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1、集束化护理在集束化护理在ARDSARDS患者中的患者中的应用应用CONTENTS目录什么是什么是ARDSARDS1什么是集束化护理什么是集束化护理2集束化护理在集束化护理在ARDSARDS卧位中卧位中的应用的应用31什么是什么是ARDSARDS什么是什么是ARDSARDSv定定义义：ARDSARDS，即即急急性性呼呼吸吸窘窘迫迫综综合合征征，是是指指由由各各种种肺肺内内和和肺肺外外致致病病因因素素所所指指的的急急性性弥弥漫漫性性肺肺损损伤伤和和进进而而发发展展的的急急性性呼吸衰竭。呼吸衰竭。v主主要要病病理理特特征征：炎炎症症导导致致的的肺肺血血管管通通透透性性增增高高，肺肺泡泡内内渗渗出出富
2、富含含蛋蛋白白质质的的液液体体，进进而而导导致致肺肺水水肿肿及及透透明明膜膜形形成成，常常伴肺泡出血。伴肺泡出血。v主主要要病病理理生生理理改改变变：肺肺容容积积减减少少，肺肺顺顺应应性性降降低低，严严重重通通气气/血流比例失调。血流比例失调。误吸误吸（如溺水）（如溺水）弥漫性肺部感染弥漫性肺部感染非肺源性感染中毒症非肺源性感染中毒症胃内容物吸入胃内容物吸入大面积创伤大面积创伤肺挫伤肺挫伤吸入性肺损伤（吸入毒性气体）吸入性肺损伤（吸入毒性气体）长时间的纯氧吸入长时间的纯氧吸入ARDS的常见危险因素败血症败血症非胸部创伤非胸部创伤大量输血输液所致急性肺损伤大量输血输液所致急性肺损伤体外循环体外循
3、环胰腺炎胰腺炎直接损伤直接损伤间接损伤间接损伤ARDS的发病机制ARDS的临床表现及体征v表现表现1.1.最最早早出出现现的的症症状状是是呼呼吸吸增增快快，并并呈呈进进行行性性加加重重的的呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。呼吸困难、发绀，常伴有烦躁、焦虑、出汗等。2.2.呼呼吸吸困困难难的的特特点点为为：呼呼吸吸深深快快、费费力力，患患者者常常感感到到胸胸廓廓紧紧束束、严严重重憋憋气气，即即呼呼吸吸窘窘迫迫，不不能能经经常常规规的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。的吸氧疗法改善，亦不能用其他原发心肺疾病解释。v体征 早期：无异常 中期：可闻及细湿啰音 后期：明显湿啰音及支气管
4、呼吸音ARDS的影像及实验室检查lX X线线胸胸片片呈呈白白肺肺：早早期期无无异异常常，后后期期可可出出现现肺肺间间质质纤维化的改变纤维化的改变l动脉血气分析：动脉血气分析：PaOPaO2 2、PaCOPaCO2 2降低，降低，pHpH升高。升高。ARDS的治疗要点v氧疗氧疗高流量吸氧；呼吸机辅助呼吸；俯卧位高流量吸氧；呼吸机辅助呼吸；俯卧位通气通气v维持体液平衡维持体液平衡v肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素v积极治疗原发病，对症支持积极治疗原发病，对症支持2什么是集束化护理什么是集束化护理集束化护理（Bundles of Care）p定定义义：当当患患者者在在难难以以避避免免的的风风险险下下进进
5、行行治治疗疗时时，由由医医护护人人员员提提供供的的一一系系列列安安全全有有效效的护理干预的集合。的护理干预的集合。p目目的的：为为患患者者提提供供尽尽量量优优化化的护理服务。的护理服务。集束化护理v一一个个集集束束化化护护理理方方案案通通畅畅包包括括3-63-6个个元元素素，每每个个元元素素都都获获得得循循证证医医学学支支持持，共共同同执执行行的的效效果果优优于于单单一一元素执行元素执行v方案执行不具备强制性方案执行不具备强制性v根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素根据患者的具体情况，可以纳入或排除一些元素v不同病种也可以有不同的集束化护理方案不同病种也可以有不同的集束化护理方案集束化护
6、理方案特点元素多元素多样性、样性、灵活性灵活性01方案的方案的可重组可重组性性02具体实具体实施方案施方案的多样的多样性性03具体实具体实施方案施方案由各元由各元素组成素组成04具有充具有充分临床分临床证据支证据支持的元持的元素素05各元素实各元素实施的可行施的可行性、有效性、有效性和安全性和安全性性06完完整整而而全全面面的的具具体体元元素素（33个）个）具具体体操操作作流流程程、执执行行频频率率及及评估细则评估细则明明确确制制度度，制制定定例例会会时时间间及及效效果果反反馈馈制制度度一份完整的方案应包括3集束化护理在集束化护理在ARDSARDS患者中的应用患者中的应用集束化集束化集束化集束
7、化护理护理护理护理严密监测出入量严密监测出入量指指导导有有效效咳咳嗽嗽或或吸痰吸痰镇静镇痛护理镇静镇痛护理血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素 俯俯卧卧位位通通气气是是ARDSARDS辅辅助助治治疗疗的的手手段段之之一一，它它指指在在施施行行机机械械通通气气时时把把患患者者置置于于俯俯卧卧式式体体位位，通通过过增增加加功功能能残残气气量量，改改变变膈膈肌肌的的运运动动方方式式和和位位置置，利利于于分分泌泌物物的的引引流流，改改善善肺肺依依赖赖区区的的通通气气血血流流灌灌注注，减减少少纵纵膈膈和和心心脏脏对对肺肺的的压压迫迫，改改善善胸壁的顺应性来改善氧和，治疗难治性
8、低氧血症。胸壁的顺应性来改善氧和，治疗难治性低氧血症。步骤一：评估v有适应症：有氧和障碍的患者有适应症：有氧和障碍的患者v无无禁禁忌忌症症：脑脑水水肿肿、颅颅内内高高压压、面面部部骨骨折折、脊脊柱柱骨骨折折、锁锁骨骨骨骨折折、腹腹侧侧面面有有烧烧伤伤或或开开放放性性外外伤伤、孕孕妇妇和严重血流动力学不稳定的患者。和严重血流动力学不稳定的患者。步骤二：准备v物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫物品：头、肩部、髋部、膝部、脚踝等处的软垫v人员：人员：5 5名或名或3 3名名 1 1人人站站在在头头部部，负负责责人人工工气气道道、头头部部等等其其他他导管导管（所有导管均要有适当的长度）（所有导
9、管均要有适当的长度）v统统一一做做法法、口口令令、节节奏奏俯俯卧卧位位前前改改变变体体位位，由由组长位于床头，分工协作。组长位于床头，分工协作。步骤三：侧卧位v病人移向一侧病人移向一侧v翻翻转转侧侧手手臂臂，置置于于躯躯体体下面下面v侧卧侧卧步骤四：翻转p安置病人的手臂安置病人的手臂步骤五：翻转后整理翻转将将 患患 者者 移移到到 床床 的的 一一侧侧（与与 翻翻转转 方方 向向 相相反的一侧）反的一侧）将将 患患 者者 转转侧侧 卧卧 位位 进进而而 俯俯 卧卧 于于床上床上两旁的人员两旁的人员给与足够的给与足够的力量支持，力量支持，防止身体其防止身体其他管道或仪他管道或仪器脱落器脱落在在
10、患患 者者 胸胸部部 或或 髋髋 部部垫垫 枕枕 头头 或或软软 枕枕，腿腿部部 放放 置置 软软垫垫注意事项v俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。俯卧位通气的时机宜在病变早期应用。v每每次次通通气气的的时时间间和和频频率率应应根根据据患患者者的的耐耐受受程程度度和和改改善善氧氧和和的效果来而定。的效果来而定。v俯俯卧卧位位的的时时间间应应足足够够长长，待待进进入入恢恢复复阶阶段段且且呼呼吸吸机机条条件件明明显下降时，可停止俯卧位通气。显下降时，可停止俯卧位通气。集束化集束化集束化集束化护理护理护理护理严密监测出入量严密监测出入量指指导导有有效效咳咳嗽嗽或或吸痰吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监
11、测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素血气分析 ARDSARDS患患者者出出现现肺肺部部弥弥散散，通通气气血血流流比比值值失失常常，以以换换气气障障碍碍为为主主，因因此此主主要要表表现现为为缺缺氧氧。而而由由于于肺肺通通透透性性增增高高，肺肺间间质质水水肿肿，引引起起呼呼吸吸变变快快，二二氧氧化化碳碳排排出出增增多多，多多表表现现为为呼呼吸吸性性碱碱中中毒毒。典典型型的的ARDSARDS血血气气分分析析为为：PaOPaO2 2，PaCOPaCO2 2，pH pH 相关的血气分析指标v血血气气的的主主要要指指标标:PaO:PaO2 2、PaCOPaCO2 2、CaOCaO2 2、Sa
12、OSaO2 2、TCOTCO2 2、AaDpOAaDpO2 2、ShuntShunt、P50P50。v酸酸碱碱平平衡衡的的主主要要指指标标:pH:pH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3、TCOTCO2 2、ABEABE、SBESBE及及电解质（电解质（K+K+、Na+Na+、Cl-Cl-、AGAG）血气分析采样u采用动脉血或动脉化毛细管血。采用动脉血或动脉化毛细管血。u血血样样必必须须隔隔绝绝空空气气，即即针针头头离离开开血血管管后后马马上上刺刺入入弹弹性性好好的的橡橡皮皮中中封封闭闭，然然后后用用双双手手搓搓血血样样针针管管使使血血液液与与 抗抗 凝凝 剂剂 混混 匀匀。采采 用用
13、 肝肝 素素 抗抗 凝凝 剂剂（500500-1000U/ml1000U/ml），用量只要抗凝剂湿润针筒内壁即可。），用量只要抗凝剂湿润针筒内壁即可。血气分析1 1、pHpH表示血液酸碱的实际状态表示血液酸碱的实际状态反映反映H+H+浓度的指标，以浓度的指标，以H+H+浓度的负对数表示。浓度的负对数表示。正常参考值：正常参考值：7.35-7.457.35-7.45pH7.35pH7.45pH7.45碱碱血血症症2 2、动脉血氧分压、动脉血氧分压(PaO(PaO2 2/PO/PO2 2)指动脉血浆中物理溶解的指动脉血浆中物理溶解的O2O2单独所产生的分压。单独所产生的分压。正常参考值：正常参考值
14、：10.6410.64-13.3kPa-13.3kPa（80-100mmHg80-100mmHg）临临床床意意义义：POPO2 2的的高高低低与与呼呼吸吸功功能能有有关关，同同时时直直接接影响影响O O2 2在组织中的释放在组织中的释放。3 3、动动脉脉血血二二氧氧化化碳碳分分压压（paCO2/pCO2paCO2/pCO2）指指血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的CO2CO2单单独独产产生生的的分分压压。正正常常参参考考值值：4.655.98kPa4.655.98kPa（3545mmHg3545mmHg）临床意义：临床意义：(1)(1)pCO25.98kPapCO25.98kPa（45mmHg45
15、mmHg）原原发发性性呼呼酸酸或或继继发发性性代偿性代碱代偿性代碱，也称为高碳酸血症。，也称为高碳酸血症。(2)(2)pCO24.65kPapCO24.65kPa（35mmHg35mmHg）原原发发性性呼呼碱碱或或继继发发性性代偿性代酸，也称为低碳酸血症。代偿性代酸，也称为低碳酸血症。(3)(3)CO2CO2有有较较强强的的弥弥散散能能力力，故故动动脉脉血血pCO2pCO2基基本本上上反反映映了了肺肺泡泡pCO2pCO2的的平平均均值值，是是反反映映肺肺呼呼吸吸功功能能的的客客观观指标。指标。4 4、动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度（SaO2/SO2SaO2/SO2）是是指指血血红红蛋蛋白白被被氧
16、饱和的百分比。氧饱和的百分比。正常参考值：正常参考值：95%-99%95%-99%临临床床意意义义：与与pO2pO2密密切切相相关关，pO2pO2降降低低时时SO2SO2也也随随之之降降低；当低；当pO2pO2增高时增高时SO2SO2也相应增高也相应增高5 5、实实际际HCO3HCO3-（ABAB）与与标标准准HCO3HCO3-（SBSB）浓浓度度正正常常参参考值：考值：222227mmol/L27mmol/L临临床床意意义义：ABAB代代表表病病人人血血浆浆中中实实际际碳碳酸酸氢氢根根浓浓度度；SBSB代代表表病病人人在在标标准准状状态态下下的的碳碳酸酸氢氢根根浓浓度度，即即表表示示排排除除
17、了了呼呼吸吸因因素素影影响响，ABAB与与SBSB的的数数值值在在正正常常状状态态下下是是基本一致的。基本一致的。集束化集束化集束化集束化护理护理护理护理严密监测出入量严密监测出入量指指导导有有效效咳咳嗽嗽或或吸痰吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素镇静镇痛对ARDS的保护作用p降降低低机机体体氧氧耗耗（呼呼吸吸窘窘迫迫时时使使氧氧耗耗由由平平静静呼呼吸吸时时的的3%5%3%5%增增加至加至50%50%以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）以上，使心脏做功增加，心肌氧耗明显增加）p改改善善人人机机同同步步性性（ARDSARDS由由于于肺肺泡泡塌
18、塌陷陷，肺肺牵牵张张感感受受器器受受刺刺激激后后呼呼吸吸形形式式发发生生改改变变，及及其其容容易易出出现现人人机机不不同同步步，如如无无效效触触发发、误误触触发发、人人机机对对抗抗等等，其其后后果果有有呼呼吸吸机机疲疲劳劳、机机械通气时间延长、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）械通气时间延长、撤机失败、镇静肌松剂使用增加等）p降降低低跨跨肺肺压压（跨跨肺肺压压即即使使肺肺泡泡扩扩张张的的压压力力，等等于于气气道道内内压压力力-胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）胸膜腔压力，镇静剂可抑制呼吸）p降低气道阻力（与抑制外钙内流和内钙释放有关）降低气道阻力（与抑制外钙内流和内钙释放有关）p调控炎症反应调控炎症
19、反应镇静不适的危害镇静不足的危镇静不足的危（undersedationundersedation）p焦虑、躁动，增加护理工作量焦虑、躁动，增加护理工作量p意外翻动、意外拔管意外翻动、意外拔管p中心静脉压升高导致缺血中心静脉压升高导致缺血p创伤后应激综合征创伤后应激综合征p人机对抗人机对抗p通气通气/血流血流 不匹配不匹配镇静过度的危害镇静过度的危害(oversedation)(oversedation)p抑制胃肠蠕动和心血管系统抑制胃肠蠕动和心血管系统p中心静脉压降低中心静脉压降低p撤药综合征撤药综合征p机械通气时间延长机械通气时间延长p谵妄谵妄p睡眠障碍睡眠障碍p耐药耐药常见的镇静评分Ram
20、say评分 分值分值 状态状态 临床症状临床症状 1 1 清醒清醒 焦虑和易激惹，或不安，或两者都有焦虑和易激惹，或不安，或两者都有 2 2 清醒清醒 能合作，定位感好，平静能合作，定位感好，平静 3 3 清醒清醒 只对指令应答只对指令应答 4 4 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快对眉间轻叩或大的听觉刺激反应轻快 5 5 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓对眉间轻叩或大的听觉刺激反应迟缓 6 6 睡眠睡眠 对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应对眉间轻叩或大的听觉刺激无反应注：注：3-43-4分为常规镇静目标分为常规镇静目标护士每日唤醒的方法直至患者清醒并能正确回答直至患者清醒并能正
21、确回答3-43-4个简单问题，或逐渐表现出不适或躁动个简单问题，或逐渐表现出不适或躁动 每日定时暂时停止所有镇静药物输注每日定时暂时停止所有镇静药物输注重重新新以以原原镇镇静静剂剂量量的的0.50.5倍倍开开始始给给药药并并滴滴注注至至目目标标镇镇静静水水平平（Ramsay Ramsay 3-43-4分）分）待脱机条件成熟后停止镇静待脱机条件成熟后停止镇静p避避免免镇镇静静镇镇痛痛过过度度，减减少少镇镇静静过过度度引引起起的的并并发发症症，提提高高镇镇静镇痛疗效的安全性静镇痛疗效的安全性p减少自我拔管几率减少自我拔管几率p减少机械通气时间、减少机械通气时间、ICUICU留治时间和住院时间留治时
22、间和住院时间p减减少少并并发发症症，如如消消化化道道出出血血，胃胃肠肠蠕蠕动动减减慢慢，深深静静脉脉血血栓栓等等护士每日唤醒的目的风险风险可引起应激、躁动、人机对抗、应激性高血压、意外拔管禁忌症禁忌症哮喘持续状态、严重ARDS、酒精戒断、高血压危象或心肌缺血、严重颅内高压、癫痫持续状态每日唤醒先评估集束化集束化集束化集束化护理护理护理护理严密监测出入量严密监测出入量指指导导有有效效咳咳嗽嗽或或吸痰吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素指导有效咳嗽或吸痰指导有效咳嗽或吸痰p指指导导并并协协助助患患者者进进行行有有效效的的咳咳嗽嗽、咳咳痰痰、协协助助翻
23、翻身身、拍拍背背，促使痰液排出。促使痰液排出。p嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。嘱患者多饮水，遵医嘱给予痰液稀释剂或雾化吸入治疗。p使使用用机机械械通通气气患患者者应应及及时时吸吸痰痰，注注意意无无菌菌操操作作，并并注注意意观观察痰的颜色、性质、量，及时做好记录。察痰的颜色、性质、量，及时做好记录。有效咳嗽的方法清清醒醒患患者者：病病人人坐坐位位，双双脚脚着着地地，身身体体稍稍前前倾倾，双双手手环环抱抱一一个个枕枕头头，进进行行数数次次深深而而缓缓慢慢的的腹腹式式呼呼吸吸，深深吸吸气气并并屏屏气气，然然后后缩缩唇唇(撅撅嘴嘴)，缓缓慢慢呼呼气气，在在深深吸吸一一口口气气后后屏
24、屏气气3 35 5秒秒，身身体体前前倾倾，从从胸胸腔腔进进行行2 23 3次次短短促促有有力力咳咳嗽嗽，张张口口咳咳出出痰痰液液，咳咳嗽嗽时时收收缩缩腹腹肌肌，或或用用自自己己的的手手按按压压上上腹腹部部，帮帮助助咳咳嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。嗽。经常变换体位也有利于痰液咳出。长长期期卧卧床床：病病人人侧侧卧卧位位，扣扣击击者者使使掌掌侧侧呈呈杯杯状状，以以手手腕腕力力量量，从从肺肺底底自自下下而而上上、由由外外向向内内、迅迅速速而而有有节节律律地地扣扣击击胸胸壁壁，每每次次扣扣击击5 51515分分钟钟，扣扣击击时时避避开开乳乳房房、心心脏脏和和骨骨突突部部位位，在餐后在餐后2 2小
25、时至餐前小时至餐前3030分钟完成。分钟完成。拍背手势拍背手势集束化集束化集束化集束化护理护理护理护理严密监测出入量严密监测出入量指指导导有有效效咳咳嗽嗽或或吸痰吸痰镇静镇痛镇静镇痛血气监测血气监测俯卧位通气俯卧位通气ARDS护理的五个集束化元素出入量监测1.1.每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量每日摄入量：饮水量、食物中含水量、输液量和输血量2.2.每每日日排排出出量量：尿尿量量、大大便便量量、咳咳出出物物量量（咯咯血血、咳咳痰痰）、呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量呕吐物量、出血量、引流量、创面渗液量常见食物含水量常见食物含水量p含水含水100%100%：鲜奶、饮料、茶水等
26、：鲜奶、饮料、茶水等p大大于于90%90%：粥粥、汤汤、豆豆腐腐、新新鲜鲜蔬菜和水果蔬菜和水果p80%80%左右：酸奶、冰激凌、稠粥左右：酸奶、冰激凌、稠粥p70%70%左左右右：米米饭饭、薯薯类类、新新鲜鲜鱼鱼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼虾、肉、蛋、豆腐干、摊饼p30%30%左左右右：馒馒头头、饼饼、面面包包、烧烧麦麦、面面条条、各各种种肉肉类类熟熟食食、粉粉丝丝、腐竹、点心、干货（做熟）腐竹、点心、干货（做熟）大便中的水分大便中的水分p便便秘秘：含含水水量量约约5%-15%5%-15%，硬硬度度类类似老玉米粒似老玉米粒p正正常常排排便便：含含水水量量约约20%-30%20%-30%，硬度类似面
27、团或香蕉肉硬度类似面团或香蕉肉p糊糊状状便便：此此类类型型便便含含水水量量约约50%-50%-80%80%p稀稀便便（水水样样便便）：含含水水量量达达80%80%以上以上正确记录出入量p护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。护士保持严谨的态度和高度的责任心来完成工作。p做做好好家家属属及及陪陪护护人人员员的的健健康康教教育育，向向他他们们解解释释记记录录出出入入量量的必要性。的必要性。p使用标准的量具。使用标准的量具。p认真评估病人的出入量，改进操作方法，提高准确性。认真评估病人的出入量，改进操作方法，提高准确性。p加强制度管理，使用出入量专用表格。加强制度管理，使用出入量专用表格。提问答疑