《ICU侵袭性真菌感染诊治 .pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ICU侵袭性真菌感染诊治 .pptx（45页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、ICU病人侵袭性肺部真菌感染的诊断与治疗南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科南京军区南京总医院呼吸与危重症医学科20152015年年1010月月内 容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗nEORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？n胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值nICU病人真菌学检查结果的评估nICU病人IPA的诊断路径？nIPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗ICUIPA特点lICU病人病种、病情复杂多样，IPA表现不典型，病情危重难以获得组织学标本，诊断困难IPA发病率难以估计，约 0.017%6.9%，病死率 46%95%无免疫受损的IPA病人平均住院时间和住IC
2、U时间分别为27d和16dlICU病人发生IPA的危险因素（非经典危险因素）COPD糖皮质激素治疗急性呼吸衰竭、ARDS败血症/脓毒性休克，脓毒症后免疫麻痹，H1N1感染急性肾衰、肝衰竭、糖尿病、严重营养不良Baddley JW,et al.Aspergillosis in ICU patients:epidemiology and economic outcomes.BMC Infect Dis,2013;13:29Koulenti D,et al.Approach to IPA in critically ill patients.Curr Opin Infect Dis,2014;27(
3、2):174183EORTC/MSG修订版（2008）IPA诊断标准EORTCMSG：欧洲癌症研究和治疗组织真菌病研究组De Pauw B,et al.Revised definitions of IFD from the EORTC/MSG Consensus Group.Clin Infect Dis 2008;46:1813 1821.Tsitsikas DA,et al.Impact of the revised(2008)EORTC/MSG definitions for IFD on the rates of diagnosis IA.Med Mycol 2012,50,53842
4、临床特征限于特征性CT表现IPA可发生于无“经典”宿主因素及免疫正常的病人Baddley JW,et al.BMC Infect Dis,2013;13:29Koulenti D,et al.Curr Opin Infect Dis,2014;27(2):174183Koulenti D,et al.Care Med,2014;40:72326 Guinea J,et al.Clin Microbiol Infect,2010;16:87077赵蓓蕾，等中华结核和呼吸杂志，2008;31:483-4内 容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗nEORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？n胸部C
5、T对ICU病人IPA的诊断价值nICU病人真菌学检查结果的评估nICU病人IPA的诊断路径？nIPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗IPA：CT的特征性表现（2008 EORTC/MSG IFD诊断标准&2014中国血液病患者IFD诊疗指南）胸部CT检查至少存在以下三项之一l致密、边界清楚病灶，伴或不伴晕征(halo sign)；l空气新月征(Air-crescent sign)l空洞形成(Cavity)Pauw BD,et al.Clinical Infectious Diseases 2008;46:18131821;中国侵袭性真菌感染工作组.中华内科杂志2013年 第52
6、卷第8期第704-709页;3.Park SY,Journal of Infection 2011;63:447-456血管侵袭型（AIPA）：肺梗塞晕轮征（Halo sign）lKuhlman首次在急性白血病和IPA患者的CT检测中描述晕轮征。并正式发表于1996年：晕轮结节或肿块周围的毛玻璃样不透光区l从病理学的角度,晕轮征为梗塞灶周围肺泡出血Clinical Infectious Diseases 2011;52(9):11441155Journal of infection.2011,63:447-456Greene RE,et al.Clin.Infect Dis.2007 44:3
7、73-379仅约2.5的ICU-IPA病人可发现晕轮征凝固性坏死凝固性坏死急性出血急性出血空气新月征、空洞肺梗塞灶：底边邻近胸膜的三角形实变影实变病灶中心坏死空洞出现的前兆空气新月征空洞形成Clinical Infectious Diseases,2012,54(5):610-617CTPA：血管侵袭型表现Clinical Infectious Diseases,2012,54(5):610-617细菌性肺炎（无血流中断）血管侵袭型霉菌病血管侵袭型霉菌病金葡菌肺炎（菌栓）IPA：CT的非特征性表现l1994年即有报道l约占IPA的1438l多见于非急性白血病、WBC100/mm3的病人Berg
8、eron A,et al.Blood.2012;119(8):1831-37Park SY,et al.Journal of infection.2011,63:447-456非血管侵袭型 气道侵袭型非血管侵袭型 气道侵袭型？l 中年男性，肺癌化疗后2个月，咯血l 纤支镜发现右上叶支气管病变l 病理：曲霉抗真菌治疗1.5个月患者，男性，37岁，既往体健。起病第15天胸部CT。呼吸衰竭。经皮肺穿刺活检物培养生长烟曲霉，伏立康唑治愈非血管侵袭型：肺侵袭型？IPA：CT的非特征性表现气道、肺泡-血管IPA的演变模型Nucci M,et al.Haematologica.2013;98(11):165
9、7-1660Bronchial and alveolar phase Angioinvasivephase 非特征性胸部非特征性胸部CT表现表现特征性胸部特征性胸部CT表表现现IPA（肺泡受累血管侵袭全身播散？）-1n 女性，73岁，坠池塘，污水吸入。n D1（2005/10/3）胸部CT：两下肺淡薄阴影p D4：两下肺阴影增多、变浓，出现明显的临床症状IPA（肺泡受累血管侵袭全身播散？）-2p D10 两上肺出现结节状病灶，形成空洞；症状加重IPA（肺泡受累血管侵袭全身播散？）-3p D10：两下肺病灶进一步增多，结节、空洞IPA（肺泡受累血管侵袭全身播散？）-4p D14：出现“曲霉球”I
10、PA（肺泡受累血管侵袭全身播散？）-5p D23 MRI 脑部多发性病灶p 尸检：侵袭性曲霉感染（肺、脑、心、肾)IPA（肺泡受累血管侵袭全身播散？）-6ICU病人IPA的CT表现l特征性表现空洞（无液平面形成）边界较清楚的致密影：单发或多发结节l非特征性表现多发性肺实变（非梗塞性）、浸润性病灶气道侵袭表现慢性坏死性肺曲霉病及其它类型l多种表现（类型）共存赵蓓蕾.中华结核和呼吸杂志，2009;32（6）：478-480江浩，赵蓓蕾.中国感染与化疗杂志，2009;9(4):293296 内 容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗nEORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？n胸部CT对ICU病人
11、IPA的诊断价值nICU病人真菌学检查结果的评估nICU病人IPA的诊断路径？nIPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗血培养对诊断IPA没有价值l曲霉血培养的敏感性、特异性极低91例确诊IA，仅1例血培养阳性，敏感性约1血培养阳性的19例中，仅1例有曲霉感染证据l血培养生长曲霉、接合菌、青霉等霉菌应视作污染，这些霉菌在环境中普遍存在l原因血液中某些成分可能干扰了曲霉的生长曲霉血管侵犯，血栓形成曲霉的生物学特性Bone Marrow Transplantation,2005;36,8586Bone Marrow Transplantation,2005;35,30306Bone
12、Marrow Transplantation,2012;47:103045呼吸道分泌物检出曲霉对于IA诊断意义l血液系统疾病的相关文献很少l非粒缺患者，特别是ICU免疫功能基本正常的患者，呼吸道检出曲霉定植、感染？ICU机械通气病人呼吸道标本中曲霉检出率1%2%，其中定植比例高达6080%Curr Opin Infect Dis,2014;27(2):174183Am J Respir Crit Care Med,2012;186:8-10Am J Respir Crit Care Med,2012;186:5664ICU病人如何区分曲霉呼吸道定植与感染？（Vandewoude标准）Vande
13、woude KH,et al.Clinical relevance of Aspergillus isolation from respiratory tract samples in critically ill patients.Crit Care,2006;10:R31.Blot SI,et al.A Clinical Algorithm to Diagnose IPA in Critically Ill Patients.Am J Respir Crit Care Med,2012;186:5664p特异性61%，敏感性92%pPPV 61%，NPV92%p有助于排除IPA诊断BALF
14、-GMGM检测lGM可被中性粒细胞清除，非中性粒细胞减少病人血清GM检测诊断IPA的价值有限，对于这类病人支气管肺泡灌洗液（BALF）GM检测可能是一种有用的诊断工具l非免疫缺陷危重病人中BALF-GM诊断IPA的实用性需要进一步评价标准化，cutoff index易获得的标本，例如气道抽吸物Crit Care,2012;16:R138Am J Respir Crit Care Med,2008;177:2734Intensive Care Med,2014;40:72326 BALF-GM临床研究Am J Respir Crit Care Med,2008;177:2734Clin Micr
15、obiol Infect,2011;17:10531060Crit Care,2012;16:R138病人类型Cutoff结 果研究1ICU，78%非粒细胞减少0.5BALF：敏感性88%，特异性87%血清：敏感性42%42%确诊IPA病人BAL培养与血清GM检测均阴性，BAL-GM阳性研究2MICU，88非粒细胞减少1.0BALF敏感性100%，特异性89.4%中性粒细胞减少与非中性粒细胞减少病人比较，平均BALF-GM水平无差异研究3COPD危重病人0.8敏感性优于血清-GM和下呼吸道曲霉分离对30篇相关文献进行meta分析PLoS ONE 2012,7(8):e43347BALF-GM折
16、点？SenSpePLRNLR024681012141618来自30篇文献的分析结果：BALF-GM折点0.5 vs1.0，敏感性 0.87 vs 0.86，特异性 0.89 vs 0.95，阳性似然比 8 vs 17 阴性似然比 0.15 vs 0.15结论：BALF-GM应采用1.0PLoS ONE 2012,7(8):e43347内 容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗nEORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？n胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值nICU病人真菌学检查结果的评估nICU病人IPA的诊断路径？nIPA的治疗二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗 Thus,medial im
17、aging and serum galactomannan antigen currently constitute the basis of the screening approach,although they both have some limitations in specificity.影像学检查和血清GM抗原检测是目前筛查IPA的基本方法，尽管它们的特异性都尚有不足。Desoubeaux G,et al.Med Mal Infect.2014;44(3):89-101IPA的诊断：更新和推荐(2014，法国)l 通过对现有各种诊断手段进行分析，得出结论：ICUIPA诊断路径Ko
18、ulenti D,et al.Whats new in IPA in the critically ill.Intensive Care Med,2014;40:72326 内 容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗nEORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？n胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值nICU病人真菌学检查结果的评估nICU病人IPA的诊断路径？nIPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗抗真菌药物的发展NystatinAmphotericin B(1958)Griseofulvin5-FCMiconazoleKetoconazoleFluconazoleFlucon
19、azoleItraconazole L-AmB ABCD ABLCTerbinafineVoriconVoriconPosaconCaspofunginMicafunRavuconAnidulafungin治疗IPA的药物选择及用法首选（静脉）可选（静脉）口服初始治疗VCZ 6mg/kg,Q12h,d1,4mg/kg,Q12hAmB 1mg/kg/d，或AmB脂质体35mg/kg/d，或ITZ VCZ 400mg/d,或ITZ口服液400mg/d补救治疗CAS 70mg,d1,50mg/d或VCZ（初始未用者）或AmB脂质体VCZ或ITZ危及生命IPA的联合治疗CAS+VCZ或AmB脂质体（V
20、CZ单药治疗失败时，仍可用于联合治疗）病情稳定后改单药静脉或口服赵蓓蕾肺曲霉病诊治中华结核和呼吸杂志，2009;32（6）：478-480内 容一、ICU-IPA的诊断问题与治疗nEORTC/MSG诊断标准是否适应ICU病人？n胸部CT对ICU病人IPA的诊断价值nICU病人真菌学检查结果的评估nICU病人IPA的诊断路径？nIPA的抗真菌药物选择二、ICU念珠菌感染的诊断与治疗IFI的诊断困难，下呼吸道念珠菌感染的诊断尤其困难临床表现（包括影像学）无特征性临床表现（包括影像学）无特征性院内感染为主，常为混合感染院内感染为主，常为混合感染念珠菌定植常见念珠菌定植常见不管有无危险因素，无感染的表
21、现者，痰培养和（或）涂片（）应考虑不管有无危险因素，无感染的表现者，痰培养和（或）涂片（）应考虑真菌定植或污染真菌定植或污染定义不明确，应注意区分气管支气管炎与肺炎定义不明确，应注意区分气管支气管炎与肺炎念珠菌性气管支气管炎远多于肺炎念珠菌性气管支气管炎远多于肺炎原发性念珠菌肺炎罕见，念珠菌肺炎常继发于血流感染原发性念珠菌肺炎罕见，念珠菌肺炎常继发于血流感染缺乏有效的诊断手段，缺乏有效的诊断手段，G试验提供参考试验提供参考念珠菌感染的诊断要点导管相关感染，抗生素治疗无效的下呼吸道感染，考虑念珠菌感染可能导管相关感染，抗生素治疗无效的下呼吸道感染，考虑念珠菌感染可能念珠菌肺炎的临床诊断：有肺炎的
22、临床与影像学表现、广谱抗生素治疗无效、念珠菌肺炎的临床诊断：有肺炎的临床与影像学表现、广谱抗生素治疗无效、气道分泌物培养或涂片念珠菌（），气道分泌物培养或涂片念珠菌（），BDGBDG（）（）22可作为临床诊断的参考可作为临床诊断的参考依据依据慎重对待呼吸道分泌物标本的微生物学结果：慎重对待呼吸道分泌物标本的微生物学结果：念珠菌在气道的定植和念珠菌在气道的定植和/或标本或标本污染比真正的念珠菌感染更常见污染比真正的念珠菌感染更常见血流感染确诊依据：血流感染确诊依据：2 2次血培养生长同一种念珠菌临床表现次血培养生长同一种念珠菌临床表现血行播散性感染病人应注意检查其他脏器，至少血行播散性感染病人应
23、注意检查其他脏器，至少1 1次眼底检查次眼底检查力求明确菌种：不同种的念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性有较大差异，药力求明确菌种：不同种的念珠菌对常用抗真菌药物的敏感性有较大差异，药敏试验（主要对象：已用唑类治疗者、非白念感染）敏试验（主要对象：已用唑类治疗者、非白念感染）患者入住ICU时，应及时评估念珠菌感染风险lCS是临床应用最广的念珠菌感染的评分手段l临床中还有MICS和CCIS等评分方法亦有临床应用Posteraroet al.Critical Care2011,15:R249CSCS评分标准评分标准*选项分值A全肠外营养(TPN)1B手术1C多部位念珠菌定植1D重症脓毒血症2CS评分3
24、，需要给予抗真菌治疗*：CS是临床应用最广的念珠菌感染的评分手段。总评分=A*1+B*1+C*1+D*2念珠菌评分系统（念珠菌评分系统（Candida Score，CS）细化念珠菌感染风险因素对临床决策的影响Bassetti M,et al.Crit Care.2010;14(6)：244.宿主因素：宿主因素：入住入住ICU96h广广谱治治疗方案方案.危危险因素：因素：(胃胃肠道手道手术、中央、中央内置内置导管、胃管、胃肠外外营养等养等).微生物学特点：微生物学特点：多部位念珠菌定植多部位念珠菌定植或或-葡聚糖葡聚糖检测阳性阳性 无菌无菌组织酵母培养酵母培养呈阳性呈阳性抢先治先治疗方案方案目目
25、标性治性治疗方案方案经验性治性治疗方案方案根据念珠菌感染的根据念珠菌感染的风险因素因素进行行临床治床治疗决策益决策益处：伴有高危因素念珠菌感染，伴有高危因素念珠菌感染，应刻不容刻不容缓开始抗念珠菌感染，开始抗念珠菌感染，对于低危患者治于低危患者治疗能能有效避免有效避免过度治度治疗指南推荐：抗念珠菌药物选择1.Pappas PG,et al.Clin Infect Dis.2009 Mar 1;48(5):503-35.2.Cornely OA,et al.Clin Microbiol Infect.2012 Dec;18 Suppl 7:19-37.3.Bow EJ,et al.Can J Infect Dis Med Microbiol.2010 Winter;21(4):e122-50.4.Ruhnke M,et al.Mycoses.2011 Jul;54(4):279-310.指南指南推荐用推荐用药美国念珠菌病管理临床实践指南(2009)1氟康唑棘白菌素类欧洲成人侵袭性念珠菌病管理专家共识(2012)2氟康唑棘白菌素类加拿大成人侵袭性念珠菌病临床实践指南(2010)3氟康唑棘白菌素类德国念珠菌感染诊治指南(2011)4氟康唑棘白菌素类谢谢谢谢！