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1、性早熟与生长发育性早熟与生长发育 一、性早熟的概念：性早熟是在青春期以前，与年龄不相应地过早出现第性早熟是在青春期以前，与年龄不相应地过早出现第二性征，并促进体格发育。一般认为男性二性征，并促进体格发育。一般认为男性9 9岁以前，岁以前，女性女性8 8岁以前出现第二性征称性早熟。随着第二性征岁以前出现第二性征称性早熟。随着第二性征的出现，身长、体重出现加速增长，长骨骨骺闭合较的出现，身长、体重出现加速增长，长骨骨骺闭合较正常儿童早，因此，生长早期停止，到成人时身长反正常儿童早，因此，生长早期停止，到成人时身长反而矮小，但其生长激素（而矮小，但其生长激素（GHGH）分泌是正常的，生长速）分泌是正
2、常的，生长速度也是正常的。度也是正常的。二、病因：1 1、促性腺激素依赖性早熟：又称中枢性真性性早熟，、促性腺激素依赖性早熟：又称中枢性真性性早熟，这是整个下丘脑一垂体一性腺轴的激活（提前发动），这是整个下丘脑一垂体一性腺轴的激活（提前发动），下丘脑垂体病变（脑肿瘤）、中枢神经系统感染或损下丘脑垂体病变（脑肿瘤）、中枢神经系统感染或损伤、甲低、多发性骨纤维发育异常、在中枢神经病变伤、甲低、多发性骨纤维发育异常、在中枢神经病变中，颅内肿瘤是最常见的病变，如松果体瘤、鞍上畸中，颅内肿瘤是最常见的病变，如松果体瘤、鞍上畸胎瘤、视神经胶质瘤、下丘脑错构瘤等，还有疤痕组胎瘤、视神经胶质瘤、下丘脑错构瘤等
3、，还有疤痕组织、如脑膜炎后疤痕，炎性浸润、颅内压织、如脑膜炎后疤痕，炎性浸润、颅内压，如脑炎、，如脑炎、结节性硬化症、脑积水等。结节性硬化症、脑积水等。2 2、非促性腺激素依赖性早熟：又称外周性或假性性早、非促性腺激素依赖性早熟：又称外周性或假性性早熟，无下丘脑一垂体一性腺激活。女孩见于卵巢肿瘤、熟，无下丘脑一垂体一性腺激活。女孩见于卵巢肿瘤、囊肿、女性化肾上腺皮质肿瘤。男孩有先天性肾上腺皮囊肿、女性化肾上腺皮质肿瘤。男孩有先天性肾上腺皮质增生症，以及肾上腺疾病或外源性雌激素类的药物、质增生症，以及肾上腺疾病或外源性雌激素类的药物、食物的摄入。食物的摄入。3 3、异性性早熟：男孩患女性化肾上腺
4、肿瘤，女、异性性早熟：男孩患女性化肾上腺肿瘤，女孩患先天性肾上腺皮质增生症和柯兴氏综合症、孩患先天性肾上腺皮质增生症和柯兴氏综合症、早熟性征与原性别矛盾。早熟性征与原性别矛盾。4 4、部分性（不完全性）性早熟：为早熟的变异类型，、部分性（不完全性）性早熟：为早熟的变异类型，仅一种副性征早现并会自然消退，见有单纯性乳房仅一种副性征早现并会自然消退，见有单纯性乳房早发育，肾上腺早发育，孤立性早潮（一过性卵巢早发育，肾上腺早发育，孤立性早潮（一过性卵巢功能活动有关）。功能活动有关）。有的学者在临床上把性早熟分为二类：即真性性早有的学者在临床上把性早熟分为二类：即真性性早熟和假性性早熟。真性性早熟是指
5、出现的性征和个熟和假性性早熟。真性性早熟是指出现的性征和个人的性别一致，不仅有第二性征的发生，同时也有人的性别一致，不仅有第二性征的发生，同时也有性腺的增生和性功能的表现，即女性有排卵、男性性腺的增生和性功能的表现，即女性有排卵、男性有精子的成熟。假性性早熟是指仅出现某些第二性有精子的成熟。假性性早熟是指仅出现某些第二性征而性腺不成熟，性征的表现可以是同性的，也可征而性腺不成熟，性征的表现可以是同性的，也可以是异性的。以是异性的。四、诊断问题：1 1、各年龄间的关系：、各年龄间的关系：身高年龄（身高年龄（HAHA）生活年龄）生活年龄（CACA）骨龄）骨龄(BA)(BA)注：身高年龄（注：身高年
6、龄（HAHA）就是目前身高）就是目前身高相当于正常儿相同身高所相应的年龄，正常人三种年相当于正常儿相同身高所相应的年龄，正常人三种年龄是一致的，但异常生长的三者不一致，其不一致方式龄是一致的，但异常生长的三者不一致，其不一致方式可视作为异常生长原因初筛。可视作为异常生长原因初筛。内因性矮小：身高年龄内因性矮小：身高年龄（HAHA）骨龄）骨龄 (BA)(BA)生活年龄（生活年龄（CACA），见于家族性骨），见于家族性骨骼病变和染色体异常，宫内生长迟缓。骼病变和染色体异常，宫内生长迟缓。延迟性生长：延迟性生长：身高年龄（身高年龄（HAHA）骨龄骨龄 (BA)(BA)生活年龄（生活年龄（CACA），
7、见于中），见于中度营养不良、慢性病，体质性生长延迟。度营养不良、慢性病，体质性生长延迟。性早熟测骨龄很重要：如骨龄实际年龄为性早熟。性早熟测骨龄很重要：如骨龄实际年龄为性早熟。性早熟的危害机制：就是长高平台时期变短，故终性早熟的危害机制：就是长高平台时期变短，故终末身高受限。男性性早熟应注意寻找原因，不可轻末身高受限。男性性早熟应注意寻找原因，不可轻易地下结论为假性性早熟，因为有相当一部分为中易地下结论为假性性早熟，因为有相当一部分为中枢性神经占位病变的存在。有学者统计认为，男性枢性神经占位病变的存在。有学者统计认为，男性性早熟中有性早熟中有5050为肿瘤所致，所以在男性的性早熟为肿瘤所致，所
8、以在男性的性早熟中要特别注意肿瘤定位的检查、中要特别注意肿瘤定位的检查、CTCT、MRMR、B B超，胸超，胸片（纵隔、骶尾部肿瘤）。片（纵隔、骶尾部肿瘤）。2 2、关于外源性性激素所致的性早熟问题：现在一关于外源性性激素所致的性早熟问题：现在一般认为：激素是多肽属蛋白质类，经煮沸后破坏般认为：激素是多肽属蛋白质类，经煮沸后破坏凝固，失去活性，不致于引起性早熟，但饮料类凝固，失去活性，不致于引起性早熟，但饮料类等可引起，此类病人一般无多大危害，夏季较多，等可引起，此类病人一般无多大危害，夏季较多，所以若一边乳房增大，色素不很深，可观察一段所以若一边乳房增大，色素不很深，可观察一段时间。相当一部
9、分的单纯性乳房发育，原因不清时间。相当一部分的单纯性乳房发育，原因不清楚，目前认为可能是一过性的促卵泡激素楚，目前认为可能是一过性的促卵泡激素（FSHFSH）。3 3、发现性早熟征象者除了详细询问病史：如发病、发现性早熟征象者除了详细询问病史：如发病时间长短、服药史（避孕药）、饮食情况、是否时间长短、服药史（避孕药）、饮食情况、是否有神经系统症状、以往疾病史（脑外伤、脑炎、有神经系统症状、以往疾病史（脑外伤、脑炎、TBTB等）及生长发育的突然变化，并进一步的检查。等）及生长发育的突然变化，并进一步的检查。4 4、体检：各部位测量，特别是身高、体重、第二性、体检：各部位测量，特别是身高、体重、第
10、二性征发育程度，乳房的乳结、乳晕、色素沉着情况，阴征发育程度，乳房的乳结、乳晕、色素沉着情况，阴茎、睾丸测量。茎、睾丸测量。5 5、X X线摄片测定骨龄。线摄片测定骨龄。6 6、眼底检查、脑电图、颅脑及其他部位、眼底检查、脑电图、颅脑及其他部位CTCT、B B超等。超等。B B超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩注意睾丸、超检查女孩卵巢、子宫的发育情况；男孩注意睾丸、肾上腺皮质等部位。卵巢内见多个肾上腺皮质等部位。卵巢内见多个4mm4mm的卵泡为性的卵泡为性早熟，若卵巢不大而子宫长度早熟，若卵巢不大而子宫长度3.5cm3.5cm并见内膜增厚并见内膜增厚则为外源性雌激素作用。则为外源性雌激素作用
11、。7 7、特殊检查：、特殊检查：促性腺激素：促黄体激素（促性腺激素：促黄体激素（LHLH），），促卵泡激素（促卵泡激素（FSHFSH），绒毛膜促性腺激素（），绒毛膜促性腺激素（HCGHCG）。）。性激素雌二醇（性激素雌二醇（E2E2），睾酮（），睾酮（T T）。）。8 8、结果判断：结果判断：真性性早熟：促黄体激素（真性性早熟：促黄体激素（LHLH），促卵泡激素，促卵泡激素（FSHFSH），雌二醇（，雌二醇（E2E2）或睾酮（）或睾酮（T T）。假性性早熟：促黄体激素（假性性早熟：促黄体激素（LHLH），促卵泡激素），促卵泡激素（FSHFSH）不高，雌二醇（）不高，雌二醇（E2E2）或睾酮（）
12、或睾酮（T T）。部分性性早熟：所有测定均在正常范围。部分性性早熟：所有测定均在正常范围。分泌分泌HCGHCG性早熟：促黄体激素（性早熟：促黄体激素（LHLH），促卵泡激素），促卵泡激素（FSHFSH）不高，）不高，HCGHCG明显明显，睾酮（，睾酮（T T）。注意点：注意点：真性性早熟：由下丘脑一垂体一性腺轴提前发动，真性性早熟：由下丘脑一垂体一性腺轴提前发动，促性腺激素水平升高、功能亢进、第二性征提前出现、促性腺激素水平升高、功能亢进、第二性征提前出现、并具生殖能力提前，静脉注射黄体生成素释放激素并具生殖能力提前，静脉注射黄体生成素释放激素（LHRHLHRH）后，促卵泡激素（）后，促卵泡激
13、素（FSHFSH）、促黄体激素）、促黄体激素（LHLH）水平成倍升高，骨龄往往较实际年龄提前。）水平成倍升高，骨龄往往较实际年龄提前。假性性早熟：由于内源性或外源性激素作用，第二假性性早熟：由于内源性或外源性激素作用，第二性征提早出现，但不具生殖能力。性征提早出现，但不具生殖能力。部分性性早熟：乳房或阴毛提早发育，但不伴有其部分性性早熟：乳房或阴毛提早发育，但不伴有其他性征的发育。他性征的发育。五、治疗：运动可促进增高，半夜熟睡时生长激素最高，故应运动可促进增高，半夜熟睡时生长激素最高，故应鼓励儿童和青春期间半夜深睡。确诊性早熟应测骨龄，鼓励儿童和青春期间半夜深睡。确诊性早熟应测骨龄，若超过若
14、超过2 2岁应治疗。岁应治疗。1 1、GNRHaGNRHa应用指针及方法应用指针及方法 、GNRHaGNRHa（促性腺激素释放激素类似物），目前国内（促性腺激素释放激素类似物），目前国内可供应用的缓释型制剂有抑那通（醋酸亮丙瑞林，日本可供应用的缓释型制剂有抑那通（醋酸亮丙瑞林，日本产）和达菲林（曲谱瑞林，法国产），其作用是通过下产）和达菲林（曲谱瑞林，法国产），其作用是通过下降调节，减少垂体促性腺激素的分泌，使雌激素恢复到降调节，减少垂体促性腺激素的分泌，使雌激素恢复到青春期前水平。用药后，患者的性发育及身高增长，骨青春期前水平。用药后，患者的性发育及身高增长，骨龄成熟得以控制，其作用为可逆性
15、，若能尽早治疗，可龄成熟得以控制，其作用为可逆性，若能尽早治疗，可望终身高得到改善。望终身高得到改善。1313、GNRHaGNRHa应用指征及方法：应用指征及方法：指征：为改善成人身高，建议应用指征为：指征：为改善成人身高，建议应用指征为：骨龄：女孩骨龄：女孩 11.511.5岁，男孩岁，男孩 12.512.5岁，骨龄年龄岁，骨龄年龄2 2岁岁或以上；或以上；预测成年身高女孩预测成年身高女孩150cm150cm，男孩，男孩160cm160cm；骨龄年龄骨龄年龄1 1；发育进程迅速，骨龄增长年龄增长发育进程迅速，骨龄增长年龄增长1 1。、慎用指征：有以下情况时，、慎用指征：有以下情况时，GNRH
16、aGNRHa（促性腺（促性腺激素释放激素类似物）改善成年身高的疗效差，激素释放激素类似物）改善成年身高的疗效差，应酌情慎用。应酌情慎用。开始治疗骨龄：女孩开始治疗骨龄：女孩11.511.5岁，男孩岁，男孩12.512.5岁；岁；已有阴毛出现；已有阴毛出现；其靶身高低于同性别，同年龄正常身高均值减其靶身高低于同性别，同年龄正常身高均值减2 2个标准差；个标准差；、不宜应用的指征：有以下情况不宜应用，因、不宜应用的指征：有以下情况不宜应用，因为治疗几乎不能改善成人身高；为治疗几乎不能改善成人身高；骨龄：女孩骨龄：女孩 12.512.5岁，男孩岁，男孩 13.513.5岁；岁；女孩初潮或男孩遗精后女
17、孩初潮或男孩遗精后1 1年。年。、不需应用的指征：因性发育进展缓慢（骨龄、不需应用的指征：因性发育进展缓慢（骨龄进展不超过年龄进展）而对成年身高影响不大的进展不超过年龄进展）而对成年身高影响不大的性早熟不需治疗，但需定期复查身高和骨龄变化。性早熟不需治疗，但需定期复查身高和骨龄变化。应用方法：应用方法：剂量：首剂剂量：首剂100100微克微克kgkg，最大剂量，最大剂量3.75mg/3.75mg/次，以次，以后每后每4 4周周1 1次，疗程至少需要次，疗程至少需要2 2年。一般在骨龄年。一般在骨龄12-12.512-12.5岁可停止治疗。对年龄较小的开始治疗者，在年龄已岁可停止治疗。对年龄较小
18、的开始治疗者，在年龄已追上骨龄，已达正常青春发动年龄时可停药，使其性追上骨龄，已达正常青春发动年龄时可停药，使其性腺功能重新发动。或用药后身高增长腺功能重新发动。或用药后身高增长4cm4cm年者，年者，可酌情减量，或联合应用生长激素治疗，一般骨龄可酌情减量，或联合应用生长激素治疗，一般骨龄12-12-12.512.5岁可停止治疗。岁可停止治疗。治疗监测：每治疗监测：每3 3个月复查个月复查GNRHGNRH（分泌促性激素释放（分泌促性激素释放激素）激发试验，激素）激发试验，LHLH（促黄体激素）激发值在青春前（促黄体激素）激发值在青春前期剂量合适。治疗过程中每期剂量合适。治疗过程中每3 3个月测
19、量身高以及副性征，个月测量身高以及副性征，每半年复查骨龄，女孩同时复查子宫卵巢每半年复查骨龄，女孩同时复查子宫卵巢B B超。超。2 2、甲地孕酮：是一种长效孕激素制剂，能抑制促性腺激、甲地孕酮：是一种长效孕激素制剂，能抑制促性腺激素释放，一般剂量每日素释放，一般剂量每日6-16mg6-16mg，分，分3 3次服，服药后，大多次服，服药后，大多数表现乳房缩小，月经消失；男性表现为阴茎、睾丸缩小、数表现乳房缩小，月经消失；男性表现为阴茎、睾丸缩小、性激素回复到青春期前水平。该药对骨骺融合加速的抑制性激素回复到青春期前水平。该药对骨骺融合加速的抑制作用较差，甲地孕酮有轻度糖皮质激素作用，过量可引起作
20、用较差，甲地孕酮有轻度糖皮质激素作用，过量可引起库欣征，生长激素分泌受到抑制，泌乳素分泌增加。库欣征，生长激素分泌受到抑制，泌乳素分泌增加。3 3、达那唑：有较强的抗性腺激素和弱的雄激素作用，直、达那唑：有较强的抗性腺激素和弱的雄激素作用，直接抑制接抑制GNRHGNRH（促性激素释放激素）和（促性激素释放激素）和GHGH的分泌。该药对的分泌。该药对骨骺融合加速的抑制作用较差。剂量每日骨骺融合加速的抑制作用较差。剂量每日50-100mg50-100mg，睡，睡前前1 1次服。副作用有体重增加、转氨酶升高、血尿、头痛次服。副作用有体重增加、转氨酶升高、血尿、头痛和焦虑。和焦虑。4 4、中药治疗：常用于单纯性乳房发育，中医认为肾藏经，、中药治疗：常用于单纯性乳房发育，中医认为肾藏经，阴阳失衡，阴肾不足，性发育提前；肝肾固病，肝阳上亢，阴阳失衡，阴肾不足，性发育提前；肝肾固病，肝阳上亢，肺肾阴虚，也可致发育提前，故常用知柏地黄丸和大补丸。肺肾阴虚，也可致发育提前，故常用知柏地黄丸和大补丸。