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1、心肌炎和心肌病病人的护理教学时间：第七周、理论2学时教学目标：掌握心疾病和心肌炎的概念，了解病因及发病机制；熟悉心疾病病人的护理并能运用教学重点和难点：心疾病各型的特点、病因及发病机制、临床表现，病毒性心肌炎的临床表现、治疗要点，护理要点教学方法：多媒体+提问+讨论分析病毒性心肌炎病人的护理病毒性心肌炎病人的护理学习目标学习目标掌握病毒性心肌炎临床表现、治疗要点和护理；熟悉病毒性心肌炎保健指导；了解病毒性心肌炎病因、发病机制、诊断要点和预后。概述概述病毒性心肌炎（Viral MyoCarditis）是由多种病毒侵犯心脏，引起局灶性或弥弥漫性心肌炎症。可伴有心包或心内膜炎症改变。可导致心肌损伤、
2、心功能障碍、心律失常和周身症状。可发生于任何年龄，近年来发生率有增多的趋势，是儿科常见的心脏疾病之一。轻重悬殊，病程长短不等，预后大多良好。少数可发生严重心律失常、心力衰竭、心源性休克，甚至猝死；也可病程迁延不愈，心脏肥大，遗有心肌永久性损害。病因和发病机理病因和发病机理病因病因：呼吸道病毒、肠道病毒，其中以柯萨奇病毒B最常见。诱因诱因：当机体细菌感染（特别是链球菌感染）、发热、缺氧、营养不良、接受类固醇或放射治疗等，而抵抗力低下时。机理机理：早期，病毒可经由血流直接侵入心肌；后期，由病毒或受损心肌作为抗 原，诱发免疫反应。临床表现临床表现1.前驱症状：原发病毒感染症状前驱症状：原发病毒感染症
3、状 发病前13周多有发热、咽痛、咳嗽、呕吐、腹泻、疲劳或肌肉酸痛感等感冒症状。2.心脏受累的表现心脏受累的表现 轻重悬殊。轻症可无明显自觉症状，仅有EKG改变。重者可出现心悸、胸闷、气短、乏力、心前区痛，甚者气急、紫组、浮肿、或晕厥、抽搐等。严重者可出现充血性心力衰、心源性休克的症状，甚至个别患者因此而死亡。临床表现3.体征体征 可可见脉搏增快与体温升高不相平衡。脉搏增快与体温升高不相平衡。多数心尖区第一音低钝。一般无器质性杂音。有时舒张期可闻及奔马律或心包摩擦音。心律失常多见。有心衰时可有心衰的体征辅助检查辅助检查1.白细胞、中性粒细胞增高。血沉增快。2.血清酶测定血清酶测定：肌酸磷酸激酶（
4、CPK）、乳酸脱氢酶（LDH）及其同功酶（MB）、谷草转氨酶（GOT）在病程早期可增高。超氧化歧化酶（SOD）急性期降低。3.病毒分离 4.心电图检查心电图检查 ST段下降（心包积液时可见抬高），T波低平、双向或倒置。.心律失常。治疗治疗（一）一般治疗 1.休息 2.保护心肌（1）抗氧化剂（2）营养心肌的药物 3.抗病毒 至今尚无特效抗病毒药。4.对症处理（心衰、心律失常）护理诊断及措施护理诊断及措施（一）活动无耐力（一）活动无耐力（二）焦虑（二）焦虑（三）潜在并发症（三）潜在并发症-心律失常、心力衰竭心律失常、心力衰竭 1一般护理一般护理（1）休息；急性期需完全卧床休息，症状好转方能逐步起床
5、活动，病室内应保持空气清新，注意保暖。（2）饮食：高蛋白、高维生素、富于营养、易消化饮食；宜少量多餐，避免过饱或刺激性饮料及食物；心力衰竭者给予低盐饮食。护理诊断及措施护理诊断及措施2病情观察病情观察定时测量体温、脉搏，其体温与脉率增速不成正比。密切观察呼吸频率、节律的变化，观察心率与心律，及早发现有无心律失常。定时测量血压，观察记录尿量，以及早判断有无心源性休克的发生。3对症护理对症护理 按心律失常、心力衰竭护理。4.心理护理 健康指导健康指导1强调休息的重要性。出院后继续休息，36个月后逐渐恢复工作，避兔过度劳累，进行适量体格锻炼，提高和增强机体抗病能力。2加强营养，注意保暖，防止呼吸道和
6、肠道感染。3不适时及时复诊。名词解释1病毒性心肌炎选择题（一）单选题1引起病毒性心肌炎最常见病毒是：（）A、流感病毒 B、疱疹病毒 C、埃可病毒 D、柯萨奇病毒A E、柯萨奇病毒B2病毒性心肌炎急性期下列哪项护理措施不正确？（）A、卧床休息至体温正常 B、进食高蛋白高维生素饮食C、避免过饱和刺激性饮食 D、密切观察病人心跳频率、节律的变化E、保持病室安静以利休息（二）多选题1病毒性心肌炎病人常见体征有：（）A、与体温不成比例的心率加快 B、心尖区第一心音减弱 C、脉压增大D、室性早搏二联律 E、血压降低简答题1简述病毒性心肌炎患者的护理要点。【小结】病毒性心肌炎是病毒感染引起的心肌非特异性炎症
7、。临床表现轻重不一，表现形式各种各样。病毒学检查是确诊的依据，但临床主要靠病毒感染史、心脏受累表现进行诊断。治疗主要是营养心肌、抗病毒、慎用洋地黄。休息是最主要的护理措施。心肌病心肌病心肌病（cardiomyopathy），心肌病也称原发性心肌病，是一组原因不明的病变主要发生在心肌伴有心功能障碍的心肌疾病。是指伴有心脏功能障碍的心肌疾病。1995年WHO和国际心脏病学会将心肌病分为：扩张型心肌病 肥厚型心肌病 限制型心肌病 致心律失常性右室心肌病 不定型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病扩张型心肌病（dilatedcardiomyopathy,DCM）以一侧或两侧心腔扩张为主，心室壁变薄，常有附壁
8、血栓形成。临床上以充血性心力衰竭为主要表现，常合并心律失常，病死率较高。扩张型心肌病是最常见的心肌病。（一）病因：不清楚，除家族遗传因素外，有人认为与病毒感染，酒精中毒，抗肿瘤药有关（二）病理：心腔大、室壁薄纤维疤痕、附壁血栓、心肌细胞非特异性肥大、变性、纤维化(二二)发病机制发病机制扩张型心肌病发病机制可能为 病因心腔扩大壁薄心肌收缩力减弱心 力衰竭心 肌缺血心腔内形成血栓栓塞（三）临床表现 起病缓慢 充血性心力衰竭的临床表现 可出现各种心律失常（早搏、心房颤动、传导阻滞等），常导致猝死；心脏扩大，可有S3、S4奔马律。此外可见心、脑、肾栓塞的现象。请概括本病临床表现有哪些方面？扩张型心肌病
9、在发生心衰时心脏杂音有什么变化？一位病人2周前发热、流涕，今日出现房室传导阻滞，血沉快，CPK高，是扩张性心肌病还是病毒性心肌炎？（四）实验室 1.胸部X线：心影大（心胸比50%），肺淤血。2.EKG：多种异常。3.UCG：各心腔均大，尤以左心室为主，室壁运动（大、薄、弱、小）。4.其他：心导管、心内膜心肌活检等。（五）、（五）、诊断要点诊断要点心脏增大的表现、实验室检查证据心衰或心律失常或栓塞等表现明确诊断 排除其它心脏病（六）治疗要点 保护心功能限制体力活动、低盐饮食、营养心肌的药物；对症治疗针对心衰、心律失常 药物受体阻断剂、CCB、ACEI 其他植入DDD起搏器，心脏移植 一位病人呼吸
10、困难、下肢肿一位病人呼吸困难、下肢肿5年，心界向年，心界向两侧扩大，伴心律失常，无肺气肿体征，两侧扩大，伴心律失常，无肺气肿体征，其是否可能为扩张型心肌病？其是否可能为扩张型心肌病？肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌（hypertrophiccardiomyopathy，HCM）是以心肌非对称性肥厚、室间隔增厚向左心室腔内突出、左心室腔变小、左心室充盈受阻，舒张期顺应性下降为基本病变的心肌疾病，见图。室间隔肥厚程度较重，收缩期引起左室流出道明显梗阻者，称梗阻性肥厚型心肌病，反之为非梗阻性肥厚型心肌病。梗阻性肥厚型心肌病图示你明白心室流入道、流出道的基本概念吗？（一）病因属常染色体显性遗传，有家
11、族史 致病因素：肌节收缩蛋白基因突变。促进因素：儿茶酚胺代谢异常，高血压，高强度运动。（二）、病因与发病机制（二）、病因与发病机制病因不明,肥厚型心肌病发病机制可能为：病因室间隔肥厚、心室壁肥厚程度不等收缩时引起左心室流出道梗阻向 左 心室突出心肌顺应性降低心肌缺血心排量减少心绞痛心肌收缩无力，心力衰竭（三）临床表现：1.部分无自觉症状，在猝死或体检中才被发现；2.多数有心悸、心绞痛、劳力性呼吸困难，心脏大，S4,心律失常，可猝死 3.梗阻型者可有运动性昏厥、甚至猝死。胸骨左缘3、4肋间可有粗糙的SM，心尖区也可有SM。常见那种心肌病可诱发心绞痛？为什么？（四）实验室：1、胸部X线心影多增大
12、2、EKG病理性Q波，左室肥大，ST-T异常 3、心导管梗阻型者左心室腔与流出道间 压差20mmHg 4、UCG对诊断有重要意义 非对称性肥厚者：室间隔厚度与左室后壁之比1.3：1 室间隔流出道部分向左心室内突出 二尖瓣前叶收缩期向前运动（五）、诊断要点（五）、诊断要点超声心动图、心电图、心导管检查结果特征性临床表现明确诊断有家族史有助于诊断（六）、治疗要点（六）、治疗要点治疗目标是减轻左室流出道梗阻，增加心搏出量，预防猝死。1药物治疗 首选受体阻滞剂及钙阻滞剂。2其它治疗 行导管室间隔化学消融术或左室流出道心肌切开术。为什么梗阻性肥厚型心肌病发生心衰时一般不用泮地黄类药物治疗？心肌病病人护理
13、常见护理诊断及医护合作性问题1、气体交换受损 与心力衰竭有关2、胸痛 与肥厚性心肌耗氧量增加、冠状动脉供血相对不足有关3、焦虑 与病情逐渐加重、生活方式被迫改变有关4、潜在并发症：心律失常护理措施1、一般护理：休息与活动；饮食；吸气氧2、病情观察：密切观察病人的生命体征，心要时进行心电监护，本病猝死率高，应备好抢救准备3、用药护理：护心药，控制输液量及输液速度。4、心理护理5、健康指导【比较】扩张型心肌病和梗阻性肥厚型心肌病特征比较扩张型心肌病和梗阻性肥厚型心肌病特征比较项项 目目扩张扩张型心肌病型心肌病梗阻性肥厚型心肌病梗阻性肥厚型心肌病主要病因主要病因病毒感染病毒感染遗传遗传因素因素心心脏
14、变脏变化化心腔心腔扩张扩张，心室壁，心室壁变变薄薄心肌不均匀肥厚，室心肌不均匀肥厚，室间间隔增隔增厚厚主要表主要表现现充血性心力衰竭充血性心力衰竭心排量减少症状（心排量减少症状（头晕头晕、心、心绞绞痛）痛）栓塞栓塞有有无无劳劳力性呼吸困力性呼吸困难难、心、心绞绞痛痛无无有有超声心超声心动图动图左室左室扩扩大、室壁运大、室壁运动动减弱、左室流出减弱、左室流出道道扩扩大大室室间间隔非隔非对对称性肥厚、称性肥厚、间间隔隔运运动动低下、左室流出道狭窄低下、左室流出道狭窄治治疗疗注意点注意点易洋地黄中毒易洋地黄中毒不用洋地黄和硝酸甘油不用洋地黄和硝酸甘油护护理注意点理注意点避免增加心避免增加心脏负脏负担担采取促使静脉回流的采取促使静脉回流的动动作，作，避免增加心肌收避免增加心肌收缩缩的活的活动动。