纤溶酶纤溶酶外激活途径是组织型纤溶酶原活化剂（外激活途径是组织型纤溶酶原活化剂（外激
50、活途径是组织型纤溶酶原活化剂（外激活途径是组织型纤溶酶原活化剂（t-PAt-PA）尿）尿）尿）尿激酶型纤溶酶原活化剂（激酶型纤溶酶原活化剂（激酶型纤溶酶原活化剂（激酶型纤溶酶原活化剂（u-PAu-PA），），），），纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶酶原纤溶纤溶纤溶纤溶酶酶酶酶外源激活途径是激活纤溶系统的制剂如外源激活途径是激活纤溶系统的制剂如外源激活途径是激活纤溶系统的制剂如外源激活途径是激活纤溶系统的制剂如SKSK，UKUK，重组，重组，重组，重组t-PAt-PA注入体内，激活纤溶系统。注入体内，激活纤溶系统。注入体内，激活纤溶系统。注入体内，激活纤溶系统。纤溶系统中的主要成分关系纤溶系统中的主