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1、房室束支传导阻滞房室束支传导阻滞 Electrocardiogram of bundle branch block 第一临床医学院内科第一临床医学院内科房室束支传导阻滞的定义：房室束支传导阻滞的定义：心脏传导系统的任一部位不应期延长所引心脏传导系统的任一部位不应期延长所引起的激动传导延迟或阻断称为心脏传导阻滞。起的激动传导延迟或阻断称为心脏传导阻滞。房室束支传导阻滞房室束支传导阻滞是指房室束支以下的传是指房室束支以下的传导阻滞，激动不能正常传导。导阻滞，激动不能正常传导。分为束支传导阻滞和分支传导阻滞。分为束支传导阻滞和分支传导阻滞。可暂时，也可为持续性的。可暂时，也可为持续性的。原理：原理：
2、一侧束支传导阻滞时，除极不再通过一侧束支传导阻滞时，除极不再通过已阻滞的束支，病侧的心室不能和健侧的心已阻滞的束支，病侧的心室不能和健侧的心室同时开始除极，而要等健侧心室的激动穿室同时开始除极，而要等健侧心室的激动穿过室间隔沿心室肌纤维传导到病侧才能除极，过室间隔沿心室肌纤维传导到病侧才能除极，病侧靠肌纤维传导，不仅路途长，而且传导病侧靠肌纤维传导，不仅路途长，而且传导速度远较传导系统的速度慢，仅通过室间隔速度远较传导系统的速度慢，仅通过室间隔就需要多耗费就需要多耗费0.040.05s，故，故QRS时间显著时间显著延长，图形和正常心电图不同。延长，图形和正常心电图不同。研究表明束支阻滞的出现是
3、由于两侧束研究表明束支阻滞的出现是由于两侧束支不应期长度发生显著差异所引起。当一侧支不应期长度发生显著差异所引起。当一侧束支较另一侧束支传导延迟束支较另一侧束支传导延迟0.04s（但未完（但未完全阻断）时，即可发生完全性束支阻滞的心全阻断）时，即可发生完全性束支阻滞的心电图图形。如果传导延迟电图图形。如果传导延迟0.0250.04s 之间，之间，则发生不完全性束支阻滞的图形。则发生不完全性束支阻滞的图形。临床意义：临床意义：束支阻滞可以是永久性的，也可以是束支阻滞可以是永久性的，也可以是间歇性的，多见于冠心病、高血压性心脏间歇性的，多见于冠心病、高血压性心脏病、心肌病以及风湿性心脏病等。病、心
4、肌病以及风湿性心脏病等。左束支阻滞多表示心脏有器质性病变，左束支阻滞多表示心脏有器质性病变，而右束支阻滞则可见于少数健康人。右束而右束支阻滞则可见于少数健康人。右束支阻滞远较左束支阻滞为常见。支阻滞远较左束支阻滞为常见。右束支传导阻滞右束支传导阻滞（Right bundle branch block,RBBB）当右束支阻滞时，激动从左束支下传当右束支阻滞时，激动从左束支下传，心室除极，心室除极0.06s以前，其以前，其QRS波群和正常波群和正常相似，相似，0.06s以后，由于在右室心肌内非常以后，由于在右室心肌内非常缓慢地除极，出现异常的，终末向量延迟缓慢地除极，出现异常的，终末向量延迟的特征
5、性改变。的特征性改变。可见于正常人。可见于正常人。右束支传导阻滞时的心室除极过程右束支传导阻滞时的心室除极过程心电图特征：心电图特征：1QRS波波群群增增宽宽，时时间间0.12s（0.090.11s为为不全性）不全性）2V1呈呈rsR或或呈呈rR，aVR呈呈qR，R增增宽宽。V5呈呈qRs或或Rs，SV5显显著著增增宽宽 0.04s，且且可可见见切切迹迹，其其他他导导联联有有相相应应的的改改变变，如如、aVL同同V5终未延迟终未延迟3ST-T改改变变，为为继继发发性性改改变变，与与终终末末向向量量相相反反，即即V1、2导导ST下下移移，T波波倒倒置置；V5、6与之相反与之相反右束支传导阻滞右束
6、支传导阻滞V1、V2、V3呈呈M型型QRS，I、V5、V6 S波波40ms，QRS时限时限0.12s不完全性右束支传导阻滞不完全性右束支传导阻滞发生在正常人的右束支传导阻滞发生在正常人的右束支传导阻滞男性，男性，30岁，各项检查未发现心脏病证据岁，各项检查未发现心脏病证据完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞女性，女性，71岁，冠心病，三支病变岁，冠心病，三支病变完全性右束支传导阻滞完全性右束支传导阻滞男性，男性，12岁，风湿热岁，风湿热原理：原理：右束支阻滞时，室间隔的除极和正常右束支阻滞时，室间隔的除极和正常一样，由室间隔左侧中一样，由室间隔左侧中1/3向右侧进行，形向右侧进行，形成向右
7、前的小电势，投影到成向右前的小电势，投影到V1、2导联轴的导联轴的正侧与正侧与V5、6导联轴的负侧，表现为导联轴的负侧，表现为V1、2的的起始起始R波与波与V5、6的的q波。继而左室游离壁除波。继而左室游离壁除极，形成一较大的，向左后下电势，投影极，形成一较大的，向左后下电势，投影到到V1、2导联轴的负侧与导联轴的负侧与V5、6导联轴的正侧，导联轴的正侧，表现为表现为V1、2的的S波与波与V5、6的的R波。波。此后除极由室间隔左侧向右侧进行，此后除极由室间隔左侧向右侧进行，除极波越过室间隔左侧使室间隔右下部除除极波越过室间隔左侧使室间隔右下部除极，形成一个向右前上的电势，投影到极，形成一个向右
8、前上的电势，投影到V1、2导联轴的正侧，与导联轴的正侧，与V5、6导联轴的负侧，表导联轴的负侧，表现为现为V1、2的终末的终末R波和波和V5、6S波前半部。波前半部。最最后后，右右室室游游离离壁壁与与右右室室间间隔隔上上2/3除除极极，形形成成一一个个向向右右前前上上的的较较大大电电势势，仍仍投投影影到到V1、2导导联联轴轴的的正正侧侧与与V5、6导导联联轴轴的的负负侧侧，表表现现为为V1、2终终末末R波波与与V5、6S波波的的后后半部。半部。从从右右室室间间隔隔除除极极开开始始，到到右右室室除除极极完完毕毕，是是缓缓慢慢进进行行的的，使使QRS时时间间达达0.11S以以上上。由由于于除除极极
9、程程序序发发生生了了改改变变，复复极极也也发发生生相相应应的的改改变变，左左室室先先开开始始复复极极，右右室室较较晚复极，出现继发性晚复极，出现继发性ST-T改变。改变。左束支传导阻滞左束支传导阻滞（Left bundle branch block,LBBB）左左束束支支传传导导阻阻滞滞较较右右束束支支阻阻滞滞少少见见，大大多多数数发发生生在在器器质质性性心心脏脏病病患患者者，且且常常伴伴有有左左室室心心肌肌明明显显损损伤伤的的征征象象，因因而而具具有有重重要的临床意义。要的临床意义。左束支传导阻滞时的心室除极过程左束支传导阻滞时的心室除极过程心电图特征：心电图特征：1QRS时间时间0.12s
10、2V5、6宽宽大大并并有有切切迹迹，呈呈R型型，ST段段压压低低，T波倒置波倒置3V1、2呈呈现现宽宽大大的的QS型型或或rs型型，ST-T改改变与变与V5、6相反相反4其其他他导导联联有有相相应应改改变变，如如I，aVL亦亦有有宽大切迹波形宽大切迹波形完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞女性，女性，45岁，冠心病心绞痛岁，冠心病心绞痛完全性左束支传导阻滞完全性左束支传导阻滞QRS时限时限0.12s，I、aVL，V5、V6呈宽而有切迹呈宽而有切迹的的R波，波，V5、V6 R波峰时间延长，波峰时间延长，V1、V2呈呈rS不完全性左束支传导阻滞不完全性左束支传导阻滞QRS时限时限0.11s，I
11、、V5、V6 q波消失，波消失，R波峰时间波峰时间0.06-0.07s间间歇歇性性左左束束支支传传导导阻阻滞滞交替变化的完全和不完全LBBB原理：原理：当左束支传导阻滞时，心室的激动只当左束支传导阻滞时，心室的激动只能沿右束支下传，使室间隔右侧及近邻的能沿右束支下传，使室间隔右侧及近邻的右室壁先除极。由于右室壁较薄，综合向右室壁先除极。由于右室壁较薄，综合向量指向左前或左后。投影在量指向左前或左后。投影在V1、2导联轴的导联轴的负侧及负侧及V5、6导联轴的正侧。随后室间隔中导联轴的正侧。随后室间隔中上上1/3除极，进行缓慢，指向左后上，使除极，进行缓慢，指向左后上，使RV5、6平顶出现粗钝、切
12、迹，最后左室游平顶出现粗钝、切迹，最后左室游离壁的上离壁的上1/3除极，综合向量指向左上。除极，综合向量指向左上。由于左心室除极尚未结束之前，右心由于左心室除极尚未结束之前，右心室已开始复极，室已开始复极，V1对着复极尾部，致对着复极尾部，致STV1抬高，抬高，T波波V1直立，及直立，及STV5压低、压低、T波倒置。波倒置。左束支分支传导阻滞左束支分支传导阻滞（Left hemiblock）左左束束支支分分支支阻阻滞滞以以左左前前支支阻阻滞滞常常见见，左左后后支支阻阻滞滞少少见见。这这可可能能是是由由于于（1）后后支支由由左左右右冠冠状状动动脉脉双双重重供供血血（2）后后支支较较短短粗粗不易受
13、到损伤。不易受到损伤。左左束束支支分分支支阻阻滞滞少少见见于于正正常常人人，多多见见于病理状态如心肌炎、冠心病等。于病理状态如心肌炎、冠心病等。左前分支传导阻滞左前分支传导阻滞（Left anterior hemiblock，LAH）心电图特征：心电图特征：1电轴左偏电轴左偏-452I、aVL呈呈qR，R aVLaVR3、aVF呈呈rS，S，SR 4 QRS时间正常，或稍延长，时间正常，或稍延长，+1202I、aVL呈呈rS，、aVF呈呈qR3须须排排除除其其他他引引起起电电轴轴右右偏偏的的原原因因：如如右右室室肥肥大大，慢慢性性肺肺疾疾病病、肺肺气气肿肿，前前侧侧壁壁心肌梗死等心肌梗死等 左
14、后分支传导阻滞左后分支传导阻滞 电轴-115左后分支传导阻滞左后分支传导阻滞小小 结结 房房室室束束支支传传导导阻阻滞滞，是是指指房房室室束束支支以以下下的的传传导导阻阻滞滞，激激动动不不能能正正常常传传导导，故故QRS时时间间显显著著延延长长，图图形形和和正正常常不不同同，当当一一侧侧束束支支较较另另一一侧侧束束支支传传导导延延迟迟0.04s时时，发发生生完完全全性性束束支支阻阻滞滞的的心心电电图图图图形形，如如传传导导延延迟迟0.0250.04s之之间间，则则发发生生不不完完全全性性束支阻滞的图形。束支阻滞的图形。右束支传导阻滞的心电图特征：右束支传导阻滞的心电图特征：1QRS时间时间0.
15、12s，2V1呈呈rsR，Rs，Rr,或或呈呈rR,V5呈呈qRs或或Rs，SV50.04s，且见切迹，且见切迹3继发性继发性ST-T改变改变左束支传导阻滞的心电图特征：左束支传导阻滞的心电图特征：1QRS时间时间0.12s，2V5、6宽宽大大切切迹迹呈呈R型型 V1、2呈呈宽宽大大的的QS型型3继发性继发性ST-T改变改变左束支前分支阻滞的心电图特征：左束支前分支阻滞的心电图特征：1电轴左偏电轴左偏-452I、avL呈呈qR，RavLavR3、aVF呈呈rS，SS 除外假性电轴左偏。除外假性电轴左偏。左束支后分支阻滞的心电图特征：左束支后分支阻滞的心电图特征：1电轴右偏电轴右偏+1202、a
16、vL呈呈rS,、avL呈呈qR 除外其他引起电轴右偏的原因除外其他引起电轴右偏的原因 房室传导阻滞房室传导阻滞 Electrocardiogram of atrial ventricular block房室传导阻滞的定义：房室传导阻滞的定义：由由于于房房室室交交接接处处不不应应期期延延长长所所引引起起的的房房室室间间传传导导延延迟迟或或阻阻断断，称称为为房房室室传传导导阻阻滞。滞。按按阻阻滞滞的的程程度度、房房室室阻阻滞滞可可分分为为、高度及高度及度。度。度为完全性房室阻滞。度为完全性房室阻滞。临床意义：临床意义：常常见见于于各各种种心心肌肌炎炎，药药物物作作用用，迷迷起起神神经经张张力力增增
17、高高，电电解解质质紊紊乱乱，冠冠心心病病尤尤其其是是急急性性心心肌肌梗梗塞塞，先先心心、先先天天性性完完全全性性房房室传导阻滞等。室传导阻滞等。I 度房室传导阻滞度房室传导阻滞（AV Block）由由于于交交界界区区的的相相对对不不应应期期延延长长，引引起起房房室室传传导导时时间间延延长长，但但每每次次心心房房激激动动均均能能传入心室。传入心室。心电图特征：心电图特征：1每个每个P波之后都跟随出现一个波之后都跟随出现一个QRS波，波，2P-R间期间期0.20s。一一过过性性P-R间间期期延延长长，可可见见于于正正常常人人迷迷走走神神经经兴兴奋奋时时，持持续续性性P-R间间期期延延长长多多为为病
18、病理理状状态态，可可见见于于心心肌肌炎炎、心心肌肌梗梗死死、服用洋地黄或服用洋地黄或-受体阻滞剂。受体阻滞剂。I 度房室传导阻滞度房室传导阻滞I 度度房房室室传传导导阻阻滞滞度房室传导阻滞度房室传导阻滞（AV Block）部分部分P波后波后QRS波脱漏，分两种类型。波脱漏，分两种类型。度度I型（型（Mobitz type I AV block）交界区绝对与相对不应期均延长（绝交界区绝对与相对不应期均延长（绝对不应期延长较轻）。对不应期延长较轻）。心电图特征：心电图特征：1P-P规规则则，P-R间间期期逐逐渐渐延延长长，（通通常常每每次次延延长长的的绝绝对对增增加加数数，多多是是递递减减的的），
19、直至直至P波后脱落一次波后脱落一次QRS波，周而复始；波，周而复始；2R-R间间期期逐逐渐渐缩缩短短，突突然然延延长长（渐渐短短突突长）；长）；3R-R长长间间期期短短间间期期的的2倍倍，脱脱落落前前R-R0.20s二、二、度房室传导阻滞度房室传导阻滞度度型：型：1P-R规规则则，P-R逐逐渐渐延延长长，直直到到脱脱落落一一次次QRS波。波。2R-R间期渐短突长。间期渐短突长。3长长R-R间间期期短短R-R间间期期倍倍数数，脱脱落落前前R-R脱落后脱落后R-R。4脱脱漏漏后后，第第一一次次P-R间间期期正正常常或或接接近近正正常，常，QRS一般不宽一般不宽。度度型：型：1P-P规则，规则，P-R固定固定2隔一次或数次隔一次或数次P波后脱落一次波后脱落一次QRS波，波，表现为表现为3:2，4:3，6:5等传导。等传导。三、三、度房室传导阻滞度房室传导阻滞1P-P、R-R各各自自规规律律、但但互互不不相相关关，房房率快于室率。率快于室率。2QRS形态、时间及频率决定于室性节形态、时间及频率决定于室性节律点的位置。律点的位置。