外科休克病人的护理 .ppt

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1、第三章第三章 外科休克病人的护理外科休克病人的护理 SURGERY SHOCK普普 外外 三三 科科 赖赖 银银 英英2011 2011 08083131教学目标教学目标 掌握休克的概念，处理原则，护理措施掌握休克的概念，处理原则，护理措施 熟悉休克的分类，辅助检查，临床表现熟悉休克的分类，辅助检查，临床表现 了解休克病理生理，临床分期了解休克病理生理，临床分期 定义：定义：机体受到强烈致病因素侵袭机体受到强烈致病因素侵袭后，由于后，由于有效循环血量锐减有效循环血量锐减，组织灌，组织灌流不足，引起的微循环障碍，代谢障流不足，引起的微循环障碍，代谢障碍和细胞受损的病理症候群。碍和细胞受损的病理症

2、候群。概 述休克的本质及特征休克的本质及特征&本质本质：氧氧的供给不足和需求增的供给不足和需求增加加&特征特征：产生：产生炎症介质炎症介质（白介素，（白介素，肿瘤坏死因子，集落刺激因子，干肿瘤坏死因子，集落刺激因子，干扰素，血管扩张剂，一氧化氮。）扰素，血管扩张剂，一氧化氮。）血容量血容量 :指人体血液的总量,占体重的 78 循环血量指在心血管内流动的血指在心血管内流动的血 液液(8090)储存血量指储存于肝、脾及周围指储存于肝、脾及周围 毛细血管内的血液毛细血管内的血液(20-10)有效循环血量有效循环血量 指单位时间内在心血管系统中运行的血液量 充足的血容量充足的血容量 有效的心排出量有效

3、的心排出量 正常的血管张力正常的血管张力 维持有效循环血量的三因素维持有效循环血量的三因素 休克的分类休克的分类按病因分类：按病因分类：4 低血容量性休克：低血容量性休克：4 失血性休克与失液性休克 有效 循环血量4 创伤性休克：各种损伤感染性休克4 内毒素的作用，TNF与IL-1为其关键性介质4 外周血管扩张，血管容量扩大4 大量血液淤织在外周血管，回心血量减少4 过敏性休克：组胺、激肽 微血管的扩张、淤血，微血管壁通透性增加4 心源性休克：心输出量急剧 4 神经源性休克：外周血管扩张，血管容量扩大按始动因素分类kk 血容量减少血容量减少 低血容量性休克低血容量性休克kk 外周血管床容量扩大

4、外周血管床容量扩大 分布性休克分布性休克kk 心输出量减少心输出量减少 心源性休克心源性休克kk 心脏后负荷增加心脏后负荷增加 心外阻塞性休克心外阻塞性休克按血流动力学分类按血流动力学分类.高排低阻型休克（高动力型休克）暖休克(特点：外周血管扩张致外周血管阻力降低，心输出量正常或增加）.低排高阻型休克（低动力型休克）冷休克（特点：外周血管收缩致外周血管阻力增加，心输出量减少）休克的病理生理 微循环改变微循环改变 代谢变化代谢变化 内脏器官的继发性损害内脏器官的继发性损害复习正常微循环的组成及血流通路休克代偿期休克代偿期（缺血性缺氧期）（缺血性缺氧期）a 微循环收缩期：微循环收缩期：a 微血管、

5、毛细血管前括约肌痉挛性收 缩a 毛细血管缺血、缺氧a 动-静脉短路、直捷通路开放 发生机制发生机制 交感肾上腺髓质系统兴奋：儿茶酚胺大量生成 皮肤、内脏血管的强烈收缩 肾素血管紧张素 收缩血管 TXA2（血栓素A2）生成 血管痉挛，血小板聚集，血栓形成休克代偿期休克代偿期休克代偿期微循环变化 代偿意义：代偿意义：（1 1）维持动脉血压：外周阻力 心率 、心肌收缩力 心输出量 回心血量 自身输血：容量血管 收缩 自身输液：组织液回 流入血 （2 2）血液重分布，保证心、脑的血供 休克抑制期（淤血性缺氧期）休克抑制期（淤血性缺氧期）&微循环扩张期：微循环扩张期：&微血管扩张，毛细血管前括约肌松弛，

6、后括约肌收缩&静脉内血流缓慢、淤滞&毛细血管淤血、缺氧发生机制发生机制7 酸中毒：乳酸堆积7 扩血管的代谢产物：腺苷、组胺等7 内毒素的作用：持续性血管扩张7 血液流变学的改变：7 白细胞滚动、贴壁、粘附 7 红细胞、血小板聚集7 微循环血流缓慢，血液泥化 休克失代偿期（弥散性血管内凝血休克失代偿期（弥散性血管内凝血期、期、DIC期）期）7 微循环衰竭期微循环衰竭期：7 微血管麻痹性扩张微血管麻痹性扩张7 毛细血管内血流停滞毛细血管内血流停滞7 出现大量的微血栓出现大量的微血栓休克引起休克引起DIC机制机制7 凝血系统激活：7 微循环障碍7 TXA2促进血小板的聚集DIC形成后，病情进一步恶化

7、7 重要器官功能衰竭：重要器官功能衰竭：7 多器官功能衰竭（MOF）休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期微循环变化休克的细胞代谢改变休克的细胞代谢改变-代谢障碍代谢障碍-休克 组织的缺血缺氧 -有氧氧化 ATP 钠钾泵失灵 细胞水肿 高钾血症 -糖酵解 乳酸性酸中毒，代谢性酸中毒-儿茶酚胺 高血糖素生成 胰岛素分泌 血糖-能量代谢障碍：蛋白、脂肪分解MM毛细血管内皮受损毛细血管内皮受损毛细血管内皮受损毛细血管内皮受损血管通透性血管通透性血管通透性血管通透性肺间质肺间质肺间质肺间质水肿水肿水肿水肿MM肺胞上皮细胞受损肺胞上皮细胞受损肺胞上皮细胞受损肺胞上皮细胞受损表面活性物质表面活性物质表面活性

8、物质表面活性物质肺不肺不肺不肺不张张张张 ，通气，通气，通气，通气/血流比例失调，死腔通气和静脉血流比例失调，死腔通气和静脉血流比例失调，死腔通气和静脉血流比例失调，死腔通气和静脉混合血增加，肺不张使毛细血管内的血流得混合血增加，肺不张使毛细血管内的血流得混合血增加，肺不张使毛细血管内的血流得混合血增加，肺不张使毛细血管内的血流得不到更新，产生肺内分流不到更新，产生肺内分流不到更新，产生肺内分流不到更新，产生肺内分流严重的缺氧可引起急性呼吸窘迫综合征严重的缺氧可引起急性呼吸窘迫综合征严重的缺氧可引起急性呼吸窘迫综合征严重的缺氧可引起急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDSARDSARDS）器官继发

9、性损害器官继发性损害 肺肺&肾血流肾血流肾血流肾血流 滤过率滤过率滤过率滤过率 尿尿尿尿少少少少。&近髓循环短路开放，皮质外层血近髓循环短路开放，皮质外层血近髓循环短路开放，皮质外层血近髓循环短路开放，皮质外层血流减少，肾皮质肾小管坏死流减少，肾皮质肾小管坏死流减少，肾皮质肾小管坏死流减少，肾皮质肾小管坏死&结果：急性肾衰结果：急性肾衰结果：急性肾衰结果：急性肾衰器官继发性损害器官继发性损害 肾肾.冠脉血流量的冠脉血流量的冠脉血流量的冠脉血流量的80%80%80%80%发生于舒张期发生于舒张期发生于舒张期发生于舒张期。.休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期休克失代偿期 心排量心排量心排量心排量

10、 主主主主A A A A压压压压 冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量冠脉灌流量心肌缺氧心肌缺氧心肌缺氧心肌缺氧 舒张压舒张压舒张压舒张压 低氧血症低氧血症低氧血症低氧血症 代代代代 酸酸酸酸 心肌损害心肌损害心肌损害心肌损害 高钾血症高钾血症高钾血症高钾血症 心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子心肌抑制因子器官继发性损害器官继发性损害 心心MM 持续低血压持续低血压脑血供脑血供不足，脑细胞肿胀，血不足，脑细胞肿胀，血管通透性增强管通透性增强脑水肿脑水肿和脑疝和脑疝器官继发性损害 脑44 休克时腹腔动脉阻力比休克前增高休克时腹腔动脉阻力比休克前增高休克时腹腔动脉阻力比休克前增高休克时腹腔动脉阻力比休

11、克前增高234234234234。44 胃肠道粘膜严重缺血胃肠道粘膜严重缺血胃肠道粘膜严重缺血胃肠道粘膜严重缺血 。44 胃肠道的屏障功能受损，肠道内细菌移位。胃肠道的屏障功能受损，肠道内细菌移位。胃肠道的屏障功能受损，肠道内细菌移位。胃肠道的屏障功能受损，肠道内细菌移位。44 应急性溃疡和肠源性感染。应急性溃疡和肠源性感染。应急性溃疡和肠源性感染。应急性溃疡和肠源性感染。器官继发性损害 胃肠 肝肝肝肝缺血缺氧和血流淤滞缺血缺氧和血流淤滞缺血缺氧和血流淤滞缺血缺氧和血流淤滞，中央静脉血栓形中央静脉血栓形中央静脉血栓形中央静脉血栓形 成，肝小叶中心坏死。成，肝小叶中心坏死。成，肝小叶中心坏死。成

12、，肝小叶中心坏死。结果：结果：结果：结果：肝解毒和代谢能力下降，加重已有的肝解毒和代谢能力下降，加重已有的肝解毒和代谢能力下降，加重已有的肝解毒和代谢能力下降，加重已有的代谢紊乱和酸中毒，代谢紊乱和酸中毒，代谢紊乱和酸中毒，代谢紊乱和酸中毒，可引起肝衰。可引起肝衰。可引起肝衰。可引起肝衰。器官继发性损害 肝$中枢神经系统的兴奋与烦躁中枢神经系统的兴奋与烦躁$皮肤苍白皮肤苍白,皮温降低皮温降低(肢端尤为明显肢端尤为明显)$尿量减少或正常尿量减少或正常(25-30/h)(25-30/h)$脉压缩小脉压缩小(4Kpa)(4Kpa)$脉搏加快脉搏加快(100(100次次/分钟分钟 )休克早期表现O 表

13、情淡漠表情淡漠,感觉迟钝感觉迟钝O 皮肤由苍白转为青紫皮肤由苍白转为青紫,四肢湿冷四肢湿冷O 尿量更少尿量更少O 血压下降血压下降,收缩压收缩压 12Kpa(90mmHg)12Kpa(90mmHg)O 脉搏细速脉搏细速(120120次次/分钟分钟)休克期表现 神志不清、昏迷神志不清、昏迷 皮肤紫绀，淤点、淤斑。躯干厥冷皮肤紫绀，淤点、淤斑。躯干厥冷 无尿无尿 多器官功能衰竭多器官功能衰竭 收缩压收缩压6.6-8Kpa(50-60mmHg)6.6-8Kpa(50-60mmHg)脉搏不清脉搏不清休克晚期表现休克的临床表现分期分期分期分期程程程程度度度度神志神志神志神志口口口口渴渴渴渴皮肤粘膜皮肤粘

14、膜皮肤粘膜皮肤粘膜脉搏脉搏脉搏脉搏血压血压血压血压体表体表体表体表血管血管血管血管尿尿尿尿量量量量估计估计估计估计失血失血失血失血色泽色泽色泽色泽温度温度温度温度休休 克克休休 克克代代 偿偿代代 偿偿期期期期休克休克休克休克抑制抑制抑制抑制期期期期 休克休克休克休克抑制抑制抑制抑制期期期期轻轻轻轻度度度度神志清神志清神志清神志清楚。伴楚。伴楚。伴楚。伴痛苦表痛苦表痛苦表痛苦表情，精情，精情，精情，精神紧张神紧张神紧张神紧张口口口口渴渴渴渴开始开始开始开始苍白苍白苍白苍白正常正常正常正常发凉发凉发凉发凉100100100100尚有尚有尚有尚有力力力力收缩压收缩压收缩压收缩压舒张压舒张压舒张压舒

15、张压脉压脉压脉压脉压正常正常正常正常正正正正常常常常20%20%20%20%中中中中度度度度神志尚神志尚神志尚神志尚清，表清，表清，表清，表情淡漠情淡漠情淡漠情淡漠很很很很口口口口渴渴渴渴苍白苍白苍白苍白发冷发冷发冷发冷100 100 100 100 120120120120收缩压收缩压收缩压收缩压129.33129.33129.33129.33kPakPakPakPa脉压脉压脉压脉压塌陷塌陷塌陷塌陷尿尿尿尿少少少少20 20 20 20 40%40%40%40%重重重重度度度度意识模意识模意识模意识模糊，甚糊，甚糊，甚糊，甚至昏迷至昏迷至昏迷至昏迷非非非非常常常常口口口口渴渴渴渴显著显著显著

16、显著苍白苍白苍白苍白肢端肢端肢端肢端青紫青紫青紫青紫厥冷厥冷厥冷厥冷速而速而速而速而细弱细弱细弱细弱或摸或摸或摸或摸不到不到不到不到收缩压收缩压收缩压收缩压 9.33kPa9.33kPa9.33kPa9.33kPa塌陷塌陷塌陷塌陷尿尿尿尿少少少少无无无无尿尿尿尿40%40%40%40%辅助检查辅助检查aa实验室检查：三大常规，血生化，凝血机制，动实验室检查：三大常规，血生化，凝血机制，动 脉血气分析脉血气分析aa影像学检查影像学检查aaB B超检查超检查aa血流动力学的监测：中心静脉压（血流动力学的监测：中心静脉压（CVPCVP），肺毛），肺毛 细血管楔（细血管楔（PCWPPCWP），心排出指

17、数（），心排出指数（COCO），），aa后穹窿穿刺后穹窿穿刺中心静脉压（中心静脉压（CVP）右心房或胸腔段静脉内的压力，反应血容 量和右心功能。正常值：5-12cmH2O CPV5cmH2O 血容量不足 CPV15cmH2O 心功能不全 CPV20cmH2O 充血性心力衰竭把压力传感器放于平心脏水平把压力传感器放于平心脏水平调三通关闭静脉端，使压力传感器调三通关闭静脉端，使压力传感器与大气相通与大气相通在监护仪在监护仪CVP项目选项中选择归零项目选项中选择归零校正键校正键当屏幕上显示归零成功后，调至三当屏幕上显示归零成功后，调至三通开关使静脉端与传感器相通。通开关使静脉端与传感器相通。肺毛细血

18、管楔压（肺毛细血管楔压（PCWP）&反映肺静脉，左心房 和右心室压力；正 常值：6-15mmHg&PCWP 血容量不足（较CVP敏感）加快输液&PCWP 左心房压力 急性肺水肿 限制输液量 失血性休克：补充血容量和积极 处理原发病，制止出血。感染性休克：现进行病因治疗，原则是抗休克的同时抗感染。治疗原则OO 尽快控制活动性大出血：扎止血带，抗休克裤使用OO 保护呼吸道通畅：给氧OO 休克体位：中凹位OO 其它：保暖、镇痛剂应用等1.一般紧急治疗&补充已丧失量补充已丧失量+扩大的毛细血管床容量扩大的毛细血管床容量&根据监测指标，调节输液量和速度根据监测指标，调节输液量和速度&纠正休克引起组织低灌

19、注和缺氧纠正休克引起组织低灌注和缺氧2.补充血容量：根本措施 代谢性酸中毒；根本措施，补充血容量，代谢性酸中毒；根本措施，补充血容量，改善组织灌注，休克较重、有明显酸中改善组织灌注，休克较重、有明显酸中毒且扩容治疗效果不佳时，可考虑实用毒且扩容治疗效果不佳时，可考虑实用碱性药物。碱性药物。3.积极处理原发病4.纠正酸碱平衡失调77 血管收缩剂：间羟胺、多巴胺等血管收缩剂：间羟胺、多巴胺等77 血管扩张剂：酚妥拉明等血管扩张剂：酚妥拉明等77 强心药：西地兰、多巴胺等强心药：西地兰、多巴胺等5.心血管活性药物6.改善微循环11 在扩容的基础上使用血管扩张剂（如在扩容的基础上使用血管扩张剂（如65

20、4-2654-2）出现出现DICDIC时，必须用肝素或抗纤溶药治疗。时，必须用肝素或抗纤溶药治疗。11 皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重皮质类固醇可用于感染性休克和其他较严重的休克。的休克。11 用法：大量、一般只用用法：大量、一般只用1 12 2次。次。7.皮质类固醇的应用护理评估 健康史与相关因素健康史与相关因素 身体状况：全身身体状况：全身意识和表情，意识和表情，生命体征，皮肤的色泽和温度，尿生命体征，皮肤的色泽和温度，尿量。局部量。局部有无损伤及出血。辅有无损伤及出血。辅助检查助检查CVP，PCWP。心里和社会支持状况：紧张，焦虑，心里和社会支持状况：紧张，焦虑，恐惧恐惧休克指数

21、休克指数MM 脉率/收缩压（mmHg）MM 0.5无休克MM 1.0-1.5表示休克MM 2.0表示严重休克护理诊断护理诊断.体液不足.气体交换障碍.体温异常.有感染的危险.有皮肤受损和意外受伤的危险护理措施护理措施-迅速补充血容量，维持体液平衡-改善组织灌流，促进正常的气体交换-观察和防治感染-维持正常体温-预防皮肤受损和意外受伤迅速补充血容量 维持体液平衡 建立两条以上静脉通路建立两条以上静脉通路 观察情变化观察情变化 合理补液和中心静脉压的关系合理补液和中心静脉压的关系 准确记录准确记录24出入量出入量 动态监测尿量和尿比重动态监测尿量和尿比重 中心静脉压与补液的关系中心静脉压中心静脉压

22、中心静脉压中心静脉压血压血压血压血压原因原因原因原因处理原则处理原则处理原则处理原则 低低低低 低低低低血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足血容量严重不足充分补液充分补液充分补液充分补液 低低低低正常正常正常正常血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足适当补液适当补液适当补液适当补液 高高高高 低低低低心功能不全心功能不全心功能不全心功能不全或血容量相对过多或血容量相对过多或血容量相对过多或血容量相对过多强心、纠酸强心、纠酸强心、纠酸强心、纠酸舒张血管舒张血管舒张血管舒张血管 高高高高正常正常正常正常容量血管过度收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩容量血管过度收缩舒张血管舒张血管舒张血管

23、舒张血管 正常正常正常正常 低低低低心功能不全或心功能不全或心功能不全或心功能不全或血容量不足血容量不足血容量不足血容量不足补液试验补液试验补液试验补液试验改善组织循环，促进正常气体交换改善组织循环，促进正常气体交换.取休克体位.使用抗休克裤.用药的护理：速度和浓度 监测 严防药 液外渗 药物停止使用原则.维持有效的气体交换：改善缺氧 监测呼 吸功能 避免误吸 维持呼吸道通畅观察和防止感染观察和防止感染 严格按照无菌技术执行各项护理操作 合理应用抗生素 避免误吸 预防泌尿道感染 伤口创面，保持敷料清洁干燥维持正常体温维持正常体温 监测体温：每4小时一次 保暖：棉被，毛毯，增加室温；忌用热水袋，电热毯 降温：物理降温，药物降温 基础护理 库存血的复温：常温下复温20分钟预防皮肤受损和意外伤害预防皮肤受损和意外伤害44 预防压疮：每预防压疮：每2 2小时翻身拍背小时翻身拍背1 1次次44 适当约束，预防意外伤害：防坠床，避免输适当约束，预防意外伤害：防坠床，避免输 液管和引流管的误拔液管和引流管的误拔