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1、第十一章精神疾病患者的家庭护理及社区防治浙江省立同德医院冯怡课时目标课时目标w1掌握精神病患者的家庭护理、社区精神卫生护理的护理诊断、护理措施。w2了解精神障碍患者的社区管理。精神疾病患者的家庭护理w主要目的主要目的是向社区的精神疾病患者在家庭里提供整体的护理，帮助患者减轻从医院返回到家庭后的困难，巩固治疗效果，防止疾病复发，恢复社会适应力，提高生活质量。随着护理模式由传统的功能制护理向生物一心理一社会整体护理转变，精神疾病患者的家庭护理显得更为重要。w家庭护理是以家庭系统为单位，把家庭看成一个整体，并在特殊环境其中进行心理治疗及护理的过程。其具体做法是借助家庭内沟通与互动方式的改变，以护理人
2、员为主体，直接实施和指导、协助患者的家庭成员实施对患者的护理，以帮助患者对其生存空间能更好地适应。护理评估w 包括患者自身和家庭系统两个方面的评估w1.患者的评估w （1）患病前在家庭中的情况：）患病前在家庭中的情况：包括情感方面、人格和行为方面、家庭角色、与家庭其他成员的关系、在家庭结构中的位置等方面，以及患病后这些方面有何变化。w （2）总体状况：）总体状况：有哪些急性或慢性躯体疾病、精神疾病史、意识状况、用药情况、营养情况、排泄情况、卫生状况、睡眠 动方式、日常生活活动以及生命体征情况。w（3）精神症状：尤其是阴性症状，如社会性退缩、懒散、不修边幅、不讲卫生等要重点关注。w（4）生活技能
3、：心理、社会功能等。如对压力的应对能力，人际交往能力以及对自己所患疾病的认识能力等。w（5）文化背景、职业角色、工作经历、娱乐活动、宗教信仰等。2.家庭的评估w（1）家庭功能：如提供患者生存、成长、安全等生理、心理、社会方面基本需要的功能。w（2）家庭结构：包括每一个家庭成员在家庭中的位置、角色、承担的责任与权利、家庭系统运转的规则和价值观等。w（3）家庭情感氛围与家庭环境。w（4）家庭的社会支持系统。w（5）家庭对患者疾病的看法，对护理计划的理解程度，对精神疾病知识掌握的程度及预测病态行为的能力。w（6）家庭文化背景与知识水平，对病情的观察和判断能力，能否向医务人员提供充足、可靠的资料等。w
4、（7）家庭成员精神健康水平。护 理 目 标w1.家庭能提供有适宜情感氛围、符合患者病情需要的生活环境。w2.家庭能协同患者共同制定治疗和日常康复计划，并能督促实施。w3.家庭成员能掌握疾病的有关知识，识别疾病的重大变化，如疾病复发。w4.家庭能根据患者的情况安排有益身心健康的活动、家务劳动等，让患者恢复独立生活能力，减缓或控制精神衰退。w5.患者精神症状逐步好转，至少不恶化。w6.患者在家庭中能逐步恢复自我照顾的能力，包括能完成治疗计划，直至恢复正常的家庭角色。w7.患者能与社会保持良好接触，逐步恢复社会功能。三、护理措施w（一）一般原则w1.护理人员与患者和家庭照料者要保持密切联系和良好的护
5、患关系，定期家访和护理，以随时检测患者病情变化，解答并帮、助解决患者的问题，尤其应注意缓解家庭成员在照料患者过程中的焦虑情绪和心理压力。w2.与家庭成员和患者定期讨论患者的病情和所需的康复护理计划，执行、评价、修改计划。w3.督促治疗计划的完成，实施康复技能训练、行为训练、应对压力训练等。w4.组织康复患者讨论会，提供场地，主持协调会议，以增进患者间相互关怀及分享康复过程中面对困难的经验。w5.实施家庭精神卫生健康教育，提高患者家庭支持系统的效应。不能坚持服药主要原因 自知力未完全恢复，不认为自己有病，不愿意服药。w因服药后的副作用导致患者感到疲乏无力，动作迟钝，无法坚持工作。w认为长期服药会
6、中毒，使人脑子变傻。经济困难或购药不便等维持用药的护理w（1）指导家属和患者了解药物的作用与副作用，了解维持用药的重要性。w（2）指导家属督促患者按时服药，并做好服药记录。w（3）指导家属妥善保管药品，防止药物潮解失效，特别要防止患者一次性大量吞服药物，造成不良后果。w（4）对不合作的患者，护士要亲自督促患者服药。w（5）密切观察药物疗效及不良反应，并作相应处理。严重的药物反应要及时报告医生或陪同患者及时到医院诊治。下列情况在医师的指导下停药w经过系统治疗，病情完全恢复正常，且维持用药已达规定时限，病情无波动，可考虑试停药。儿童精神病患者原则上维持用药应尽可能短些，但停药应慎重。妊娠前3个月内
7、考虑某些药物的致畸作用，可考虑停药；哺乳期者应考虑停药，若病情不稳或有复发倾向者，则终止妊娠或停止哺乳。出现严重药物反应者应考虑停药或换药。2.心理护理w（1）帮助患者和家属正确认识精神疾病以及社会对精神疾病的一些错误认识，防止疾病发作后因害怕社会歧视或不相信现代医学而延误及时求医，失去治疗的有效时机。w（2）加强心理疏导、心理支持，必要时与心理医生一起参与心理治疗过程。要以平等的态度关怀鼓励患者，不能讨厌、嫌弃患者，更不能对患者讽刺、讥笑和歧视，否则会增加患者的精神压力，招致病情复发。w（3）指导与鼓励患者多与社会接触交往，积极主动地融入正常社会人群之中去，参加力所能及的劳动或工作。帮助他们
8、克服各种困难，重建社会功能，延缓精神衰退。w（4）指导患者学习有效的心理应付机制来减少应激，要主动地发现并积极地帮助解决这些问题，可以减少或避免社会心理因素引起的各种精神压力，从而减少复发的诱困，有利于康复。3.病情监测w（1）睡眠规律变化：睡眠质与量的下降，往往是疾病复发的早期表现之一，应高度警惕。w（2）情绪的变化：最常见的有易激惹、兴奋、焦虑、抑郁等。患者如果近期频频出现这些表现，应及时求医。其中抑郁有时不易为旁人察觉，护理过程中应定期评估。w（3）自知力的变化：完整的对疾病的自知力是重性精神病治愈的重要指标之一，自知力下降往往也是精神病复发的征兆。自知力下降或缺乏时，患者不但不认为自己
9、有精神疾病，而且开始拒绝治疗 w（4）整体功能下降：如患者的生活能力减退，工作效率下降，生活变得被动、懒散，个人卫生差，不遵守作息时间，生活失去规律性，工作不负责任，纪律松懈，孤僻，待亲友冷淡，兴趣减少等。w（5）精神症状复现：如出现幻觉、妄想、言行异常等。一旦发现上述疾病复发的早期迹象，应立即求医复诊。w（6）安全防范：患者的行为受精神症状影响，所以必须注意安全防范，时刻警惕，不能疏忽。既防患者自杀又要防其伤人，特别对有自杀、他杀、自伤、他伤倾向者更应24小时监护或返医院治疗。4.生活护理w（1）个人卫生：应指导家属做好患者生活护理，对患者加强训练和教育。使患者逐步获得自行料理生活的能力，但
10、应避免过分的照顾，以免加速患者社会功能的减退。康复期患者应尽快摆脱“患者角色”，调整心态。家庭应给以适当的支持和鼓励，制定作息时间，养成规律的生活习惯，参加力所能及的劳动，做些轻微家务，参加社交活动与合理运动，如阅读书报，参加各种集体活动等。持之以恒，有助于患者社会功能的恢复与保持。（2）饮食方面w生活应有规律，保持每天进食适量蔬菜和水果，注意饮食卫生。在饮食过程中应注意安全，吞咽困难时劝慰患者缓慢进食，谨防食物塞满嘴造成窒息。w不要随意给患者进补。不给患者吃易引起兴奋的食物。w对老年患者的饮食，以进食清淡易消化食物为主少食油腻、忌腥辛辣、生冷及坚硬食物。w儿童处在生长发育阶段，需要有足够营养
11、和热量，才能促进正常发育及增强对疾病的抵抗能力。（3）睡眠方面w为患者创造一个良好的睡眠环境，住在安静、清洁、空气新鲜、避免强光和噪音刺激的地方。w合理安排休息时间，引导患者学会自我调节，按时起床，白天尽量参加一些力所能及的劳动和社会活动。w睡前禁浓茶、咖啡和各种有刺激的食物，不要参加能引起情绪剧烈变化的各种活动，（4）居室的布置w居室布置要力求安全、简单、整洁、大方。病情稳定，无攻击行为的患者，最好同亲人住在一起，不要独居或关锁。与家人保持接触，一起生活，有利于缓和病情，有利于精神康复和防止精神衰退。w患者居室电灯应安在棚顶，最好用插线或开关，室内不放可能造成自伤或伤人的危险品诸如：热水瓶、
12、钳子、绳索、刀剪、铁锤、毒剧药等，也最好不放易损坏的家具、什物，要保持安静，避免噪音，劝阻亲友不要频繁探视，居室保持适宜的温度、湿度和整齐、清洁。5.家庭健康教育 w加强对患者特别是患者家属的心理教育和训加强对患者特别是患者家属的心理教育和训练是家庭护理的重要内容。练是家庭护理的重要内容。w心理健康教育与训练可采用多家庭参加、单心理健康教育与训练可采用多家庭参加、单个家庭参加、患者或亲属个别会谈等不同方个家庭参加、患者或亲属个别会谈等不同方式进行。式进行。w训练形式可有大课宣讲、小组指导性讨论、训练形式可有大课宣讲、小组指导性讨论、个别教导和讲解等。个别教导和讲解等。w内容概括起来大致包括精神
13、病的一般介绍，内容概括起来大致包括精神病的一般介绍，精神病的特征和演变过程，精神疾病的常见精神病的特征和演变过程，精神疾病的常见症状与识别，用药的目的、方法与副反应，症状与识别，用药的目的、方法与副反应，对特殊症状和困扰性行为的应对方法，家庭对特殊症状和困扰性行为的应对方法，家庭在精神疾病康复过程中的作用等。在精神疾病康复过程中的作用等。第二节 精神疾病的社区防治w 社区是指一定的地理区域，如城市的街道、农村的乡，是一个基层行政单位，有一定的地域界限。是该区城居民政治、经济、文化生活中心。有其特定的行为规范和生活方式。精神疾病的社区防治是以社区为中心，通过相应的组织形式和可能采取的措施来开展精
14、神卫生服务，使社区内的全体居民具有良好的应激能力和社会适应能力，避免和减少心理和行为问题的发生，提高社区人群的健康水平。社区精神卫生服务的发展w（一）国外社区精神卫生服务的发展社区精神卫生服务是在20世纪50年代发展起来的。英国是社区精神病学工作开展得较好较早的国家之一。很早就主张在社区中照料精神病患者，而不是将他们隔离起来，提出发展综合医院中的精神科，而不主张多开设大的精神病院。w美国从20世纪60年代开始重视社区精神卫生服务，其发展十分迅速。一方面表现为全国性的“精神科非住院化运动”，使为数众多的精神病患者从隔离性精神病院转到社区中去，从而促进社区精神卫生服务工作的发展；另一方面政府呼吁重
15、视精神疾病的防治，要求全面建立社区精神卫生中心，开展住院、门诊和预防工作。1980年美国国立精神卫生研究院建立的社区防治系统不断发展，有效地为严重精神残疾的慢性患者提供了服务。除去生活、治疗、训练及管理的服务外，还在社会心理康复，指导亲属亲友，调整人际关系，提高适应能力以及保护患者权益等方面都尽可能提供支持。这些工作的发展对精神残疾者在社区中心康复起到了很好的作用。澳大利亚土著民社区卫生站澳大利亚土著民社区卫生站社区卫生站医生诊室社区卫生站医生诊室吸毒者注射器兑换处精神病院餐厅精神病院餐厅门（二）我国社区精神卫生服务的发展w 我国在1958年全国第一次精神病防治工作会议上，便提出了“积极防治，
16、就地管理，重点收治，开放治疗”的工作方针，把社区精神卫生服务列为工作重点之一w在城市推广以专业机构为中心的三级防治组织，提倡基层卫生组织和精神卫生服务相结合的形式，或以社区为中心开展精神卫生工作。w在农村建立精神卫生三级防治网，开展家庭社会防治工作。二、社区精神卫生服务的特点w1.社区精神卫生服务在社区卫生行政部门的管理下进行。w2.系统及持续性服务。w3.多学科结合的综合服务。w4.社区精神卫生服务强调公众、家庭及患者本身的积极参与 w5.不仅对就诊者或患者提供服务，还对其家属和某些教育者提供服务与咨询。w6.与基层保健机构及其他社会机构广泛联系。三、社区中的患者特点及护理持点w社区中患者的
17、特点是：w轻性精神障碍者多，如神经症、人格障碍、适应障碍及发育障碍；w慢性疾病患者，精神残疾和智力残疾者多。社区慢性精神病患者的护理特点w康复护理贯穿予整个过程的护理服务；防治结合与健康教育为一体的护理服务；w系统的、持续的、全方位的护理服务；社区基层保健机构、学校团体、患者单位及亲友家属等各种资源参与的护理服务。四、社区精神卫生服务的组织与实施要点w（一）服务的组织 1.社区精神卫生委员会 2.专家指导下的工作队 3.社区支持网（二）实施要点1.通过流行病学调查，了解社区的需要。2.了解社区中现有的力量和资源。3.提供有计划、有系统的服务4.对方案实施后的效果应有客观的评定指标及可靠的评定工
18、具。5.要有适合于社区服务的信息系统。6.定期进行系统的评价。7.把社区服务与科学研究相结合 五、社区精神卫生护理工作的范围和要求w精神疾病的预防包括三个层次：w预防精神疾病的发生（一级预防）；及时发现与治疗已病者，达到稳定的缓解、防止复发，争取良好的预后（二级预防）；w促进慢性病者的康复，减少、减轻精神残疾的发生（三级预防）一级预防保健中护理工作的范围和要求w1.健康教育健康教育w 2.咨询咨询w3.增进精神健康的工作增进精神健康的工作 w 4.特殊预防工作特殊预防工作二级预防保健中护理工作的范围和要求w1.早期发现精神障碍及精神疾病边缘状态者、精神疾病者w2.确认精神健康的危险因素及相关因
19、素w3.及时帮助和护理精神障碍及精神疾病边缘者w4.联系会诊、转诊 发现行为异常者，通过与医生等人协作，联系会诊。三级顸防保健中护理工作的范围和要求w1.防止病残w2.康复护理w3.调整环境w4.督导患者巩固治疗w5.做好管理工作六、精神疾病的康复护理w（一）康复护理的目的w1.预防精神残疾的发生w2.尽可能减轻精神残疾程度w3.提高精神残疾者的社会适应能力w4.恢复劳动能力（二）康复护理的原则w1.实行由于精神疾病导致患者在生活自理能力、家庭职能、社交技能、职业能力变化，或导致精神残疾时的康复。w2.给予因智能障碍的智力残疾者施以一定的教育和训练，使其智力有某种程度的提高，偏低的心理潜力得以
20、最大限度地发挥。w3.实施早期性、连续性和终生性的康复护理。早期性是指在判定精神残疾或智力残疾出现时即行康复护理措施。w4.实施渐进性、全面性、综合性的康复实施渐进性、全面性、综合性的康复护理。护理。w渐进性康复护理指先易后难、先少后多和急需先行的、有计划的循序渐进性护理。w全面性康复护理则指康复护理内容包含服务对象心身健康和心身疾病之需求。w综合性康复护理为综合多学科理论知识与护理技能，设计和实施医学的、心理的、教育的、家庭的康复护理。w5.护理角色多元化：护理角色多元化：如融教育者角色、照顾者角色、治疗者角色于康复护理活动之中。对社区服务对象个体及其照顾者行康复健康教育、康复训练指导和康复
21、咨询等护理服务。（三）康复的措施w1.生活行为技能训练：这些训练是让精神残疾者逐步掌握其生活环境的行为技能。它包括基本维持日常生活活动（ADL）的行为技能和维持社交活动及参加娱乐生活的行为技能（统称为社会交往技能）。w 社交娱乐方面的技能训练，其重点在于培养社会活动能力，加强社会适应能力，促进身心健康及提高兴趣。三项基本社会交往技能的训练要点：开始对话：选择正确的时间和地点；向另一个人问候；简短叙述目前的情景或某些共同兴趣；判断另一个人是否在倾听并要求继续谈下去；开始你所要谈论的主题。对诉述的反应：w倾听诉述；w要求某人解释你搞不清的任何事；w显示你了解另一个人的思想和感受；w将你的思想和感受
22、告诉另一个人；w总结由每一个团体用来解决诉述的步骤。要求帮助：w确认使你困扰的问题；w决定你对此问题是否要寻求帮助；w识别可能向你提供帮助的人；w选择一个有力的帮助者并与其接洽；w将你的问题告诉帮助者；w为了求助而做出主动请求，说明你将如何评价这次帮助。2.职业技能的康复训练：w职业技能康复就是要恢复或明显提高其职业技能，以达到重返社会恢复工作的目的。w（1）工作技能评估 w（2）工作后的心态调整w（3）工作技能训练w（4）保护性工厂劳动：职业技能康复的目标w有自我处置症状的能力，以减轻功能缺陷；w能灵活自如地处置与群众接触所遇到的问题，能和健康人一样生活和工作；w能参加工作中的竞争而获得适合
23、自已的职业；w经济上能独立。为了使患者能保持住自已的工作，医护人员应定期访视患者，予以指导，不断提高工作及适应能力。（四）几种主要精神疾病患者的康复w1.精神分裂症患者的康复w（1）角色扮演w（2）社会交往能力训练w（3）解决问题的技能训练w（4）日常生活行为训练w（5）职业康复w（6）家庭心理教育w（7）支持性心理治疗（6）家庭心理教育w传授有关的疾病知识；w帮助家庭成员认识目前存在的问题及如何解决这些问题，提高对患者的正确应对能力；w降低家庭的情感表达水平；w减轻家属的内疚自罪感，减少他们的心理负担2.老年期痴呆患者的康复w（1）对早期老年期痴呆的患者应及早给予关怀，以延缓痴呆的进展。w（
24、2）鼓励患者参与社会活动、老年健身等集体活动。w（3）避免与社会隔离，应与家人和亲朋好友等经常保持联系、交谈会面。w（4）心理治疗，特别是支持性心理治疗对那些痴呆还比较轻的患者很有帮助。w（5）鼓励患者继续做一些力所能及的简单劳动，以保持一定的精神活力；有时也可让配偶或家人共同参与，使患者有一定的安全感，一种没有被遗弃的感觉。w（6）作业治疗：应让患者做他们感到兴奋的、力所能及的工作，重复的简单劳动能使患者不必紧张地花费智力而提高自信心，不必搞那些竞赛性的奖励活动。w（7）行为治疗：经常具体的给患者指导和提示，有助于患者错误行为的改善。w（8）认知功能训练：通过反复给予定向和记忆的强化，以提高
25、患者的认知能力w（9）怀旧治疗和音乐治疗可利用患者保留的往昔记忆，美好往事的回忆能改善患者的心情，平和激越行为，或可提高残留的记忆能力。w（10）保持残留脑功能的充分使用，以延缓痴呆的发展。w（11）注意患者的饮食，保持足够的营养，补充维生素，积极诊治躯体疾病，有效处理高血压，防止并发症，并结合适当使用相应的药物进行治疗。七、社区精神卫生护理的程序w（一）护理评估w1.患者个体的评估：评估患者的身体状况、精神病症、求医过程、基本生活能力、文化背景及由于精神疾病带来的角色改变后的适应程度。同时也可通过个案的筛检早期发现和早期治疗。w2.家属的评估：社区精神卫生护理人员评估家属与患者的互动方式和家
26、庭的负担。评估项目包括家属的情绪，身体心理社会方面的压力源，心身的需求，对疾病的看法和经济状况等。w3.社区的评估：社区的评估项目包括影响社区的人口学资料、经济水平、科技发展、政府决策方针与社会文化发展背景，社区精神卫生资源运作方法和社区内群众对精神疾病患者的态度，以及社区精神卫生护理工作的基础。（二）护理诊断w护理诊断包括个体、家庭及社区互动中的潜能和问题。经评估可以发现个体的许多潜能，亦可发现问题所在，据以建立新技能。（三）护理措施w 1.对患者的护理措施w（1）生活安排w（2）维持基本的要求w（3）康复训练w（1）以家庭为中心的康复与处理：主要在于认识家属的压力及维护家庭原来的支持系统。
27、w（2）家庭访视：家庭成员在他们熟悉的家庭环境中有自然的互动，家庭的潜能也较容易加强，同时可根据家庭独特的物理及心理环境而有适合且有效的护理措施。w（3）亲属团体：由家属组成的团体，可以就患者的问题及家庭负担，或是有关与患者谋福利的议题进行讨论，使得互相支持。（4）社区支持系统：依赖在社区中原有的支持系统，如患者或家属的工作单位、医院、精神卫生所以及社会福利的支持网络。w2.2.对家庭的护理措施对家庭的护理措施 3.协助社区制订社区服务计划w（1）目标的制定须详细实际，避免过于笼统或理想化。w（2）服务计划应在实施过程中不断重新评估。w（3）服务机构之间须建立良好的合作关系，以减少不必要的重复
28、浪费和提高互相配合的效益。w（4）根据慢性精神疾病患者的需要制定服务计划，以提高医护效果。w（5）服务计划应考虑服务对象原来的文化背景。w（6）服务计划须顺应服务对象的成长和改变，做出有弹性的调整。w（7）计划实施之前宜谨慎思考与研究，并考虑经济成本。八、护理人员在社区精神疾病防治中应具备的能力w1.了解人际关系理论，具备建立专业治疗性人际关系的能力。w2.建立有效的沟通技巧的能力。w3.熟悉各种心理问题的治疗及康复技巧。w4.具备药理学知识。w5.有进行精神卫生咨询工作的能力。w6.具有良好的教学能力。w7.具有良好的协调联络能力，能参与社区精神卫生工作队伍中的各种活动，既能发挥及扩展护理的独立功能，又能与其他专业人员合作来对精神疾病患者实施完整的医疗护理计划与措施。w8.具有对社区资料加以组织、计划及研究的能力。