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1、呼吸系统疾病病人的护理呼吸系统疾病病人的护理第十一节第十一节 原发性支气管肺癌原发性支气管肺癌|概述概述|护理评估护理评估|治疗原则治疗原则|护理诊断及措施护理诊断及措施|健康指导健康指导什么是肺癌什么是肺癌?肺癌是长在支气管上皮或肺癌是长在支气管上皮或肺泡上皮的癌症。肺癌大多先肺泡上皮的癌症。肺癌大多先发生在支气管上皮。肿瘤的上发生在支气管上皮。肿瘤的上皮细胞不正常生长，并无限增皮细胞不正常生长，并无限增生，使瘤块坚硬，并可向四周生，使瘤块坚硬，并可向四周甚至全身扩散甚至全身扩散概概 述述|原发性支气管肺癌（简称肺癌）指起源于支气管粘膜或腺体的癌症|是目前最常见、发展最快的恶性肿瘤 全球肺癌
2、发病率（男性）居癌症发生的榜首，占癌症死亡原因的第一位。全世界死亡 134 万/年病病 因因|吸烟吸烟|职业因素职业因素|空气污染空气污染|其他其他吸吸 烟烟|统计学的证据：统计学的证据：统计学的证据：统计学的证据：DollDoll追踪追踪追踪追踪4 4万人万人万人万人1010年，年，年，年，3636例肺癌，例肺癌，例肺癌，例肺癌，2525例吸烟，日吸烟例吸烟，日吸烟例吸烟，日吸烟例吸烟，日吸烟2525支患肺癌是不吸烟的支患肺癌是不吸烟的支患肺癌是不吸烟的支患肺癌是不吸烟的2525倍倍倍倍|组织学的证据：吸烟者发现三种典型表现：组织学的证据：吸烟者发现三种典型表现：组织学的证据：吸烟者发现三种
3、典型表现：组织学的证据：吸烟者发现三种典型表现：a.a.支支支支气管粘膜上皮的丢失；气管粘膜上皮的丢失；气管粘膜上皮的丢失；气管粘膜上皮的丢失；b.b.基底上皮细胞的增生；基底上皮细胞的增生；基底上皮细胞的增生；基底上皮细胞的增生；c.c.细胞核的异常。不吸烟者从来不见此三种情况细胞核的异常。不吸烟者从来不见此三种情况细胞核的异常。不吸烟者从来不见此三种情况细胞核的异常。不吸烟者从来不见此三种情况同时出现同时出现同时出现同时出现|实验室的证据：纸烟的烟雾中可测出实验室的证据：纸烟的烟雾中可测出实验室的证据：纸烟的烟雾中可测出实验室的证据：纸烟的烟雾中可测出12001200多种物多种物多种物多种
4、物质，其中有引起肺癌的始发因素（多环芳香碳氢质，其中有引起肺癌的始发因素（多环芳香碳氢质，其中有引起肺癌的始发因素（多环芳香碳氢质，其中有引起肺癌的始发因素（多环芳香碳氢化合物，如苯苄芘），亦有促进因素（酚及衍生化合物，如苯苄芘），亦有促进因素（酚及衍生化合物，如苯苄芘），亦有促进因素（酚及衍生化合物，如苯苄芘），亦有促进因素（酚及衍生物）物）物）物）吸吸 烟烟|肺癌的危险性与烟叶消耗量成正比，以纸烟为主肺癌的危险性与烟叶消耗量成正比，以纸烟为主肺癌的危险性与烟叶消耗量成正比，以纸烟为主肺癌的危险性与烟叶消耗量成正比，以纸烟为主要危险，吸烟斗和吸雪茄比吸纸烟的危险性各小要危险，吸烟斗和吸雪茄比
5、吸纸烟的危险性各小要危险，吸烟斗和吸雪茄比吸纸烟的危险性各小要危险，吸烟斗和吸雪茄比吸纸烟的危险性各小3 3倍和倍和倍和倍和1010倍，过滤嘴纸烟比无过滤嘴的危险性小倍，过滤嘴纸烟比无过滤嘴的危险性小倍，过滤嘴纸烟比无过滤嘴的危险性小倍，过滤嘴纸烟比无过滤嘴的危险性小1/31/3|吸烟诱发的肺癌以鳞癌为主，对小细胞癌亦有影吸烟诱发的肺癌以鳞癌为主，对小细胞癌亦有影吸烟诱发的肺癌以鳞癌为主，对小细胞癌亦有影吸烟诱发的肺癌以鳞癌为主，对小细胞癌亦有影响，有报道响，有报道响，有报道响，有报道95%95%的鳞癌和的鳞癌和的鳞癌和的鳞癌和90%90%的小细胞癌与吸烟有的小细胞癌与吸烟有的小细胞癌与吸烟有
6、的小细胞癌与吸烟有关。戒烟可使支气管上皮恢复正常，平均约需关。戒烟可使支气管上皮恢复正常，平均约需关。戒烟可使支气管上皮恢复正常，平均约需关。戒烟可使支气管上皮恢复正常，平均约需1313年。停止吸烟确实能使肺癌发病率下降，开始吸年。停止吸烟确实能使肺癌发病率下降，开始吸年。停止吸烟确实能使肺癌发病率下降，开始吸年。停止吸烟确实能使肺癌发病率下降，开始吸烟到诱发肺癌一般估计为烟到诱发肺癌一般估计为烟到诱发肺癌一般估计为烟到诱发肺癌一般估计为3030年，一般吸烟指数年，一般吸烟指数年，一般吸烟指数年，一般吸烟指数400400年支为高危人群年支为高危人群年支为高危人群年支为高危人群哪些人是肺癌的高危
7、人群？哪些人是肺癌的高危人群？|凡男性，年龄45岁，吸烟每年400支或每日吸烟20支以上者称为肺癌的高危人群|如伴有痰血、刺激性干咳、胸痛或肺外症状及体征者或有相同部位反复发作肺炎者，应高度警惕，至少要作为肺癌早发现对象进行随访，每年2次肺癌有遗传性吗？肺癌有遗传性吗？肺癌和遗传是有相关性的，但不是遗传性疾病。也就是说肺癌具有遗传倾向，在家族中有肺癌病人的人，但他们不一定会得肺癌这说明肺癌具有一定的遗传倾向，而非遗传病肺癌会不会传染？肺癌会不会传染？肺癌与肺结核不同，经痰液排出的癌细胞由于痰液水分蒸发等原因，癌细胞迅速变性、坏死，即使新鲜的痰液，要使癌细胞在体外生长、繁殖，也需要给予各种的营养
8、和特定的条件，因此癌症是不会传染的|管内型：自支气管黏膜向管内生长|管壁型：沿支气管壁浸润生长|管外型：穿透支气管壁向外生长按生长方式分类按生长方式分类按解剖学部位分类按解剖学部位分类|中央型肺癌中央型肺癌 指发生在指发生在段支气管至主支气段支气管至主支气管管的癌肿。约占的癌肿。约占3/4，以鳞癌及小细胞未，以鳞癌及小细胞未分化癌较多见分化癌较多见|周围型肺癌周围型肺癌 指发生在指发生在段支气管以下段支气管以下的癌的癌肿。约占肿。约占1/4，以腺癌较为多见，以腺癌较为多见 按组织学分类按组织学分类|鳞状上皮细胞癌（鳞癌）鳞状上皮细胞癌（鳞癌）|小细胞未分化癌（小细胞癌）小细胞未分化癌（小细胞癌
9、）|大细胞未分化癌（大细胞癌）大细胞未分化癌（大细胞癌）|腺癌腺癌|细支气管细支气管-肺泡癌（肺泡癌）肺泡癌（肺泡癌）护理评估护理评估 肺癌自开始出现癌细胞到广泛转移而肺癌自开始出现癌细胞到广泛转移而死亡为肺癌发展的全过程，一般需时数年。死亡为肺癌发展的全过程，一般需时数年。肺癌出现症状时，则其全病程可能已走完肺癌出现症状时，则其全病程可能已走完70%，剩余，剩余30%的时间为出现症状到患者死的时间为出现症状到患者死亡的时间，我们所说的症状实际上已是中晚亡的时间，我们所说的症状实际上已是中晚期病人的症状期病人的症状 目前国内情况为出现症状到就诊的时间目前国内情况为出现症状到就诊的时间为为3个月
10、，就诊到确诊一般需个月，就诊到确诊一般需1-2个月个月症状和体征症状和体征一、由原发肿瘤引起的症状和体征一、由原发肿瘤引起的症状和体征二、局部扩展引起的症状二、局部扩展引起的症状三、远处转移三、远处转移四、肺外表现四、肺外表现一、由原发肿瘤引起的症状和体征一、由原发肿瘤引起的症状和体征1.咳嗽咳嗽 为最常见的初发症状，几乎所有病人都有为最常见的初发症状，几乎所有病人都有为最常见的初发症状，几乎所有病人都有为最常见的初发症状，几乎所有病人都有全病期咳嗽，初期多为干咳全病期咳嗽，初期多为干咳全病期咳嗽，初期多为干咳全病期咳嗽，初期多为干咳2.咯痰咯痰 患者以咯痰为初步症状的约占患者以咯痰为初步症状
11、的约占患者以咯痰为初步症状的约占患者以咯痰为初步症状的约占15%15%，视情，视情，视情，视情况痰可白可黄或带血痰况痰可白可黄或带血痰况痰可白可黄或带血痰况痰可白可黄或带血痰3.咯血咯血 大咯血发生率约大咯血发生率约大咯血发生率约大咯血发生率约5%5%左右左右左右左右4.胸痛或不适胸痛或不适 胸部不适发生最早，起初偶发，至胸部不适发生最早，起初偶发，至胸部不适发生最早，起初偶发，至胸部不适发生最早，起初偶发，至终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，当终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，当终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，当终呈持续性，表现为胀满、疼痛或压迫感，当用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤
12、其明显用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其明显用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其明显用力咳嗽或深呼吸时，患侧尤其明显一、由原发肿瘤引起的症状和体征一、由原发肿瘤引起的症状和体征5.胸闷、气短胸闷、气短 因支气管部分梗阻造成狭窄，气流因支气管部分梗阻造成狭窄，气流因支气管部分梗阻造成狭窄，气流因支气管部分梗阻造成狭窄，气流通过时即出现喘鸣，并发肺部感染、肺不张、通过时即出现喘鸣，并发肺部感染、肺不张、通过时即出现喘鸣，并发肺部感染、肺不张、通过时即出现喘鸣，并发肺部感染、肺不张、胸水则气短较为明显，活动时或情绪紧张时症胸水则气短较为明显，活动时或情绪紧张时症胸水则气短较为明显，活动时或情绪紧张时症胸水则气短较
13、为明显，活动时或情绪紧张时症状加重状加重状加重状加重6.体重下降体重下降 食欲减退、晚期表现消瘦、恶病质食欲减退、晚期表现消瘦、恶病质食欲减退、晚期表现消瘦、恶病质食欲减退、晚期表现消瘦、恶病质7.发热发热 由于气管狭窄，排痰不畅易引起远端感染由于气管狭窄，排痰不畅易引起远端感染由于气管狭窄，排痰不畅易引起远端感染由于气管狭窄，排痰不畅易引起远端感染或肺不张引发发热，约占初步症状或肺不张引发发热，约占初步症状或肺不张引发发热，约占初步症状或肺不张引发发热，约占初步症状10%10%以内，占以内，占以内，占以内，占全部肺癌患者的全部肺癌患者的全部肺癌患者的全部肺癌患者的20%-30%20%-30%
14、二、局部扩展引起的症状二、局部扩展引起的症状1.1.胸痛：累及胸膜壁层或胸壁胸痛：累及胸膜壁层或胸壁2.2.咽下困难：肿瘤侵犯食道咽下困难：肿瘤侵犯食道3.3.声音嘶哑：损伤喉返神经声音嘶哑：损伤喉返神经4.4.上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉上腔静脉阻塞综合征：压迫上腔静脉5.5.呼吸困难：损伤大气道、管腔内肿瘤呼吸困难：损伤大气道、管腔内肿瘤6.6.Horner 综合征综合征:侵犯颈交感神经节侵犯颈交感神经节三、远处转移三、远处转移|指癌细胞从肺侵入血管、淋巴管或体腔，指癌细胞从肺侵入血管、淋巴管或体腔，癌细胞随血液或体液运行，形成与原发癌癌细胞随血液或体液运行，形成与原发癌同样类型的癌灶
15、。肺癌很容易转移，甚至同样类型的癌灶。肺癌很容易转移，甚至转移灶先被发现，而后才找到原发灶。肺转移灶先被发现，而后才找到原发灶。肺癌的广泛转移是它不能根治的主要原因癌的广泛转移是它不能根治的主要原因|转移形式：转移形式：淋巴道转移；淋巴道转移；血行转移；血行转移；局部直接蔓延；局部直接蔓延；局部移植局部移植|转移部位：脑、骨骼、肝、淋巴结、皮肤转移部位：脑、骨骼、肝、淋巴结、皮肤各种病因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素所致病症的总称四、肺外表现四、肺外表现|肥大性骨关节病|杵状指（趾）|分 泌 促 肾 上 腺 皮 质 激 素 样 物:Cushing综 合 症|神经肌肉综合征：肌病-重症肌无力等。|
16、高钙血症：肺癌转移破坏骨骼或由异生性 甲状旁腺样激素引起 辅助检查 1.影像学检查|中央型肺癌|周围型肺癌|细支气管肺泡癌：结节型/弥漫型 2.痰脱落细胞学检查 3.纤维支气管镜 4.其他|直接征象：直接征象：肺门类圆形肺门类圆形阴影，边缘阴影，边缘毛糙，分叶毛糙，分叶典型征象：肺不张或阻塞性肺炎并存，形成“S”型间接征象：肺不张、阻塞性肺炎、局限性肺气肿|局限性小斑片状阴影局限性小斑片状阴影|肿块增大呈圆形或类肿块增大呈圆形或类圆形，边缘呈分叶状，圆形，边缘呈分叶状，有切迹或毛剌有切迹或毛剌周围型肺癌细支气管肺泡癌|两肺大小不等的结节状播散病灶肺肺 癌癌 临临 床床 分分 期期|肺癌肺癌TN
17、M分期：分期：T：原发肿瘤：原发肿瘤 N：区域淋巴结：区域淋巴结 M：远处转移：远处转移原发肿瘤原发肿瘤 TT T1 1 肿瘤最大直径肿瘤最大直径肿瘤最大直径肿瘤最大直径 3cm3cm，周围为肺组织或脏层胸膜，周围为肺组织或脏层胸膜，周围为肺组织或脏层胸膜，周围为肺组织或脏层胸膜T T2 2 癌肿的大小或范围具备下列中任何一项：癌肿的大小或范围具备下列中任何一项：癌肿的大小或范围具备下列中任何一项：癌肿的大小或范围具备下列中任何一项：1.1.最大直径在最大直径在最大直径在最大直径在3cm3cm以上以上以上以上 2.2.侵犯主支气管，但距隆突侵犯主支气管，但距隆突侵犯主支气管，但距隆突侵犯主支气
18、管，但距隆突2cm 2cm 或以上或以上或以上或以上 3.3.侵犯脏层胸膜侵犯脏层胸膜侵犯脏层胸膜侵犯脏层胸膜 4.4.癌肿向肺门区扩展，伴有关联的肺不张或阻塞性肺癌肿向肺门区扩展，伴有关联的肺不张或阻塞性肺癌肿向肺门区扩展，伴有关联的肺不张或阻塞性肺癌肿向肺门区扩展，伴有关联的肺不张或阻塞性肺炎，其范围不超过全肺炎，其范围不超过全肺炎，其范围不超过全肺炎，其范围不超过全肺T T3 3 癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁癌肿任何大小并直接侵犯了下列部位中的任何一个：胸壁（包括肺上
19、沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支（包括肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支（包括肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支（包括肺上沟肿瘤）、膈肌、纵隔、胸膜、壁层心包或主支气管肿瘤距隆突不到气管肿瘤距隆突不到气管肿瘤距隆突不到气管肿瘤距隆突不到2cm2cm但未侵犯隆突或与癌肿关联的肺不但未侵犯隆突或与癌肿关联的肺不但未侵犯隆突或与癌肿关联的肺不但未侵犯隆突或与癌肿关联的肺不张或阻塞性肺炎达全肺张或阻塞性肺炎达全肺张或阻塞性肺炎达全肺张或阻塞性肺炎达全肺T T4 4 任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、
20、任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、任何大小的肿瘤侵犯下列器官中的任何一个：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液大血管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液大血管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液大血管、气管、食管、椎体、隆突或伴有胸腔积液淋巴结淋巴结 NNN0 0 无区域淋巴结转移的证据无区域淋巴结转移的证据无区域淋巴结转移的证据无区域淋巴结转移的证据NN1 1 支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门 淋巴结转移，包括上述淋巴结受肿瘤淋巴结转移，包括上述淋巴结受肿
21、瘤淋巴结转移，包括上述淋巴结受肿瘤淋巴结转移，包括上述淋巴结受肿瘤 直接侵及直接侵及直接侵及直接侵及NN2 2 同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结转移NN3 3 转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结转移远处转移远处转移 M M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移 治 疗
22、治疗的综合方式是：|小细胞肺癌：化疗为主，辅以放疗+手术|非小细胞肺癌：早期以手术为主 IIIa可用新辅助化疗+手术+放疗 IIIb化疗+放疗 晚期以姑息治疗为主护理诊断|恐惧 与肺癌的确诊、治疗对机体的影响和死亡威胁有关|疼痛 与癌细胞浸润、肿瘤压迫或转移有关|潜在并发症 化疗药物毒性反应|营养失调 低于机体需要量|气体交换受损 肺组织破坏气体交换面积减 少有关|皮肤完整性受损 与接受放疗损伤皮肤组织等因素有关三阶梯疗法三阶梯疗法阶梯阶梯阶梯阶梯治疗药物治疗药物治疗药物治疗药物轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛轻度疼痛非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药 辅助药物辅助药物辅助药物辅
23、助药物中度疼痛中度疼痛中度疼痛中度疼痛弱阿片类弱阿片类弱阿片类弱阿片类+非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物重度疼痛重度疼痛重度疼痛重度疼痛强阿片类强阿片类强阿片类强阿片类+非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药非阿片类止痛药 辅助药物辅助药物辅助药物辅助药物放疗照射部位皮肤的护理放疗照射部位皮肤的护理保持照射部位的于燥，切勿擦去照射部位的标志保持照射部位的于燥，切勿擦去照射部位的标志照射部位只能用清水洗照射部位只能用清水洗 照射部位不可热敷，避免直接阳光照射或冷风照射部位不可热敷，避免直接阳光照射或冷风不不可可在在放放射射部部位位擦擦任任何何药药粉粉、乳乳液液、油油膏膏。同同时时局局部部禁禁涂涂凡凡士士林林等等难难以以清清洗洗的的软软膏膏、红红汞汞、乙乙醇醇或碘酊等，忌贴胶布或碘酊等，忌贴胶布 病人宜穿宽松柔软的衣服，避免摩擦或擦伤皮肤病人宜穿宽松柔软的衣服，避免摩擦或擦伤皮肤