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1、1 医院医院感染管理科感染管理科 李雪萍李雪萍 2012017 7年年7 7月月1212日日 医院感染管理基础知识 引 言 医院感染管理是医疗质量控制领域内一医院感染管理是医疗质量控制领域内一项全新的质量管理内容，它不但保护病人项全新的质量管理内容，它不但保护病人的生命与促进疾病的康复，而且还与广大的生命与促进疾病的康复，而且还与广大医务人员的健康，社会公共卫生问题息息医务人员的健康，社会公共卫生问题息息相关，是当前全球医学界十分关注的问题相关，是当前全球医学界十分关注的问题之一之一。国内的发展国内的发展起始阶段起始阶段：我国起步于：我国起步于19861986年，卫生年，卫生部医政司，成立了医
2、院感染管理研究部医政司，成立了医院感染管理研究协调小组；协调小组；19891989年，年，医院分级管理医院分级管理评审标准评审标准，引起关注。，引起关注。探索阶段探索阶段：19941994年，卫生部年，卫生部医院感医院感染管理规范染管理规范，规范化管理（管理组，规范化管理（管理组织、监测、管理措施）。织、监测、管理措施）。重视重视：20032003年年 非典事件非典事件内容提要n一、医院感染典型案例回顾n二、医院感染定义n三、医院感染管理组织体系n四、预防与控制措施n五、多重耐药菌管理n六、医疗废物管理n七、职业暴露处理一、医院感染一、医院感染典型案例典型案例简要回顾简要回顾预防和控制医院感染
3、的意义预防和控制医院感染的意义医院感染与医疗安全有着密切的联系医院感染与医疗安全有着密切的联系医院感染医院感染暴发暴发19981998年，某市妇儿医院发生年，某市妇儿医院发生166166名产妇手术切口的名产妇手术切口的结结核分支杆菌感染，核分支杆菌感染，4646人索赔人索赔20002000多万！多万！结论结论：戊二醛：戊二醛浓度错配浓度错配导致手术器械分枝杆菌导致手术器械分枝杆菌污染，从而引起切口感染（污染，从而引起切口感染（0.137%vs 2%）安徽宿州安徽宿州“眼球事件眼球事件”20052005年年1212月月1111日，宿州市立医院日，宿州市立医院眼科为眼科为1010名患者做名患者做白
4、内障手术白内障手术，1212日日上午，上午，1010名患者相继出现名患者相继出现眼部肿疼眼部肿疼等等感染表现。感染表现。全部患者被急送上海一家医院治疗全部患者被急送上海一家医院治疗,至至1717日，日，9 9名患者相继实施名患者相继实施单眼眼球单眼眼球摘除手术摘除手术。9手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的基本要求。手术床下的地漏手术床下的地漏手术室墙壁一角手术室墙壁一角漏雨、纱窗破损漏雨、纱窗破损辽宁百人感染丙肝：针头重复使用辽宁百人感染丙肝：针头重复使用2013年2月，辽宁省丹东东港市社会保险医疗门诊部发生疑似医源性感染事件，导致1201
5、20名患者名患者疑似集体感染丙肝丙肝；该门诊部内部管理混乱，在利益驱使下，违反基本操作要求，在未消毒情况下，用同一注射器给不同患者注射药物导致交叉传染。10医院感染的危害医院感染的危害n导致住院时间延长；n导致抗菌药物大量使用；n导致医疗费用显著增加和医疗资源严重消耗；n导致死亡率增高；n导致医患矛盾的进一步加剧，医院信誉遭受影响医院感染需要预防和控制！为什么为什么要进行医院感染管理？二二、医院感染的定义、医院感染的定义14什么是医院感染？什么是医院感染？医院感染：是指患者在入院时既不医院感染：是指患者在入院时既不存在、亦不处于潜伏期，而在医院存在、亦不处于潜伏期，而在医院内发生的感染，包括在
6、医院获得而内发生的感染，包括在医院获得而于出院后发病的感染于出院后发病的感染,但不包括入但不包括入院前已存在或入院时已处于潜伏期院前已存在或入院时已处于潜伏期的感染。的感染。（一）下列情况属于医院感染：1.无明确潜伏期的感染，规定入院无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生感染，自入院时起超过平均潜伏期后发生的感染为医院感染。的感染为医院感染。2.本次感染直接与上次住院有关。本次感染直接与上次住院有关。3.在原有感染基础上出现其它部位新的感在原有感染基础上出现其它部位新的感染染(除外
7、脓毒血症迁徙灶除外脓毒血症迁徙灶)，或在原感染已知，或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体病原体基础上又分离出新的病原体(排除污排除污染和原来的混合感染染和原来的混合感染)的感染。的感染。（一）下列情况属于医院感染：4.新生儿在分娩过程中和产后获得的感新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。如新生儿经产道时获得的感染染。如新生儿经产道时获得的感染5.由于诊疗措施激活的潜在性感染，如由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。疱疹病毒、结核杆菌等的感染。6.医务人员在医院工作期间获得的感染。医务人员在医院工作期间获得的感染。（二）下列情况不属于医院感：1.皮肤粘膜开放性伤口只有
8、细菌定植而无炎症皮肤粘膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。表现。2.由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。表现。3.新生儿经胎盘获得新生儿经胎盘获得(出生后出生后48小时内发病小时内发病)的的感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。感染，如单纯疱疹、弓形体病、水痘等。4.患者原有的慢性感染在医院内急性发作。患者原有的慢性感染在医院内急性发作。按病原体来源分类外源性感染外源性感染交叉感染交叉感染内源性感染内源性感染自身感染自身感染 医医院院感感染染 外源性感染外源性感染(exogenous infectionsexogenous infections)也
9、称交叉感染，也称交叉感染，指指病原体来源于病人体外病原体来源于病人体外，如：其他病人、病原携，如：其他病人、病原携带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医带者、污染的医疗器械、血液制品、病房用物、医院环境等。院环境等。可以预防。可以预防。内源性感染内源性感染(endogenous infections)(endogenous infections)指指病原体来自病原体来自病人体内或者体表病人体内或者体表的正常菌群或者条件致病菌。如：的正常菌群或者条件致病菌。如：人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为人体的肠道、口腔、呼吸道、皮肤等部位常常成为内源性感染微生物的内源性感染微生物的“贮藏
10、库贮藏库”。不可避免，难以不可避免，难以预防。预防。外源性感染的责任在您！三、三、医院感染管理组织体系医院感染管理组织体系21医院：感染管理组织体系医院：感染管理组织体系22医院感染管理委员会医院感染管理科临床科室的医院感染管理小组三级管理网络三级管理网络：职责明确职责明确,责任清楚，责任清楚，相互配合，相互配合，共同开展医院感共同开展医院感染管理预防和控染管理预防和控制工作。制工作。四、四、预防与控制措施预防与控制措施23医院感染预防与控制主要措施n手卫生n消毒与灭菌n隔离（标准预防）n无菌操作（1）手卫生Contamination of Environment26说明：代表耐万古霉素肠球菌
11、耐万古霉素肠球菌培养阳性的区域。27某位护士的手印某位护士的手印培养培养24小时后小时后手有多脏？手有多脏？手卫生手卫生手卫生手卫生：是是预防感染最预防感染最简单、最有简单、最有效、最方便、效、最方便、最经济的措最经济的措施。施。严格实施手严格实施手卫生规范，卫生规范，可以使减少可以使减少医院感染率医院感染率2030。手卫生的概念手卫生的概念 手卫生（手卫生（hand hygienehand hygiene）是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科是指医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称手消毒的总称l1、洗手：医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。l2、
12、卫生手消毒：医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。l3、外科手消毒：外科手术前医务人员用肥皂(皂液)和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。问题一：洗手和卫生手消毒如何选择？何时需要洗手？当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应“洗手”；手部没有肉眼可见污染时，可以“卫生手消毒”（速干手消毒剂）替代“洗手”34问题二：何时应该做手卫生呢？WHO提出的手卫生的“五个重要时刻”：n接触患者前n无菌操作前n接触体液后n接触患者后n接触患者环境后问题三：手卫生步骤如何做呢？六六 步步 洗洗 手手 法法第一步：第一步：掌
13、心相对，手指并拢相互摩擦掌心相对，手指并拢相互摩擦 内内第二步：第二步：手心对手背沿指缝相互搓擦手心对手背沿指缝相互搓擦 外外第三步：第三步：掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦掌心相对，双手交叉沿指缝相互摩擦 夹夹第四步：第四步：双手指交锁，指背在对侧掌心双手指交锁，指背在对侧掌心弓弓第五步：第五步：一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行一手握另一手大拇指旋转搓擦，交换进行 大大第六步第六步 指尖在对侧掌心前后擦洗指尖在对侧掌心前后擦洗立立白大衣是首选白大衣是首选甩手运动第二甩手运动第二（2）消毒与灭菌清洁、消毒与灭菌n清洁清洁：在消毒灭菌之前，用物理方法清除污染物体表面的有机物、污迹和尘埃，减少
14、微生物的过程；n消毒消毒：杀灭或清除环境中和媒介物上污染的病原微生物的过程，使其达到无害化的处理；n灭菌灭菌：杀灭或去除外环境中媒介物携带的一切微生物的过程。按照消毒管理办法，严格执行医疗器械、器具的消毒工作技术规范，并达到以下要求：（一）进入人体组织、无菌器官的医疗器械、器具和物品必须达到灭菌水平；（二）接触破损皮肤、粘膜的医疗器械、器具和物品必须达到消毒水平；（三）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械、一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械、器具不得重复使用。（3）无菌操作无菌技术原则：无菌技术原则：n环境要清洁；环境要
15、清洁；n进行进行无菌操作无菌操作时，时，衣帽穿戴要整洁；帽子要把全部头发遮盖，衣帽穿戴要整洁；帽子要把全部头发遮盖，口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，做好手卫生口罩须遮住口鼻，并修剪指甲，做好手卫生。n无菌物品无菌物品与与非无菌物品非无菌物品应分别放置，应分别放置，无菌物品不可暴露在无菌物品不可暴露在空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称、空气中，必须存放于无菌包或无菌容器内，无菌包应注明名称、消毒灭菌日期，消毒灭菌日期，过期的无菌包必须重新灭菌后才能使用过期的无菌包必须重新灭菌后才能使用。n从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也不可放回无菌容器内。从无菌容器中取出的物品，虽未使用，也
16、不可放回无菌容器内。n一套无菌物品，只能供一套无菌物品，只能供一个病人一个病人使用，以免发生交叉感染。使用，以免发生交叉感染。老师带教对规范操作至关重要！n定义：采用各种方法、技术，防止病原体从患者及携带者传播给他人的技术措施。n原则：“标准预防”和“基于传播途径的预防”（4）隔 离标准预防的3个基本概念l隔离对象：将所有病人血液、体液、分泌物、排泄物视为有传染性，需要隔离。l防护：实施双向防护，防止疾病双向传播。l隔离措施：根据传播途径建立接触、空气、飞沫隔离措施。54 标准预防的具体措施标准预防的具体措施l手卫生：洗手和手消毒；l根据预期暴露适时戴口罩、穿隔离衣、防护服、鞋套：医务人员的工
17、作服、脸部及眼睛有可能被血液、体液、分泌物等物质喷溅到时，应当戴一次性外科口罩或者医用防护口罩、防护眼镜或者面罩，穿隔离衣或围裙；l安全注射；l穿戴合适的防护用品处理患者环境中污染的物品与医疗器械；55标准预防内容手套手套n接触患者血液、体液、分泌物、排泄物、呕吐物及污染物品时时应戴清洁手套；n进行手术等无菌操作、接触患者破损皮肤、粘膜时，应戴无菌手套；n一次性手套应一次性使用；n手部皮肤已有破损，进行侵入性操作时必须戴双层手套。57n保护口和鼻的黏膜保护口和鼻的黏膜n医务人员在以下情况应考虑医务人员在以下情况应考虑佩戴口罩佩戴口罩：l接触呼吸道飞沫传染病病人l进行支气管镜、口腔诊疗操作时（佩
18、戴具有过滤功能的高效口罩）；l进行手术、无菌操作、护理免疫力低下的病人时；l自己患呼吸道疾病时。标准预防内容口罩口罩外科口罩：能阻止血液、体液和飞溅物传播的，医护人员在有创操作过程中佩戴的口罩。医用防护口罩：能阻止经空气传播的直径5um感染因子或近距离（1m）接触经飞沫传播的疾病而发生感染的口罩。口罩口罩口罩的类型：口罩的类型：纱布口罩纱布口罩普通医用口罩普通医用口罩外科口罩外科口罩医用防护口罩：医用防护口罩：N95口罩口罩61 .将口罩戴上，金属软条将口罩戴上，金属软条应该向上。应该向上。.头带分别绑于头顶后及头带分别绑于头顶后及颈后。颈后。你会正确佩戴口罩吗？.将金属软条向内按压至将金属软
19、条向内按压至该部份压成鼻梁形状。该部份压成鼻梁形状。.完成时，口罩必须覆盖鼻完成时，口罩必须覆盖鼻至下巴，紧贴面部。至下巴，紧贴面部。口罩：有正反面吗？口罩：有正反面吗？不规范戴，等于没戴！标准预防内容面罩、护目镜面罩、护目镜 面罩和护目镜可防止病人的体液、血液、分泌物等体液的传染性物质飞溅到医护人员眼睛、口腔及鼻腔黏膜。na)在进行诊疗、护理操作，可能发生患者血液、体液、分泌物等喷溅时nb)近距离接触经飞沫传播的传染病患者时nc）为呼吸道传染病患者进行气管切开、气管插管等近距离操作标准预防内容隔离衣隔离衣a)接触经接触传播的感染性疾病患者如传染病患者、多重耐药菌感染患者等时。b)对患者实行保
20、护性隔离时，如大面积烧伤患者、骨髓移植患者等患者的诊疗、护理时。c)可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。标准预防内容防护服防护服a)临床医务人员在接触甲类或按甲类传染病管理的传染病患者时.b)接触经空气传播或飞沫传播的传染病患者，可能受到患者血液、体液、分泌物、排泄物喷溅时。不同传染途径疾病的隔离与预防五、多重耐药菌管理五、多重耐药菌管理多重耐药菌（MDRO）定义指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐药的细菌。我院监测的5种多重耐药菌MRSA（耐甲氧西林金葡菌）VRE（耐万古霉素肠球菌）MDR-PA（多重耐药铜绿假单胞菌）MDR-AB（多重耐药鲍曼不动杆菌）CRE（耐碳青霉烯
21、类肠杆菌科细菌）多重耐药菌管理开立“床边隔离”医嘱床头挂接触隔离标识床尾备速干手消毒剂物品专人专用（血压计、听诊器等）严格执行标准预防及无菌操作原则专用的医疗垃圾桶加强环境卫生清洁消毒病人安置 病人必须安置在单间，或同病种安置手套和洗手 接触患者的血液、体液、分泌物时戴手 套/洗手，手上有伤口时应戴双层手套。隔离衣 进入隔离病房，从事可能污染工作服的 操作时应穿隔离衣。病人的转运 限制在必须时才允许转移；转移中，避免 接触到其他病人或物体。六、六、医疗废物管理医疗废物管理医疗废物管理相关的法律法规医疗废物管理相关的法律法规 医疗废物管理条例医疗废物管理条例（2003.06）五个配套文件：医疗卫
22、生机构医疗废物管理办法（2003.10）医疗废物分类目录（2003.10）医疗废物专用包装物、容器标准和警示标识规定（2003.11）医疗废物集中处置技术规范（2003.12）医疗废物管理行政处罚办法（2004.06）医医 疗疗 废废 物物 分分 类类 目目 录录 卫生部、国家环保总局 卫医发2003287号 感染性废物病理性废物损伤性废物药物性废物化学性废物实行分类包装实行分类包装 感染性废物病理性废物药物性废物损伤性废物装入装入生活性废物 黑色垃圾袋！装入装入黄色垃圾袋：l被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括被病人血液、体液、排泄物污染的物品，包括棉球、棉棉球、棉签、纱布及其他各种敷料
23、签、纱布及其他各种敷料；l一次性使用一次性使用卫生用品卫生用品、一次性使用、一次性使用医疗用品医疗用品及一次性及一次性医医疗器械疗器械等被病人等被病人血液、体液、排泄物污染血液、体液、排泄物污染的物品；的物品；l传染病传染病或或疑似传染病病人疑似传染病病人产生的生活垃圾；产生的生活垃圾；l一次性使用的注射器、输液器、输血器的针头以外部分一次性使用的注射器、输液器、输血器的针头以外部分.7980锐器盒 能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。能够刺伤或者割伤人体的废弃的医用锐器。1 1、医用针头、缝合针。、医用针头、缝合针。2 2、各类医用锐器，包括解剖刀、各类医用锐器，包括解剖刀 3 3、载玻片
24、、玻璃试管、玻璃安瓿等、载玻片、玻璃试管、玻璃安瓿等小心暗器！小心暗器！82 七七、医务人员职业暴露处理医务人员职业暴露处理84职业暴露的类型 医院的工作人员在从事临床诊疗、护理及科学实验等职业活动过程中暴露于某种传染源。n医疗锐器伤：注射器针头、头皮针、套管针、缝合针、血糖针、手术刀n粘膜暴露：眼睛、伤口粘膜85经血液经血液/体液传播疾病职业暴露的防体液传播疾病职业暴露的防护与处理护与处理最具威胁的感染性疾病：乙肝、丙肝、最具威胁的感染性疾病：乙肝、丙肝、最具威胁的感染性疾病：乙肝、丙肝、最具威胁的感染性疾病：乙肝、丙肝、艾滋病艾滋病艾滋病艾滋病不同体液病毒含量 含病毒高的血液和体液依次是：
25、血液、精液、阴道分泌物、羊水等含病毒低的血液和体液依次是：尿液、粪便、汗液、泪液、母乳将血标本放入试管内将血标本放入试管内双手盖上针帽针刺伤常见暴露原因针刺伤常见暴露原因手术中传递剪刀及刀片缝合中医疗废物二次分拣暴露后急救措施用肥皂液和流动水清洗污染的皮肤，被暴露的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。如有伤口，应当在伤口旁端轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂液和流动水进行冲洗；时间应不少于1分钟。禁止进行伤口的局部挤压。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如：75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒。追查病人状况立即查看暴露源HBV、HCV、HIV、梅毒四项检测结果，追问病史。抽血：现场处理完
26、毕后立即采血送检：暴露后立即注意：在进行采血化验时病人也需同时检注意：在进行采血化验时病人也需同时检查，病人已做有输血前五项的检查除外查，病人已做有输血前五项的检查除外医务人员职业暴露登记、报告、追踪制医务人员职业暴露登记、报告、追踪制度及处理流程与措施度及处理流程与措施一、职业暴露的登记、报告、追踪1.职业暴露后必须立即进行局部处理，随即报告科主任、护士长、并到医院感染管理科进行登记，填写医务人员职业暴露个案登记表。2.医院感染管理科接到报告后应尽快评估职业暴露情况，并尽可能在24小时内采取预防措施。3.根据暴露情况，给职业暴露人员开具相应的检查单。如患者情况不明，同时给患者开具乙肝、丙肝、
27、HIV、梅毒等相应检查单。患者HBsAg()医务人员抗-HBs10mu/ml或-HBs水平不详，应立即注射乙肝免疫球蛋白200-400U,并同时接种乙肝疫苗。医务人员抗-HBs10u/ml,可不进行特殊处理。暴露后3个月、6个月应检查HBsAg、抗-HBs、ALT.乙肝表面抗原（HBsAg）抗-HBs:乙肝表面抗体谷丙转氨酶，简称ALT预预 防防 用用 药药暴露源状况暴露者HBsAb水平预防用药HBsAg阳性或暴露源不明10mIu/mL24h内肌注乙肝免疫球蛋白半个月后接种乙肝疫苗10mIu/mL不用处理HBsAg阴性10mIu/mL乙肝疫苗10mIu/mL不用处理HBV发生职业暴露的医务人员
28、抗-HCV(-),暴露后3个月、6个月检查抗-HCV、ALT,并根据复查结果进行相应抗病毒治疗。患者抗-HCV()预预 防防 用用 药药丙型肝炎病毒丙型肝炎病毒 没有推荐采用接触后预防措施丙型肝炎疫苗预防丙型肝炎疫苗预防目前尚无有效疫苗预防丙型肝炎。抗病毒治疗的适应证抗病毒治疗的适应证只有确诊为血清HCVRNA阳性的丙型肝炎患者才需要抗病毒治疗。干扰素(IFN)、利巴韦林患者抗HIV()立即向疾病预防控制中心报告，由其进行评估与防护指导，根据暴露级别和暴露源病毒载量水平决定是否实施预防性用药方案。暴露后1个月、2个月、3个月、6个月检查抗HIV.患者TPHA()首选：长效青霉素首选：长效青霉素
29、240万万U/次次,1次次/周周,共共3次次青霉素过敏，多西环素100mg,2次/d,连用14天；或阿奇霉素2g,单次口服。职业暴露管理制度职业暴露管理制度一、医务人员（包括进修生、实习生）在执行职务过程中发生职业暴露，应按照医院医务人员发生职业暴露的登记、报告、追踪制度及处理流程及措施进行处理。二、医务人员上岗前应主动接种相关疫苗采取免疫措施，以后根据疫苗说明及自身抗体水平适时接种，维持免疫效果。三、执行职务的医务人员发生职业暴露，医院将免费对暴露源和被暴露人员病毒抗体（抗原）进行检测追踪，监控暴露后情况。四、根据医务人员发生职业暴露的登记、报告、追踪制度及处理流程及措施要求医务人员发生职业
30、暴露后4-24小时内实施预防性用药，所产生费用根据暴露情况不同，医院、科室、个人承担不同费用。1.执行职务过程中已按相应要求采取防护措施而发生职业暴露者，所产生费用医院承担50%，科室承担50%。2.执行职务过程中未按相应防护要求采取防护措施而发生职业暴露者，所产生费用个人承担50%，科室承担50%。3.执行职务过程中防护到位但违反操作规程而发生职业暴露者，所产生费用个人承担50%，科室承担25%。医院承担25%。4.执行职务过程中因他人违反操作规程而发生职业暴露，所产生费用由第三者承担50%，科室承担25%，医院承担25%。职业暴露的处理与报告程序 报告（填写登记表）报告（填写登记表）感染管理办公室感染管理办公室 局部处理局部处理 检测、免疫接种检测、免疫接种 随访观察随访观察