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1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理学习目标学习目标l 1、熟悉外科休克的定义和病理。l l 2、掌握失血性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。l 3、熟悉感染性休克的护理诊断、护理评估和护理措施。第一节第一节 概概 述述 定义 休克(shock)是机体在各种有害因素侵袭下引起的以有效循环血容量锐减，致组织血液灌注不足，细胞代谢紊乱、受损，微循环障碍为特点的病理过程。机体维持有效血液灌流的三大因素机体维持有效血液灌流的三大因素 n有效的心排出量有效的心排出量 n适宜的周围血管张力适宜的周围血管张力n充足的血容量充足的血容量 病因与分类病因与分类低血容量性休克：常因大量出血或丢失大
2、量体液而发生（创伤性、失血性、失液性休克）。感染性休克（败血症性休克、中毒性休克）：由病毒、细菌感染引起。心源性休克 神经源性休克 过敏性休克 病理生理病理生理各种休克共同的病理生理基础各种休克共同的病理生理基础 有效循环血容量锐减有效循环血容量锐减 微循环、代谢改变，微循环、代谢改变，内脏器官继发性损害内脏器官继发性损害 组织血液灌注不足组织血液灌注不足 正常血流图正常血流图微微A通血毛细血管通血毛细血管微微VA-V吻吻合合支支微微A通血毛细血管通血毛细血管微循环变化微循环变化 微循环收缩期微循环收缩期 微循环扩张期微循环扩张期 微循环衰竭期微循环衰竭期 微循微循环收收缩期期微微VA-V吻吻
3、合合支支微微A通血毛细血管通血毛细血管休克早期休克早期l 机制:有效循环血量锐减交感肾上腺髓质系统兴奋儿茶酚胺释放微动脉、微静脉、毛细血管前括约肌收缩灌入毛细血管网的血量减少 休克早期休克早期有效循环血量锐减有效循环血量锐减肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统兴奋醛固酮系统兴奋血管紧张素血管紧张素增加增加毛细血管收缩毛细血管收缩 儿茶酚胺释放儿茶酚胺释放血栓素血栓素(收缩血管、促收缩血管、促血小板聚积血小板聚积)的量大于前列环素的量大于前列环素(扩血管、扩血管、抑制血小板聚积抑制血小板聚积)毛细血管收缩毛细血管收缩 休克早期休克早期特点特点:毛细血管持续收缩，动静毛细血管持续收缩，动静脉短路
4、开放。外周阻力增加。微循脉短路开放。外周阻力增加。微循环处于环处于缺血状态缺血状态，灌注减少，灌注减少 休克早期休克早期 表现表现:去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强去甲肾上腺素使网状上行系统活动增强 烦躁不安烦躁不安交感兴奋交感兴奋 泌汗增加泌汗增加；皮肤血管收缩皮肤血管收缩 皮肤苍白皮肤苍白；肾血管收缩肾血管收缩 少尿少尿血管收缩血管收缩 血压不下降，血压不下降，脉压缩小。脉压缩小。微循微循环扩张期期微微VA-V吻吻合合支支微微A通血毛细血管通血毛细血管微循环扩张期微循环扩张期交感神经兴奋儿茶酚胺增多交感神经兴奋儿茶酚胺增多小动脉和微动脉收缩小动脉和微动脉收缩小静脉和微静脉收缩小静脉和微静
5、脉收缩微循环动脉血灌入量急剧减少微循环动脉血灌入量急剧减少组织严重缺氧组织严重缺氧肥大细胞释放组织胺肥大细胞释放组织胺乳酸、激肽等增多乳酸、激肽等增多后微动脉和毛细血后微动脉和毛细血管前括约肌舒张管前括约肌舒张血管壁通透性增高、静水压血管壁通透性增高、静水压升高升高,血浆渗出血浆渗出,血液浓缩血液浓缩毛细血毛细血管后阻管后阻力增加力增加微循环淤血微循环淤血,血流缓慢血流缓慢静脉回心血量更加减少静脉回心血量更加减少心输出量和血压进一步降低心输出量和血压进一步降低休克期休克期机制机制:微循环处于缺血状态微循环处于缺血状态无氧酵解加无氧酵解加强强乳酸生成增多，酸中毒乳酸生成增多，酸中毒微动脉、微动脉
6、、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用微静脉仍对儿茶酚胺产生收缩作用灌灌多于流多于流毛细血管静水压升高，加之组毛细血管静水压升高，加之组织胺使血管通透性增加织胺使血管通透性增加血浆外渗，加血浆外渗，加重瘀血缺氧状态。重瘀血缺氧状态。休克期休克期特点特点:微动脉、后微动脉、毛细血管微动脉、后微动脉、毛细血管前括约肌松弛，而微静脉收缩。外前括约肌松弛，而微静脉收缩。外周阻力降低。血管通透性增加，血周阻力降低。血管通透性增加，血液浓缩。微循环液浓缩。微循环灌大于流。灌大于流。休克期休克期-临床表现临床表现脑缺血脑缺血表情淡漠，甚至昏迷；表
7、情淡漠，甚至昏迷；心肌缺血心肌缺血心力衰竭表现；心力衰竭表现；皮肤粘膜瘀血皮肤粘膜瘀血紫绀、湿冷；紫绀、湿冷；肾缺血加重肾缺血加重尿量进一步减少。尿量进一步减少。微循环衰竭期微循环衰竭期微微VA-V吻吻合合支支微微A通血毛细血管通血毛细血管微循环衰竭期微循环衰竭期弥散性血管内凝血（弥散性血管内凝血（DICDIC）微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内微循环灌流停止，加重缺氧，细胞内溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶溶酶体崩解，释放出蛋白溶解酶 催化蛋白质形成激肽，细胞自催化蛋白质形成激肽，细胞自溶，溶，引起器官的功能性和器质引起器官的功能性和器质性损害性损害 消耗了凝血因子消耗了凝血因子 激活纤维蛋白溶解
8、系统激活纤维蛋白溶解系统 严重出血倾向严重出血倾向 微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性微循环内血液淤滞，血液粘稠，酸性血高凝特性 毛细血管内形毛细血管内形成微血栓成微血栓 缺氧、酸中毒破坏内皮缺氧、酸中毒破坏内皮细胞，暴露胶原，启动细胞，暴露胶原，启动内源性凝血系统内源性凝血系统严重组织损伤，凝严重组织损伤，凝血因子血因子入血，启入血，启动外源性凝血系统动外源性凝血系统休克晚期休克晚期lDICDIC的机制的机制 血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成血流缓慢，血液浓缩，红细胞、血小板聚积成团。团。缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性缺氧、酸中毒破坏内皮暴露胶原，启动内源性凝血系统
9、。凝血系统。大量组织因子入血，启动外源性凝血系统大量组织因子入血，启动外源性凝血系统促凝血物质释放。血液凝固性增加。促凝血物质释放。血液凝固性增加。前列腺素变化前列腺素变化:前列环素降低，血栓素前列环素降低，血栓素A A2 2增加。增加。肝功能受损。肝功能受损。休克晚期休克晚期DICDIC引起内脏器官继发性损害：引起内脏器官继发性损害：继发纤维蛋白溶解系统激活，出现继发纤维蛋白溶解系统激活，出现严重的出血倾向。严重的出血倾向。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。溶酶体的破裂，使器官组织坏死。血管内溶血，加重缺血。血管内溶血，加重缺血。休克晚期休克晚期特点特点:微循环麻痹、扩张，对血微循环麻痹、扩张，
10、对血管活性物质失去反应，血液更浓管活性物质失去反应，血液更浓缩，血液流变学的改变加重且可缩，血液流变学的改变加重且可能出现能出现DICDIC。休克晚期休克晚期休克晚期临床表现休克晚期临床表现:昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，昏迷不醒，血压测不到，脉搏不清，尿不出，体温不升，尿不出，体温不升，DICDIC出血表现。出血表现。（一）微循环变化（一）微循环变化收缩期：收缩期：心跳加快，心排出量心跳加快，心排出量扩张期：扩张期：大量乳酸堆积，血液滞留大量乳酸堆积，血液滞留 血血浆外渗，血液浓缩浆外渗，血液浓缩 心排出量心排出量 ，心，心脑灌注不足，休克加重。脑灌注不足，休克加重。（一）微循环变化（一）
11、微循环变化衰竭期：衰竭期：血液浓缩，粘稠度血液浓缩，粘稠度，在酸性环境中处高，在酸性环境中处高凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血凝状态，红细胞、血小板易凝集形成微血栓，甚至栓，甚至DICDIC。细胞缺氧缺能量细胞缺氧缺能量细胞器受损，释放大量细胞器受损，释放大量水解酶水解酶细胞自溶，组织损伤细胞自溶，组织损伤多器官功多器官功能受损。能受损。（二）代谢改变（二）代谢改变1.能量代谢障碍能量代谢障碍（1）促进糖异生、抑制唐降解）促进糖异生、抑制唐降解（2）抑制蛋白合成，促进蛋白分解）抑制蛋白合成，促进蛋白分解（3）脂肪分解代谢明显增加）脂肪分解代谢明显增加2.代谢性酸中毒代谢性酸中毒（三）炎症介
12、质释放和细胞损伤（三）炎症介质释放和细胞损伤l l严重损伤、感染等可刺激机体释放大量炎严重损伤、感染等可刺激机体释放大量炎症介质，形成症介质，形成“瀑布样瀑布样”级联放大反应。级联放大反应。l l活性氧代谢产物可造成脂质过氧化和细胞活性氧代谢产物可造成脂质过氧化和细胞膜破裂。膜破裂。l l能量不足和代谢性酸中毒影响细胞各种膜能量不足和代谢性酸中毒影响细胞各种膜的屏障功能。的屏障功能。（四）内脏器官继发性损害（四）内脏器官继发性损害肺：肺：肺微循环栓塞肺微循环栓塞肺水肿、局部肺不张，肺水肿、局部肺不张，严重时严重时ARDSARDS。肾：肾：肾血流量肾血流量水钠潴留、尿量水钠潴留、尿量 急急性肾衰
13、性肾衰心：心：冠状冠状A A血流血流缺血缺氧缺血缺氧心肌受损心肌受损心衰心衰脑：脑：脑灌注压、血流量脑灌注压、血流量脑缺氧脑缺氧脑水脑水肿、颅高压肿、颅高压肝：肝：合成、代谢功能受破坏合成、代谢功能受破坏肝昏迷肝昏迷休克不同时期的临床表现休克不同时期的临床表现辅助检查辅助检查l l实验室检查实验室检查1.血、尿和粪便常规检查血、尿和粪便常规检查2.血生化的检查血生化的检查3.凝血功能凝血功能4.动脉血气分析动脉血气分析辅助检查辅助检查l l影像学检查影像学检查l l后穹窿穿刺后穹窿穿刺l l血流动力学检测血流动力学检测1.中心静脉压中心静脉压CVP2.肺毛细血管楔压肺毛细血管楔压PCWP3.心
14、排出量心排出量CO和心脏指数和心脏指数CI处理原则：处理原则：尽早去除病因，尽早去除病因，迅速恢复有效循环血量，迅速恢复有效循环血量，纠正微循环障碍，纠正微循环障碍，增强心肌功能增强心肌功能处理原则处理原则-11 1、一般紧急措施：、一般紧急措施：立即控制创伤所致的大出血立即控制创伤所致的大出血 急救：动脉急救：动脉指压法、止血带止血法指压法、止血带止血法 静脉静脉压迫伤口、抬高受伤部位压迫伤口、抬高受伤部位 保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 采取采取休克体位休克体位头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高下肢抬高15-20。其他：注意保暖，尽量减少搬动。其他：注意保暖，尽量减少搬动。l l2
15、、补充血容量 抗休克最基本的措施 l l3、积极处理原发病 抗休克最根本的措施 l l4、纠正酸碱平衡失调：代谢性酸中毒 l l5、应用血管活性药物：血管收缩剂 去甲肾、间羟胺、多巴胺 血管扩张剂 酚妥拉明 强心剂 西地兰 处理原则处理原则-2处理原则处理原则-36 6、改善微循环、改善微循环 DICDIC早期：立即用肝素早期：立即用肝素 DICDIC晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐晚期：氨甲苯酸、小分子右旋糖酐 7 7、皮质激素和其他药物的应用、皮质激素和其他药物的应用健康评估健康评估l l健康史健康史l l全身状况全身状况l l心理心理-社会状况社会状况1、全身状况：意识是反应休克的敏感指标
16、。、全身状况：意识是反应休克的敏感指标。生命体征可直接反应休克状态生命体征可直接反应休克状态外周循环状况外周循环状况尿量尿量2、局部状况、局部状况3、辅助检查、辅助检查常见护理诊断常见护理诊断/问题问题l l体液不足体液不足与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关与大量失血、失液有关l l气体交换受损气体交换受损与微循环障碍、缺氧和呼吸形态与微循环障碍、缺氧和呼吸形态与微循环障碍、缺氧和呼吸形态与微循环障碍、缺氧和呼吸形态改变有关改变有关改变有关改变有关l l体温异常体温异常与感染、组织关注不良有关与感染、组织关注不良有关与感染、组织关注不良有关与感染、组织关注不良有关l
17、l有感染的危险有感染的危险与免疫力降低、侵入性治疗有关与免疫力降低、侵入性治疗有关与免疫力降低、侵入性治疗有关与免疫力降低、侵入性治疗有关l l有受伤害的危险有受伤害的危险与微循环障碍、烦躁不安、与微循环障碍、烦躁不安、与微循环障碍、烦躁不安、与微循环障碍、烦躁不安、意识不清有关意识不清有关意识不清有关意识不清有关 护理措施护理措施 l l一、补充血容量一、补充血容量 l l1 1、专人护理专人护理 l l2 2、迅迅速速建建立立静静脉脉通通路路：关关键键性性措措施施 l l3 3、合理补液、合理补液 qq先晶后胶、先快后慢。先晶后胶、先快后慢。qq补液速度：BP和和CVP与补液关系与补液关系
18、 qq用药时注意浓度、速度及配伍禁忌用药时注意浓度、速度及配伍禁忌 l l CVPCVPBPBP原因原因处理原则处理原则低低 低低 高高 高高 正常正常低低 正常正常 低低 正常正常 低低血容量严重不足血容量严重不足 血容量不足血容量不足 心功能不全心功能不全/血容量相血容量相对过多对过多 容量血管过度收缩容量血管过度收缩 血容量不足血容量不足/心功能不心功能不全全加快补液速度加快补液速度 适当补液适当补液 减慢补液速度减慢补液速度强心药、纠酸强心药、纠酸 舒张血管舒张血管 舒张血管舒张血管 *补液试验补液试验中心静脉压与补液的关系中心静脉压与补液的关系 4 4、记录、记录24h出入量以供参考
19、出入量以供参考 5 5、观观察察病病情情变变化化，随随时时调调整整输输液量及速度液量及速度 护理措施护理措施二二 改善组织灌注改善组织灌注：n休克体位休克体位 n n方法：方法：头及躯干抬高头及躯干抬高20-30，下肢抬高，下肢抬高15-20。n作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响作用：防止膈肌及腹腔脏器上移而影响心肺功能，并可增加回心血量心肺功能，并可增加回心血量 ，改善脑血，改善脑血流。流。n n抗休克裤的应用抗休克裤的应用二二 改善组织灌注改善组织灌注血管活性药物的应用血管活性药物的应用 监测监测BPBP变化，及时调整输液速度。变化，及时调整输液速度。使用时从低浓度、慢滴速开始。使用时从低
20、浓度、慢滴速开始。严防药物外渗。严防药物外渗。BPBP平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降平稳后，停药前应逐渐减速、减量或降低浓度。低浓度。血容量补足前提下方可使用扩血管药物。血容量补足前提下方可使用扩血管药物。三、保持呼吸道通畅三、保持呼吸道通畅间歇给氧间歇给氧鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上鼓励病人作深慢呼吸、有效咳嗽及双上肢运动肢运动 予翻身叩背、雾化等协助排痰予翻身叩背、雾化等协助排痰必要时行气管插管或切开，并尽早使用必要时行气管插管或切开，并尽早使用呼吸机呼吸机 避免误吸、窒息避免误吸、窒息四、四、调调 节节 体体 温温密观体温变化密观体温变化保暖：忌加温保暖：忌加温库存血的复温库存
21、血的复温 降温降温五、五、预防意外伤害预防意外伤害六、预六、预 防防 感感 染：染：严格无菌操作严格无菌操作 遵医嘱全身应用有效抗生素遵医嘱全身应用有效抗生素 协协助助病病人人咳咳嗽嗽咳咳痰痰，必必要要时时予予雾雾化化吸吸入入 做好皮肤护理，预防压疮做好皮肤护理，预防压疮 作好一切管道护理，防止逆行感染作好一切管道护理，防止逆行感染七、术后护理七、术后护理1 1、观察生命体征、引流情况、记录尿量、观察生命体征、引流情况、记录尿量 2 2、预防切口感染、预防切口感染 3 3、减轻疼痛、减轻疼痛 第二节第二节低血容量休克低血容量休克l失血性休克失血性休克l创伤性休克创伤性休克 一、失血性休克一、失
22、血性休克 （hemorrhagic shock)hemorrhagic shock)l一、护理评估一、护理评估 l（一）健康史（一）健康史 l l 1 1、外伤失血、外伤失血 l l 2 2、胃肠道出血、胃肠道出血 l l 3 3、产科出血、产科出血 l l 4 4、动脉瘤或肿瘤破裂出血、动脉瘤或肿瘤破裂出血分期分期分期分期休克代偿期休克代偿期休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期休克抑制期休克抑制期神志神志神志神志口渴口渴口渴口渴皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压周围周围周围周围 循环循环循环循环尿量尿量尿量尿量失血量失血量失血量失血量（二）身心状况（二）身
23、心状况分期分期分期分期休克早期休克早期休克早期休克早期休克期休克期休克期休克期神志神志神志神志清楚清楚清楚清楚 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安口渴口渴口渴口渴明显明显明显明显皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白苍白苍白 发凉发凉发凉发凉脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/分分分分 有力有力有力有力血压血压血压血压血压正常血压正常血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小周围周围周围周围 循环循环循环循环正常正常正常正常尿量尿量尿量尿量正常正常正常正常失血量失血量失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800ml(20%)800ml(20%)（二）身心状况
24、（二）身心状况 分期分期分期分期休克早期休克早期休克早期休克早期 休克期休克期休克期休克期神志神志神志神志清楚清楚清楚清楚 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠 迟钝迟钝迟钝迟钝口渴口渴口渴口渴明显明显明显明显很明显很明显很明显很明显皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜皮肤粘膜苍白苍白苍白苍白 发凉发凉发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷发绀，发冷发绀，发冷脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/分分分分 有力有力有力有力100-120100-120100-120100-120次次次次/分分分分血压血压血压血压血压正常血压正常血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小
25、血压下降血压下降血压下降血压下降 脉压小脉压小脉压小脉压小周围周围周围周围 循环循环循环循环正常正常正常正常表浅表浅表浅表浅V V V V塌陷，塌陷，塌陷，塌陷，CAPCAPCAPCAP充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓尿量尿量尿量尿量正常正常正常正常尿少尿少尿少尿少失血量失血量失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800ml(20%)800ml(20%)800-1600ml800-1600ml800-1600ml800-1600ml（二）身心状况（二）身心状况分期分期分期分期休克早期休克早期休克早期休克早期休克期休克期休克期休克期 休克晚期休克晚期休克晚期休克晚期神志神志神志神志
26、清楚清楚清楚清楚 烦躁不安烦躁不安烦躁不安烦躁不安表情淡漠表情淡漠表情淡漠表情淡漠 迟迟迟迟钝钝钝钝模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷模糊甚至昏迷口渴口渴口渴口渴明显明显明显明显很明显很明显很明显很明显非常明显非常明显非常明显非常明显皮肤粘皮肤粘皮肤粘皮肤粘膜膜膜膜苍白苍白苍白苍白 发凉发凉发凉发凉发绀，发冷发绀，发冷发绀，发冷发绀，发冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷紫斑、厥冷脉搏脉搏脉搏脉搏100100100100次次次次/分分分分 有力有力有力有力 100-120100-120100-120100-120次次次次/分分分分速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清速而细弱、摸不清血
27、压血压血压血压血压正常血压正常血压正常血压正常 脉压缩小脉压缩小脉压缩小脉压缩小血压下降血压下降血压下降血压下降 脉压小脉压小脉压小脉压小收缩压收缩压收缩压收缩压70mmHg70mmHg70mmHg70mmHg或测不到或测不到或测不到或测不到周围周围周围周围 循环循环循环循环正常正常正常正常表浅表浅表浅表浅V V V V塌陷，塌陷，塌陷，塌陷，CAPCAPCAPCAP充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓充盈迟缓表浅表浅表浅表浅V V V V塌陷，塌陷，塌陷，塌陷，CAPCAPCAPCAP充盈非常迟缓充盈非常迟缓充盈非常迟缓充盈非常迟缓尿量尿量尿量尿量正常或减少正常或减少正常或减少正常或减少尿少尿少尿少尿少
28、尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿尿少或无尿失血量失血量失血量失血量800ml(20%)800ml(20%)800ml(20%)800ml(1600ml (40%)1600ml (40%)1600ml (40%)1600ml (40%)（二）身心状况（二）身心状况（三）诊断检查（三）诊断检查动脉血气分析动脉血气分析 血乳酸测定血乳酸测定 DICDIC监测监测 CVP（6-12cmH2O）处理原则处理原则l补充血容量补充血容量l止血止血二、创伤性休克二、创伤性休克l l多见于严重外伤，如大面积撕脱伤、烧伤、多见于严重外伤，如大面积撕脱伤、烧伤、挤压伤、全身多发性骨折或大手术等。挤压伤、全身多发性骨折
29、或大手术等。处理原则处理原则l l补充血容量补充血容量l l止痛止痛l l急救处理急救处理l l手术手术l l预防感染预防感染护理措施护理措施l l心理支持心理支持l l妥善固定妥善固定l l镇痛护理镇痛护理l l监测血糖监测血糖 第三节第三节 感染性休克感染性休克 (Septic shock )根据血流动力学：根据血流动力学：心排出量和周围血管心排出量和周围血管阻力，阻力，对感染性休克进行分类，分为：对感染性休克进行分类，分为：1 1、冷休克：低动力型（低排高阻型）、冷休克：低动力型（低排高阻型）2 2、暖休克：高动力型（高排低阻型）、暖休克：高动力型（高排低阻型）冷休克冷休克暖休克暖休克心
30、排出量心排出量周围血管阻力周围血管阻力神志神志皮肤色泽温度皮肤色泽温度CAPCAP充盈时间充盈时间脉搏脉搏脉压脉压尿量尿量常见致病菌常见致病菌冷休克（多见）冷休克（多见）暖休克暖休克心排出量心排出量低低周围血管阻力周围血管阻力高高神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或嗜睡皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白苍白 紫绀或花斑紫绀或花斑样，湿冷样，湿冷CAPCAP充盈时间充盈时间延长延长脉搏脉搏细速细速脉压脉压30mmHg30mmHg尿量尿量25ml/h25ml/h常见致病菌常见致病菌 G G杆菌杆菌冷休克冷休克暖休克暖休克心排出量心排出量低低高高周围血管阻力周围血管阻力高高低低神志神志躁动淡漠或嗜睡躁动淡漠或
31、嗜睡清醒清醒皮肤色泽温度皮肤色泽温度苍白紫绀或花斑苍白紫绀或花斑样紫绀，湿冷样紫绀，湿冷潮红潮红 温暖温暖 干燥干燥CAPCAP充盈时间充盈时间延长延长1 12 2秒秒脉搏脉搏细速细速慢，有力慢，有力脉压脉压303030mmHg尿量尿量25ml/h30ml/h30ml/h常见致病菌常见致病菌 G G杆菌杆菌 G G+球菌球菌处理原则l l1 1、补充血容量、补充血容量 l l2 2、控制感染、控制感染 l l3 3、纠正酸中毒、纠正酸中毒 l l4 4、血管活性药物的应用、血管活性药物的应用 l l5 5、皮质类固醇的应用、皮质类固醇的应用护理措施护理措施l l标本采集标本采集l l给氧给氧
32、练习题l l1 1、以下哪一项不是休克早期的临床、以下哪一项不是休克早期的临床表现表现 l l A A、精神兴奋、精神兴奋 l l B B、面色苍白、面色苍白 l l C C、尿量减少、尿量减少 l l D D、血压下降、血压下降 l l E E、脉压减小、脉压减小l l2 2、关于休克护理，下列哪项不妥、关于休克护理，下列哪项不妥 l l A A、平卧位、平卧位 l l B B、常规吸氧、常规吸氧 l l C C、给热水袋进行保温、给热水袋进行保温 l l D D、观察每小时尿量、观察每小时尿量 l l E E、定时测血压、脉搏、定时测血压、脉搏l l3 3、观察休克患者时，下列哪项是反、观
33、察休克患者时，下列哪项是反映组织灌流量最简单有效的指标映组织灌流量最简单有效的指标 l l A A、尿量、尿量 l l B B、血压、血压 l l C C、脉搏、脉搏 l l D D、神志、神志 l l E E、肢端温度、肢端温度l l4 4、休克病人使用血管扩张药，必须、休克病人使用血管扩张药，必须具备的条件是具备的条件是 l l A A、纠正酸中毒、纠正酸中毒 l l B B、心功能正常、心功能正常 l l C C、补足血容量、补足血容量 l l D D、先用血管收缩剂、先用血管收缩剂 l l E E、与皮质激素同用、与皮质激素同用l l5 5、抗休克首要而基本的措施是、抗休克首要而基本的
34、措施是 l l A A、补充血容量、补充血容量 l l B B、改善心功能、改善心功能 l l C C、纠正酸中毒、纠正酸中毒 l l D D、改善周围血管张力、改善周围血管张力 l l E E、防治急性肾衰、防治急性肾衰6 6各种类型休克基本病理变化是各种类型休克基本病理变化是 A A血压下降血压下降 B B中心静脉压下降中心静脉压下降 C C脉压减小脉压减小 D D尿量减少尿量减少 E E有效循环血量锐减有效循环血量锐减7 7以迅速扩充血容量为目的时，下列液以迅速扩充血容量为目的时，下列液体中应选用体中应选用 A A中分子右旋糖酐中分子右旋糖酐 B B低分子右旋糖酐低分子右旋糖酐 C C5
35、 5葡萄糖等渗盐水葡萄糖等渗盐水D D1010葡萄糖液葡萄糖液 E E5 5碳酸氢钠碳酸氢钠8 8治疗休克最基本的措施是治疗休克最基本的措施是A A应用血管活性药物应用血管活性药物 B B扩充血容量扩充血容量 C C应用抗生素应用抗生素 D D应用强心药应用强心药 E E纠正酸中毒纠正酸中毒9 9关于休克护理，下列哪项不妥关于休克护理，下列哪项不妥A A平卧位平卧位 B B常规吸氧常规吸氧 C C给热水袋，保暖给热水袋，保暖 D D观察每小时尿量观察每小时尿量 E E每每1515分测血压、脉搏分测血压、脉搏1 1次次1010休克扩容时以下哪种情况提示血容量休克扩容时以下哪种情况提示血容量不足，
36、可加快输液不足，可加快输液A ACVP0.49kpaCVP1.47kpaCVP1.47kpa，血压降低，血压降低 D DCVP1.47kpaCVP1.47kpa血压正常血压正常 E ECVPCVP正常，血压降低正常，血压降低1111休克病人快速输液时，应警惕休克病人快速输液时，应警惕 A A局部胀痛局部胀痛 B B 液体渗出血管外液体渗出血管外 C C血液过度稀释血液过度稀释 D D 肺水肿及心力衰竭肺水肿及心力衰竭 E E血压升高血压升高1212抗休克最基本的治疗措施是抗休克最基本的治疗措施是 A A应用血管活性药物应用血管活性药物 B B扩充血容量扩充血容量 C C纠正酸中毒纠正酸中毒 D
37、 D应用抗生素应用抗生素 E E增强心功能增强心功能1313男性，男性，4242岁，因岁，因“急性化脓性急性化脓性梗阻性胆管炎梗阻性胆管炎”急诊人院，寒战，急诊人院，寒战，体温骤升至体温骤升至4141，脉搏，脉搏112112次分，次分，血压血压858565mmHg65mmHg，其休克类型为，其休克类型为 A.A.感染性休克感染性休克 B.B.低血容量性休克低血容量性休克 C.C.心源性休克心源性休克 D.D.神经性休克神经性休克 E.E.过敏性休克过敏性休克1414男性，男性，3030岁，双下肢及胸腹部岁，双下肢及胸腹部烧伤烧伤6 6小时，血压小时，血压707050mmHg50mmHg，中，中
38、心静脉压心静脉压3cmH2O3cmH2O，尿量，尿量15ml/L15ml/L，表，表明该病人存在明该病人存在 A.A.血容量严重不足血容量严重不足 B.B.心功能不全心功能不全 C.C.血容量过多血容量过多 D.D.毛细血管过度收缩毛细血管过度收缩 E.E.肾功能不全肾功能不全1515休克病人男性，休克病人男性，2020岁，血容量已岁，血容量已补足，血压及中心静脉压均在正常补足，血压及中心静脉压均在正常范围，但范围，但2 2日来每小时尿量均不足日来每小时尿量均不足17ml17ml，尿比重，尿比重1.0101.010，提示：，提示：A A血容量仍不足血容量仍不足 B B心功能不全心功能不全 C
39、C肾功能衰竭肾功能衰竭 D D肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全 E E抗利尿激素分泌过多抗利尿激素分泌过多1616王某，王某，4040岁，感染性休克，监测岁，感染性休克，监测CVP1.76KpaCVP1.76Kpa（18cmH2O18cmH2O），），BP80BP8060mmHg60mmHg，尿量，尿量20ml/20ml/小时，应如何处理：小时，应如何处理：A.A.按原速输液，加利尿剂按原速输液，加利尿剂 B.B.减慢输液减慢输液 C.C.加速输液加速输液 D.D.减慢输液，给强心剂减慢输液，给强心剂 E.E.维持原状维持原状女性成人，因脾破裂致失血性休克，女性成人，因脾破裂致失血性休克，急诊行脾切除术。术后送回病房时见急诊行脾切除术。术后送回病房时见面色苍白，面色苍白，R 26R 26次次/分钟，分钟，P 120P 120次次/分分钟，钟，BP 12/10 kpa(90/75mmHg)BP 12/10 kpa(90/75mmHg)。对此情况，请你提出目前主要护理诊对此情况，请你提出目前主要护理诊断和相应的护理措施。断和相应的护理措施。作作 业业