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1、 血浆置换治疗及护理血浆置换治疗及护理血浆置换术血浆置换术基本原理基本原理 利用血细胞分离机，治疗性血浆去除（利用血细胞分离机，治疗性血浆去除（plasmapheresis）或血浆交换（或血浆交换（plasma exchange，PE）疗法（下称换浆）称）疗法（下称换浆）称为血浆置换术，已成为某些疾病的一种主要治疗手段。为血浆置换术，已成为某些疾病的一种主要治疗手段。定义定义 换浆即从患者静脉换浆即从患者静脉（动脉动脉）抽取血液，经离心分离出血浆与抽取血液，经离心分离出血浆与血细胞，弃去血浆，而将血细胞（红细胞、白细胞、血小板）血细胞，弃去血浆，而将血细胞（红细胞、白细胞、血小板）以及适当的替
2、代液（胶体和晶体液）输回患者体内。以及适当的替代液（胶体和晶体液）输回患者体内。目的目的血浆置换术血浆置换术 去除血浆中致病的抗原、抗体、免疫复合物去除血浆中致病的抗原、抗体、免疫复合物或其他有害因子，以达到缓解症状或控制致病过程。或其他有害因子，以达到缓解症状或控制致病过程。换浆是一个使病人度过生命危险期的暂时治疗措换浆是一个使病人度过生命危险期的暂时治疗措施，不是一种治本的方法，因此，同时应重视针对病施，不是一种治本的方法，因此，同时应重视针对病因的治疗措施。因的治疗措施。换浆的适应症：换浆的适应症：（一）换浆首先用于治疗（一）换浆首先用于治疗恶性单克隆免疫球蛋白疾病恶性单克隆免疫球蛋白疾
3、病，并且具有，并且具有确切和显著的效果。巨球蛋白血症、确切和显著的效果。巨球蛋白血症、多发性骨髓瘤多发性骨髓瘤、冷球蛋白血症等、冷球蛋白血症等常并发危及生命的高粘滞血症，全血粘度急剧升高，这时应立即进行常并发危及生命的高粘滞血症，全血粘度急剧升高，这时应立即进行血浆交换。血浆交换。（二）免疫性疾病的发病与某些（二）免疫性疾病的发病与某些抗体或免疫复合物抗体或免疫复合物有关，在传统有关，在传统治疗方法（糖皮质激素和或细胞毒药物）无效时，可试用换浆疗法。治疗方法（糖皮质激素和或细胞毒药物）无效时，可试用换浆疗法。1 1、特殊抗体所致的疾病、特殊抗体所致的疾病 （1 1）抗因子）抗因子征征:血友病者
4、经大量因子血友病者经大量因子治疗后，血浆中产生治疗后，血浆中产生高浓度高浓度抗因子抗因子抗体抗体，若合并严重出血，输注大量因子，若合并严重出血，输注大量因子浓缩物浓缩物也无效，这时，大量换浆可能起到止血作用。也无效，这时，大量换浆可能起到止血作用。（2 2）某些温抗体型自身免疫性溶血性贫血，特别是溶血危）某些温抗体型自身免疫性溶血性贫血，特别是溶血危象而对大剂量糖皮质激素无效者，血浆交换结合红细胞交换偶象而对大剂量糖皮质激素无效者，血浆交换结合红细胞交换偶可能挽救病人生命。可能挽救病人生命。2、免疫复合物疾病：、免疫复合物疾病：系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮，出现威胁生命的紧急情况，或受损，出现
5、威胁生命的紧急情况，或受损器官功能恶化时，如肾功能急性恶化、脑狼疮、急性暴发器官功能恶化时，如肾功能急性恶化、脑狼疮、急性暴发性狼疮肺炎等，换浆可能对再次控制疾病活动有价值。性狼疮肺炎等，换浆可能对再次控制疾病活动有价值。3、免疫机制未完全清楚的疾病：、免疫机制未完全清楚的疾病：换浆对血栓性换浆对血栓性血小板减少性紫癜血小板减少性紫癜疗效较好。疗效较好。无绝对禁忌证，相对禁忌证包括：1、对血浆、人血白蛋白、肝素等有严重过敏史。2、药物难以纠正的全身循环衰竭。3、非稳定期的心、脑梗死。4、颅内出血或重度脑水肿伴有脑疝。5、存在精神障碍而不能很好配合治疗者。换浆的适应症：换浆的适应症：换浆的禁忌症
6、：换浆的禁忌症：由于血浆置换存在不同的治疗模式，并且不同的设备其操作程序也有所不同 仪器设备：仪器设备：BM-25 CRRTCS3000血细胞分离机血细胞分离机费森尤斯血细胞分离机费森尤斯血细胞分离机 操作流程：操作流程：治疗前评估建立血管通路确定治疗方案物品药品仪器准备血浆置换治疗并发症观察处理血浆置换术血浆置换术选择最佳方案选择最佳方案 理论上，交换理论上，交换1倍容量的血浆，可清除原血浆的倍容量的血浆，可清除原血浆的63.2，交换交换2倍血浆容量，可清除原血浆倍血浆容量，可清除原血浆86.5。因此，交换。因此，交换1倍倍血浆容量，清除率最高，而并发症可能较少。血浆容量，清除率最高，而并发
7、症可能较少。计算交换的血浆量方法：计算交换的血浆量方法：称量病人的体重称量病人的体重:国人一般按每千克国人一般按每千克(KG)(KG)体重含全血体重含全血656570ml70ml，估计病人全身血容量；，估计病人全身血容量；检测病人红细胞比积，计算全身血浆量。检测病人红细胞比积，计算全身血浆量。例如例如，体重，体重50Kg患者，红细胞比积患者，红细胞比积0.40，全身血容量则为，全身血容量则为 70ml 50=3500ml，血浆量为，血浆量为3500ml（1-0.40）=2100ml，交，交换换2100ml血浆即为血浆即为1倍容积。倍容积。通通俗俗的的讲讲：血血浆浆置置换换量量约约为为1600m
8、l1600ml左左右右，置置换换约约为为1/3-1/3-1/21/2（600-800ml600-800ml）时时开开始始回回输输白白蛋蛋白白（4-54-5瓶瓶）或或冰冰冻冻血血浆浆（800-800-1000ml1000ml）。）。换浆所用替代液：换浆所用替代液：换浆时补充液体，最重要的是换浆时补充液体，最重要的是恢复血容量恢复血容量和和维持胶体渗透压维持胶体渗透压的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，其次才是考虑蛋的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，其次才是考虑蛋白质、凝血因子和免疫球蛋白的补充。白质、凝血因子和免疫球蛋白的补充。适合于作补充的液体包括适合于作补充的液体包括:白蛋白、
9、新鲜冰冻血浆（白蛋白、新鲜冰冻血浆（FFP）和）和等渗盐水。等渗盐水。血浆置换术血浆置换术“反跳反跳“现现象象 自身免疫性疾病的自身抗体被置换移除后，抗体将继续自身免疫性疾病的自身抗体被置换移除后，抗体将继续产生，甚至显著超过交换前的水平（产生，甚至显著超过交换前的水平（“反跳反跳”现象）现象）.因此，常常在换浆治疗时或紧接换浆之后给予适当的免疫因此，常常在换浆治疗时或紧接换浆之后给予适当的免疫抑制剂，如糖皮质激素和（或）环磷酰胺，以避免疾病复发抑制剂，如糖皮质激素和（或）环磷酰胺，以避免疾病复发或恶化。或恶化。换浆的并发症换浆的并发症 （一）（一）心血管反应心血管反应 抽吸速度过快或体外循环
10、血量过大可抽吸速度过快或体外循环血量过大可发生发生低血压、晕厥或休克低血压、晕厥或休克；相反，回输速度过快，补充液体；相反，回输速度过快，补充液体过多，尤其是含钠的胶体液过多，可致过多，尤其是含钠的胶体液过多，可致急性肺水肿和左心衰急性肺水肿和左心衰竭竭，因此换浆中必须随时注意液体平衡。，因此换浆中必须随时注意液体平衡。（二）（二）血浆过敏反应血浆过敏反应 原因是释放的组胺和血管活性物质原因是释放的组胺和血管活性物质所致，预先给地塞米松和苯海拉明可减少血浆过敏反应。所致，预先给地塞米松和苯海拉明可减少血浆过敏反应。（三）（三）枸橼酸钠反应枸橼酸钠反应 由于含抗凝剂的血液成分回输由于含抗凝剂的血
11、液成分回输过快，或应用大量血浆作替代液，致使血浆游离钙降低，过快，或应用大量血浆作替代液，致使血浆游离钙降低，而表现口周麻木、畏寒、颤抖、心动过速、手足抽搐等，而表现口周麻木、畏寒、颤抖、心动过速、手足抽搐等，可用葡萄糖酸钙预防和治疗。可用葡萄糖酸钙预防和治疗。（四）（四）出凝血异常出凝血异常 换浆常见凝血象改变，换浆后换浆常见凝血象改变，换浆后24h内内常有纤维蛋白原及血小板计数减少常有纤维蛋白原及血小板计数减少.（五）（五）感染感染 用新鲜液体血浆或冰冻血浆作替代液，有传播病毒性肝炎用新鲜液体血浆或冰冻血浆作替代液，有传播病毒性肝炎的危险。的危险。许多经历血浆交换的病人，由于某些自身免疫性
12、疾病本身许多经历血浆交换的病人，由于某些自身免疫性疾病本身或应用免疫抑制剂而免疫功能低下，加之频繁大量换血浆，或应用免疫抑制剂而免疫功能低下，加之频繁大量换血浆，降低了免疫球蛋白水平及活性，增加了对感染的易感性。降低了免疫球蛋白水平及活性，增加了对感染的易感性。1、换浆的前一天和当天进少量清淡饮食、换浆的前一天和当天进少量清淡饮食,不可食用油腻的食不可食用油腻的食物物,以免血清中脂肪过多以免血清中脂肪过多,排空大小便。排空大小便。2、机器自检安全正常运转后预冲管路。、机器自检安全正常运转后预冲管路。3、患者平卧于床上、患者平卧于床上,选择并建立合适的血管通路，先行静脉穿选择并建立合适的血管通路
13、，先行静脉穿刺后穿刺动脉。刺后穿刺动脉。妥善固定妥善固定,摆放较舒适的位置。摆放较舒适的位置。4 4、正确连接管路，保证足够的血容量正确连接管路，保证足够的血容量,一般刚上机时血流量设为一般刚上机时血流量设为50ml/min,待血压平稳血流量可调至待血压平稳血流量可调至100-150ml/min.血浆置换护理血浆置换护理 5 5、密切观察各管道是否通畅、密切观察各管道是否通畅,如静脉穿刺出现血肿或堵管立如静脉穿刺出现血肿或堵管立即处理，必要时重新穿刺即处理，必要时重新穿刺;如血流不畅如血流不畅,可进行动脉穿刺或中心静可进行动脉穿刺或中心静脉置管。注意动脉端禁止输注药物。钙剂的补充应从静脉端泵入
14、脉置管。注意动脉端禁止输注药物。钙剂的补充应从静脉端泵入或另开一条通路输入。或另开一条通路输入。6、注意观察患者的反应、注意观察患者的反应,如出现口唇及四肢麻木、牙周牙龈刺如出现口唇及四肢麻木、牙周牙龈刺痛或颈部抽搐等痛或颈部抽搐等,立即给予静脉或口服补充钙剂等对症处理。立即给予静脉或口服补充钙剂等对症处理。7、上心电监护、上心电监护,观察血压及心率情况观察血压及心率情况,患者如有心慌患者如有心慌,胸闷等胸闷等情况情况,立即通知医生酌情处理。立即通知医生酌情处理。8 8、注意保暖、注意保暖,保持室温保持室温16-2416-24。血细胞分离机的温度一般为。血细胞分离机的温度一般为37 37，机器出现高温报警及时处理。，机器出现高温报警及时处理。9、操作完毕拔除穿刺针时、操作完毕拔除穿刺针时,局部用无菌纱布覆盖局部用无菌纱布覆盖,胶布固定按压胶布固定按压5-10min以上以上,以免出血。以免出血。10、血浆置换术操作中应随时恢复血容量和维持胶体渗透压、血浆置换术操作中应随时恢复血容量和维持胶体渗透压的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，还应补充蛋白质、的平衡，以避免低血压，肺水肿等心血管反应，还应补充蛋白质、凝血因子和免疫球蛋白。血浆回输时应另建立一条静脉通路或在管凝血因子和免疫球蛋白。血浆回输时应另建立一条静脉通路或在管路的回路端输注。路的回路端输注。谢谢 谢谢