《CSCO原发性肺癌诊疗指南 .pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《CSCO原发性肺癌诊疗指南 .pptx（78页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、中国中国临临床床肿肿瘤学会瘤学会(CSCO)原原发发性肺癌性肺癌诊疗诊疗指南指南2016.V1中国中国临临床床肿肿瘤学会指南工作委瘤学会指南工作委员员会会指指导导原原则则特色特色基于地区基于地区发发展不平衡的指南展不平衡的指南Resource stratified guidelines基于基于资资源可及性的指南源可及性的指南 能否能否应应用到用到基于基于肿肿瘤治瘤治疗疗价价值值的指南的指南英国英国NICE modelASCO和和ESMO的的Value指指导导原原则则特点特点基本策略基本策略必必须须做做到到的的最最低低要要求求 县县级级及及县县级级以以上上医医院院能能做做也也应该应该做到的最基本
2、要求做到的最基本要求高高证证据据级别级别和可及性和可及性可可选选策略策略对对不同地区不同不同地区不同级别级别医医疗单疗单位的位的补补充充选择选择高高级别证级别证据，但在可及性据，但在可及性或价或价值值方面有所不足方面有所不足主要内容主要内容影像和分期影像和分期诊诊断断病理学病理学诊诊断断分子分型分子分型基于病理基于病理类类型、分期和分子分型的型、分期和分子分型的综综合治合治疗疗随随访访影像和分期影像和分期诊诊断断总总体推荐体推荐目的目的基本策略基本策略可可选选策略策略筛查筛查低低剂剂量螺旋量螺旋CT1-3(1类证类证据据)诊诊断断胸部增胸部增强强CT(2A类证类证据据)PET/CT4(2A类证
3、类证据据)影像分期影像分期b胸部增胸部增强强CT(2A类证类证据据)头头部增部增强强MR或增或增强强CT(2A类证类证据据)上腹部上腹部增增强强CT或或B超超(2A类证类证据据)全身骨全身骨扫扫描描(2A类证类证据据)PET/CT4(2A类证类证据据)获获取取组织组织或或细细胞学技胞学技术术纤纤支支镜镜，经经皮皮穿穿刺，淋刺，淋巴巴结结或或浅浅表表肿肿物物活活检检，体腔体腔积积液液细细胞学胞学检查检查胸腔胸腔镜镜，纵纵隔隔镜镜，EBUS相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处影像和分期影像和分期诊诊断断低低剂剂量量螺螺旋旋CT筛筛查查的的获获益益20%309/万人万人-年年247/万人万人
4、-年年随机化后随机化后时间时间(年年)*肺癌高危人群指的是年肺癌高危人群指的是年龄龄在在55-74岁岁之之间间，既往或，既往或现现在有超在有超过过30包年的吸烟史，且无肺癌包年的吸烟史，且无肺癌证证据的人群据的人群累累计计肺癌相关死亡数肺癌相关死亡数胸片胸片低低剂剂量量螺旋螺旋CT400与胸片相比，与胸片相比，经经低低剂剂量螺旋量螺旋CT筛查筛查的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了的具有高危因素的人群肺癌相关死亡率降低了20%500300P=0.0042001000012345678National Lung Screening Trial Research Team,et al.Radi
5、ology.2011 Jan;258(1):243-53.National Lung Screening Trial Research Team,et al.N Engl J Med.2011 Aug 4;365(5):395-409.National Lung Screening Trial Research Team,et al.J Natl Cancer Inst.2010 Dec 1;102(23):1771-9.主要内容主要内容影像和分期影像和分期诊诊断断病理学病理学诊诊断断分子分型分子分型基于病理基于病理类类型、分期和分子分型的型、分期和分子分型的综综合治合治疗疗随随访访病理学病理
6、学诊诊断断总总体推荐体推荐相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处诊诊断手段断手段基本策略基本策略可可选选策略策略形形态态学学(常常规规HE染色染色)组织组织形形态态学明确小学明确小细细胞肺癌胞肺癌和和NSCLC；NSCLC需需进进一步明确一步明确鳞鳞癌癌和腺癌和腺癌1,2细细胞学胞学检查检查制作制作细细胞蜡胞蜡块块；依据依据2015版版WHO肺癌肺癌组织组织学分学分类类1,2免疫免疫组组化化(染色染色)形形态态学不明确的学不明确的NSCLC,手手术标术标本使用一本使用一组组抗体抗体鉴别鉴别腺腺癌、癌、鳞鳞癌癌1,3；晚期活；晚期活检检病病例，尽可能使用例，尽可能使用TTF-1、P40两个
7、免疫两个免疫组组化指化指标鉴别标鉴别腺癌或腺癌或鳞鳞癌癌3,4小小细细胞癌胞癌标记标记物：物：CD56,Syno,CgA,TTF-1,CK,Ki-67；腺癌、腺癌、鳞鳞癌癌鉴别标记鉴别标记物：物：TTF-1，NapsinA,P40,CK5/6(P63)上述上述证证据据级别级别全部全部为为2A类证类证据据病理学病理学诊诊断断细细胞学胞学标标本本诊诊断原断原则则相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处细细胞学胞学标标本本诊诊断原断原则则1对对找到找到肿肿瘤瘤细细胞或可疑胞或可疑肿肿瘤瘤细细胞胞标标本均本均应应尽可能制作与活尽可能制作与活检组织检组织固定程序固定程序规规范要求一致的范要求一致的F
8、FPE细细胞学蜡胞学蜡块块2根据根据细细胞学胞学标标本形本形态态特点及特点及IHC染色染色结结果可以果可以对细对细胞学胞学标标本本进进行准确行准确诊诊断、分型及断、分型及细细胞来源胞来源判断判断5-7，与，与组织标组织标本本诊诊断原断原则类则类似，此似，此类标类标本本应应尽量减少使用尽量减少使用NSCLC-NOS的的诊诊断。断。细细胞胞学学标标本分型及来源判断所采用的本分型及来源判断所采用的IHC染色指染色指标标及及结结果判果判读读同同组织组织学学标标本本3细细胞学胞学标标本准确分型需本准确分型需结结合免疫合免疫细细胞胞化学染色，建化学染色，建议议NSCLC细细胞学胞学标标本病理分型不易本病理
9、分型不易过过于于细细化，化，仅仅作腺癌、作腺癌、鳞鳞癌、神癌、神经经内分泌癌或内分泌癌或NSCLC-无法分型等无法分型等诊诊断，目前无需在此基断，目前无需在此基础础上上进进一步分型及一步分型及进进行分化判断。在行分化判断。在细细胞学胞学标标本不本不进进行大行大细细胞癌胞癌诊诊断断14细细胞学胞学标标本可以接受本可以接受“可可见见异型异型细细胞胞”病理病理诊诊断，并建断，并建议议再次再次获获取取标标本以明确本以明确诊诊断，但断，但应应尽量减少此尽量减少此类诊类诊断断5各种各种细细胞学制片及胞学制片及FFPE细细胞学蜡胞学蜡块标块标本本经经病理病理质质控后，均可控后，均可进进行相关行相关驱动驱动基
10、因改基因改变检测变检测8,9病理学病理学诊诊断断组织组织标标本本诊诊断原断原则则相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处。组织标组织标本本诊诊断原断原则则1手手术标术标本及活本及活检检小小标标本本诊诊断断术语术语依据依据2015版版WHO肺癌分肺癌分类标类标准，准，见见附件附件(病理病理诊诊断断)；手；手术术切除切除标标本本诊诊断断报报告告应满应满足足临临床分期及床分期及诊诊治需要。治需要。2临临床医生床医生应应用用“非非鳞鳞癌癌”界定数种界定数种组织组织学学类类型及治型及治疗疗相似的一相似的一组组患者，在病理患者，在病理诊诊断断报报告中告中应应将将NSCLC分型分型为为腺癌、腺癌、鳞鳞癌
11、、癌、NSCLC-NOS及其他及其他类类型，不能型，不能应应用用“非非鳞鳞癌癌”这这一一术语术语3如果同如果同时时有有细细胞学胞学标标本及活本及活检标检标本本时时，应结应结合合观观察，察，综综合两者做出更恰当合两者做出更恰当诊诊断。断。4原原位位腺腺癌癌(AIS)及及微微小小浸浸润润癌癌(MIA)的的诊诊断断不不能能在在小小标标本本及及细细胞胞学学标标本本完完成成，术术中中冰冰冻冻诊诊断断也也有有可可能能不不准准确确。如如果果在在小小标标本本中中没没有有看看到到浸浸润润，应应归归为为肿肿瘤瘤的的贴贴壁壁生生长长方方式式，可可诊诊断断为为腺腺癌癌，并并备备注注不不除除外外AIS、MIA或或贴贴壁
12、壁生生长长方方式式的的浸浸润润性性腺腺癌癌1。3cm临临床床表表现现为为毛毛玻玻璃璃影成分的肺影成分的肺结节结节手手术术切除切除标标本本应应全部取材，方可全部取材，方可诊诊断断AIS或或MIA。5手手术标术标本腺癌需确定具体病理本腺癌需确定具体病理亚亚型及比例型及比例(以以5%含量含量递递增比例增比例)。按照各。按照各亚亚型所占比例从高型所占比例从高至低依次列出。微乳至低依次列出。微乳头头型腺癌及型腺癌及实实体型腺癌未达体型腺癌未达5%亦亦应应列出。列出。6腺腺鳞鳞癌癌诊诊断具有断具有鳞鳞癌及腺癌形癌及腺癌形态态学表学表现现或免疫或免疫组组化化标记显标记显示有两种示有两种肿肿瘤瘤类类型成分，每
13、种型成分，每种类类型至少占型至少占10%以上。小以上。小标标本及本及细细胞学胞学标标本不能做出此本不能做出此诊诊断。断。病理学病理学诊诊断断组织标组织标本本诊诊断原断原则则(续续)相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处组织标组织标本本诊诊断原断原则则(续续)7神神经经内分泌免疫内分泌免疫组组化化检测检测只只应应用于用于肿肿瘤瘤细细胞形胞形态态学表学表现现出神出神经经内分泌特点的病例。内分泌特点的病例。8同一患者治同一患者治疗疗后不同后不同时间时间小小标标本活本活检检病理病理诊诊断尽量避免使用断尽量避免使用组织类组织类型之型之间转间转化的化的诊诊断断10，如小如小细细胞癌，治胞癌，治疗疗后
14、后转转化化为为非小非小细细胞癌。此种情况不能除外小活胞癌。此种情况不能除外小活检标检标本取材受限，未能本取材受限，未能全面反映原全面反映原肿肿瘤瘤组织组织学学类类型，有可能原型，有可能原肿肿瘤是复合性小瘤是复合性小细细胞癌，化胞癌，化疗疗后其中非小后其中非小细细胞癌胞癌成分残留所致。成分残留所致。9神神经经内分泌内分泌肿肿瘤瘤标记标记物包括物包括CD56,Syn,CgA，在具有神，在具有神经经内分泌形内分泌形态态学特征基学特征基础础上至少上至少有一种神有一种神经经内分泌内分泌标记标记物明确阳性，神物明确阳性，神经经内分泌内分泌标记标记阳性的阳性的细细胞数胞数应应大于大于10%肿肿瘤瘤细细胞胞量
15、才可量才可诊诊断神断神经经内分泌内分泌肿肿瘤。在少量瘤。在少量SCLC中可以不表达神中可以不表达神经经内分泌内分泌标记标记物，物，结结合形合形态态及及TTF-1弥漫阳性与弥漫阳性与CK核旁点状阳性核旁点状阳性颗颗粒特点也有助于粒特点也有助于SCLC的的诊诊断断10。10怀怀疑疑累累及及肺肺膜膜时时，应应进进行行弹弹力力纤纤维维特特殊殊染染色色辅辅助助判判断断11,12；特特染染AB/PAS染染色色、粘粘液液卡卡红红染染色色用用于于判判断断粘粘液液分分泌泌；腺腺癌癌鉴鉴别别指指标标：TTF-1,Napsin-A；鳞鳞癌癌：P40，P63,CK5/6，注意注意P63也可表达于部分肺腺癌中，相也可表
16、达于部分肺腺癌中，相对对来来讲讲P40、CK5/6对鳞对鳞状状细细胞癌更特异胞癌更特异1-4。11对对于晚期于晚期NSCLC患者小患者小标标本，尽可能少的使用免疫本，尽可能少的使用免疫组组化指化指标标(TTF-1,P40)以以节节省省标标本用于本用于后后续续分子分子检测检测1,4,13。主要内容主要内容影像和分期影像和分期诊诊断断病理学病理学诊诊断断分子分型分子分型基于病理基于病理类类型、分期和分子分型的型、分期和分子分型的综综合治合治疗疗随随访访分子分型分子分型总总体推荐体推荐分子分型分子分型基本策略基本策略可可选选策略策略晚期晚期NSCLC组织组织学学诊诊断后需保留足断后需保留足够够组织进
17、组织进行分子行分子检测检测，根据分子分型指根据分子分型指导导治治疗疗(2A类证类证据据)1-12非非鳞鳞癌癌1-4,13,14-19：EGFR突突变变ARMS检测检测(1类证类证据据)1-3,13ALK融合融合Ventana免疫免疫组组化化检测检测(1类证类证据据)6-11,14-19如果如果组织标组织标本不足或本不足或难难以以获获得，可得，可利用利用血血浆浆游离游离DNA ARMS法法检测检测EGFR突突变变(2B类证类证据据)20-23ALK FISH或或RT-PCR检测检测(1类证类证据据)14-15 ROS1融合基因融合基因检测检测(2A类证类证据据)10,11,16,24-30鳞鳞癌
18、癌EGFR ARMS检测检测(2B类证类证据据)13相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处主要内容主要内容影像和分期影像和分期诊诊断断病理学病理学诊诊断断分子分型分子分型基于病理基于病理类类型、分期和分子分型的型、分期和分子分型的综综合治合治疗疗NSCLC的治的治疗疗 小小细细胞肺癌的治胞肺癌的治疗疗随随访访1.IA、IB期原期原发发性性NSCLC的治的治疗疗总总体推荐体推荐相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处分分层层基本策略基本策略可可选选策略策略适宜手适宜手术术患者患者解剖性肺解剖性肺叶叶切切除除+肺肺门门纵纵隔淋巴隔淋巴结结清清扫术扫术(2A类证类证据据)1-5微微创创技技
19、术术下的解剖性肺叶切除下的解剖性肺叶切除+肺肺门纵门纵隔淋巴隔淋巴结结清清扫术扫术(2A类证类证据据)1-3。参参与手与手术术比比较较立体定向放射治立体定向放射治疗疗的的临临床床试验试验(3类证类证据据)6-10。不适宜手不适宜手术术患者患者立体定向放射治立体定向放射治疗疗(SBRT/SABR)(2A类证类证据据)7-14采用各种先采用各种先进进放放疗疗技技术术c实实施立体定向施立体定向放放疗疗(2A类证类证据据)7-141.IA、IB期原期原发发性性NSCLC的治的治疗疗肺癌外科手肺癌外科手术标术标准准：肺癌手：肺癌手术术应应做做到到完全完全性性切除切除相关参考文献相关参考文献请见备请见备注
20、注处处肺癌外科手肺癌外科手术标术标准准5完全性切除完全性切除不完全性切除不完全性切除不确定切除不确定切除1.切切缘缘阴性：包括支气管、阴性：包括支气管、动动脉脉、静静脉脉、支支气气管管周周围围、肿肿瘤附近瘤附近组织组织2.淋巴淋巴结结:至少至少6组组，其中肺，其中肺内内3组组；纵纵隔隔3组组(必必须须包括包括7区区)3.切除的最高淋巴切除的最高淋巴结结：镜镜下下阴性阴性4.淋巴淋巴结结无无结结外侵犯外侵犯1.切切缘肿缘肿瘤残留瘤残留2.胸腔胸腔积积液或心包液或心包积积液癌液癌细细胞阳性胞阳性3.淋巴淋巴结结结结外侵犯外侵犯4.淋巴淋巴结结阳性但不能切除阳性但不能切除切切缘镜缘镜下阴性，但出下阴
21、性，但出现现下列情况下列情况之一者：之一者：1.淋巴淋巴结结清清扫扫未达要未达要求求2.切除的最高切除的最高纵纵隔淋巴隔淋巴结结阳性阳性3.支气管切支气管切缘为缘为原位癌原位癌4.胸腔冲洗液胸腔冲洗液细细胞学阳性胞学阳性 IA期非小期非小细细胞不建胞不建议辅议辅助化助化疗疗，IB期非小期非小细细胞肺癌胞肺癌(包括有高危因素的肺癌包括有高危因素的肺癌)，由于缺乏高，由于缺乏高级别证级别证据的支持，一般不推荐据的支持，一般不推荐辅辅助化助化疗疗(证证据据级别级别2A)1,2,15,16 先先进进放放疗疗技技术术包括包括1,7-14：4D-CT和和/或或PET-CT 定位系定位系统统,VMAT(容容
22、积积旋旋转调转调强强放射治放射治疗疗技技术术),IGRT(影像引影像引导导放射治放射治疗疗),呼吸运呼吸运动动控制控制,质质子治子治疗疗等等 不完全切除患者：二次手不完全切除患者：二次手术术化化疗疗(证证据据级别级别2A)1,2或或术术后三后三维维适形放适形放疗疗化化疗疗Ib期期(证证据据级别级别2A),Ia期期(证证据据级别级别2B)1,22.IIA、IIB期原期原发发性性NSCLC的治的治疗疗总总体推荐体推荐分分层层基本策略基本策略可可选选策略策略适宜手适宜手术术患者患者解剖性肺切除解剖性肺切除(肺叶肺叶/全肺全肺)a+肺肺门门纵纵隔淋巴隔淋巴结结清清扫扫+含含铂铂双双药药方案方案辅辅助化
23、助化疗疗b(1类证类证据据)1,2,4,17,18微微创创技技术术下下的的解解剖剖性性肺肺切切除除+肺肺门门纵纵隔隔淋淋巴巴结结清清扫扫术术+含含铂铂双双药药方方案案辅辅助化助化疗疗(2A类证类证据据)不适宜手不适宜手术术患者患者放射治放射治疗疗(2A类证类证据据)1,2,19-22放放疗疗后后含含铂铂双双药药方案化方案化疗疗(2A类类证证据；据；如无淋巴如无淋巴结转结转移移-2B类证类证据据)1,2,19-22 同期化放同期化放疗疗(三三维维适形放适形放疗疗/适形适形调调强强放放疗疗+化化疗疗)(EP方案或方案或PP方案方案(非非鳞鳞癌癌)(2A类证类证据据)19-22 可可选辅选辅助化助化
24、疗疗方案包括：方案包括：长长春瑞春瑞滨滨/紫杉醇紫杉醇/多西他多西他赛赛/培美曲塞培美曲塞(非非鳞鳞癌癌)/吉西他吉西他滨滨+顺铂顺铂/卡卡铂铂(2A类证类证据据)22-25 不完全切除患者，行二次手不完全切除患者，行二次手术术+含含铂铂双双药药方案化方案化疗疗(2A类证类证据据)1-3或或术术后放后放疗疗+含含铂铂双双药药方案化方案化疗疗(2A类证类证据据)1-33.可手可手术术IIIA期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗IIIA期定期定义义与分与分层层分期分期经经PET/CT、EBUS或或纵纵隔隔镜进镜进行淋巴行淋巴结结分期分期根据根据AJCC第第7版，版，IIIA期包括：期包括：T3N1
25、、T4N0-1和和T1-3N2分分层层在治在治疗疗前完整分期前完整分期检查检查的基的基础础上，根据治上，根据治疗疗前初前初评评是否可行完全性是否可行完全性切除，可将切除，可将IIIA期期NSCLC分分为为如下三如下三组组：(A)可完全性手可完全性手术术切除，即切除，即R0切除；切除；(B)可能完全性手可能完全性手术术切除；和切除；和(C)无无法完全性切除。法完全性切除。根据根据术术后病理后病理N分期，可将病人分分期，可将病人分为为pN0-1和和pN2两个两个亚组亚组3.可手可手术术IIIA期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗总总体推荐：体推荐：临临床床IIIA期期NSCLC (经经PET/CT
26、、EBUS或或纵纵隔隔镜进镜进行淋巴行淋巴结结分分期期)分分层层基本策略基本策略可可选选策略策略T3-4N1、或、或T4N0非肺上沟瘤非肺上沟瘤(侵犯胸壁、主支气管或侵犯胸壁、主支气管或纵纵隔隔)手手术术(2A类证类证据据)+辅辅助化助化疗疗(1类证类证据据)1-3根治性放化根治性放化疗疗(2A类证类证据据)4-12诱导诱导治治疗疗#13-17+手手术术(2B类证类证据据)T3-4N1肺上沟瘤肺上沟瘤新新辅辅助放化助放化疗疗+手手术术(2A类证类证据据)18-20根治性放化根治性放化疗疗4-12同一肺叶内同一肺叶内T3或不同肺叶内或不同肺叶内T4手手术术(2A类证类证据据)+辅辅助化助化疗疗(
27、1类证类证据据)21,22临临床床N2 单单站站纵纵隔淋巴隔淋巴结结非巨非巨块块型型转转移、移、预预期可完全切除期可完全切除手手术术切除切除(2A类证类证据据)+辅辅助化助化疗疗(1类证类证据据)1-3术术后放后放疗疗*(2B类证类证据据)23-29根治性同步放化根治性同步放化疗疗4-12(1类证类证据据)诱导诱导治治疗疗#13-17+手手术术辅辅助化助化疗疗术术后放后放疗疗*(2B类证类证据据)23-29临临床床N2 多站多站纵纵隔淋巴隔淋巴结转结转移、移、预预期期可能完全切除可能完全切除根治性同步放化根治性同步放化疗疗4-12(1类证类证据据)诱导诱导治治疗疗#13-17+手手术术辅辅助化
28、助化疗疗术术后放后放疗疗*(2B类证类证据据)23-29临临床床N2 预预期无法行根期无法行根治性切除治性切除根治性同步放化根治性同步放化疗疗4-12(1类证类证据据)新新辅辅助治助治疗疗模式包括：模式包括：单纯单纯化化疗疗、序、序贯贯化放化放疗疗、同步放化、同步放化疗疗、化、化疗疗后同步放化后同步放化疗疗等，最佳模式尚未确定等，最佳模式尚未确定13-17。*术术后病理后病理N2可以考可以考虑术虑术后放后放疗疗(2B类证类证据据)或加入或加入术术后放后放疗疗随机分随机分组组研究研究23-29。相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处UPDATE3.可手可手术术IIIA期原期原发发性肺癌的治
29、性肺癌的治疗疗新新辅辅助治助治疗疗+手手术术vs.传统传统根治性放化根治性放化疗疗5.Thomas M,et al.Lancet Oncol.2008 Jul;9(7):636-48.对对于部分于部分IIIA/N2期期NSCLC(NSCLC)，已有多，已有多项项探探讨讨各种新各种新辅辅助治助治疗联疗联合手合手术术模式模式对对比比传统传统根治性放化根治性放化疗疗的随机的随机对对照研究照研究除了除了INT0139研究研究显显示手示手术组术组有有PFS优势优势，亚组亚组分析分析显显示新示新辅辅助同步放化助同步放化疗疗后接受肺叶切除的病人可能具有一定的后接受肺叶切除的病人可能具有一定的OS(33.6月
30、月vs.21.7月，月，p=0.002)优势优势外，其他研究皆未能外，其他研究皆未能显显示出研究示出研究组组和和对对照照组组在生存方面的在生存方面的优势优势研究研究n研究研究设计设计PFSOSEORTC089411579手手术术切除切除vs.放射治放射治疗疗9.0月月vs.11.3月月p=0.60516.4月月vs.17.5月月p=0.596INT 01392429手手术术vs.根治性放根治性放疗疗12.8月月vs.10.5月月p0.01723.6月月vs.22.2月月p=0.24SAKK3232诱导诱导序序贯贯放化放化疗疗vs.诱导诱导化化疗疗12.8月月vs.11.6月月p=0.6737.
31、1月月vs.26.2月月ESPATUE4246放放疗疗加量加量vs.手手术术35%vs.32%(5年年)P0.7540%vs44%(5年年)P0.34GLCCG5558新新辅辅助化助化疗疗+手手术术+放放疗疗vs.新新辅辅助化助化疗疗+同步放化同步放化疗疗+手手术术9.5月月vs.10.0月月p=0.8715.7月月vs.17.6月月p=0.971.van Meerbeeck JP,et al.J Natl Cancer Inst.2007 Mar 21;99(6):442-50.2.Albain KS,et al.Lancet.2009 Aug 1;374(9687):379-86.3.Pl
32、ess M,et al.Lancet.2015 Sep 12;386(9998):1049-56.4.Eberhardt WE,et al.J Clin Oncol.2015 Dec 10;33(35):4194-201.3.可手可手术术IIIA期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗病病理理N2期期NSCLC的的术术后后放放疗疗：PORT5.Wisnivesky JP,et al.Cancer.2012 Sep 15;118(18):4478-85.迄今迄今为为止，已有多止，已有多项项多中心大多中心大样样本回本回顾顾性研究性研究评评估了估了3DCRT/IMRT技技术术条件下条件下III-N2 N
33、SCLC术术后放射治后放射治疗疗(PORT)的价的价值值研究研究n方案方案OS死亡死亡风险风险多因素分析多因素分析Corso,et al16979PORT组组vs.对对照照组组34.1%vs.27.8%(5年年)P0.001HR=0.96 P=0.337Urban,et al24773PORTHR=0.9P=0.026Mikell,et al32115PORTvs.无无PORT42vs.38月月p=0.04839.8%vs.34.7%(5年年)HR=0.91 P=0.071HR=0.87 p=0.026Robinson,et al44483PORTvs.无无PORT45.2月月vs 40.7月
34、月39.3%vs 34.8%(5年年)p=0.014HR=0.888p=0.029Wisnivesky,et al5 (老年患者老年患者)1307PORT组组vs.对对照照组组HR=1.11 p=0.301.Corso CD,et al.J Thorac Oncol.2015 Jan;10(1):148-55.2.Urban D,et al.J Thorac Oncol.2013 Jul;8(7):940-6.3.Mikell JL,et al.J Thorac Oncol.2015 Mar;10(3):462-71.4.Robinson CG,et al.J Clin Oncol.2015
35、Mar 10;33(8):870-6.3.可手可手术术IIIA期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗病理病理N2期期NSCLC的的术术后后放放疗疗：3DCRT/IMRT2.Le Pchoux C,et al.J Clin Oncol.2007 Mar 1;25(7):e10-1.研究研究n方案方案疗疗效效研究后研究后续续CALGB 9734137(预预期入期入组组480例患者例患者)术术后后接接受受2-4周周期期PC方方案案辅辅助助化化疗疗(3DCRT技技术术)后后PORT组组vs.观观察察组组1年年OS:74%vs 72%PFS:33.7月月vs.16.8月月因入因入组缓组缓慢而失慢而失败败L
36、ung ART2预计样预计样本量本量为为700例例预预期期到到2017年年完完成入成入组组三三维维适形放适形放疗疗技技术术目前目前为为止尚未看到止尚未看到该该研究的后研究的后继报继报道道中国医学科学院中国医学科学院肿肿瘤医院瘤医院放放疗疗科科研究研究预计预计入入组组500例，例，目前已目前已经经完成完成近近300例例后后进进行行4个周期的含个周期的含铂铂方方案化案化疗疗，辅辅助化助化疗结疗结束后束后进进行全面复行全面复查查未未出出现肿现肿瘤复瘤复发发者者随即随即进进入入PORT组组和和观观察察组组1.Perry MC,et al.Clin Lung Cancer.2007 Jan;8(4):2
37、68-72.4.不可手不可手术术IIIA、IIIB期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗不可手不可手术术IIIA、IIIB期的定期的定义义不可切除不可切除IIIA期、期、IIIB期期主要主要指指有如有如下下影像影像或或淋巴淋巴结结病理病理性性证证据：据：1同同侧纵侧纵隔淋巴隔淋巴结结多枚多枚转转移成巨大移成巨大肿块肿块或多站或多站转转移移(IIIA：T1-3N2或或IIIB：T4N2)2对侧对侧肺肺门门、纵纵隔淋巴隔淋巴结结，或同、，或同、对侧对侧斜角肌或斜角肌或锁锁骨上淋巴骨上淋巴结转结转移移(IIIB：T1-4N3)3病灶侵犯心病灶侵犯心脏脏、主、主动动脉、和食管脉、和食管(IIIB：T4N
38、0-1)4.不可手不可手术术IIIA、IIIB期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗总总体推荐体推荐分分层层基本策略基本策略可可选选策略策略PS=01多学科多学科团队讨论团队讨论1.根治性同期放根治性同期放化化疗疗a(1类证类证据据)1,2 治治疗疗方案：方案：放放疗疗：三：三维维适形适形调调强强/图图像引像引导导适形适形调调强强放放疗疗；选择选择性淋巴性淋巴结结区域区域(累及野累及野)放放疗疗(1类证类证据据)8-10 化化疗疗：-顺铂顺铂+足叶乙足叶乙甙甙(1类证类证据据)顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(1类证类证据据)-顺铂顺铂+多西他多西他赛赛(1类证类证据据)14-顺铂顺铂或卡或卡铂铂+培美曲
39、塞培美曲塞(非非鳞鳞癌，癌，1类证类证据据)15,161.序序贯贯化化疗疗+放放疗疗(2A类证类证据据)11-13化化疗疗：-顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(1类证类证据据)-顺铂顺铂+长长春瑞春瑞滨滨(1类证类证据据)放放疗疗：三：三维维适形放适形放疗疗32.多学科多学科团队讨论评团队讨论评价价诱导诱导治治疗疗后降期后降期患患者手者手术术的可能性，如的可能性，如能能做到做到完完全性全性切切除除，可考可考虑虑手手术术治治疗疗PS=2单纯单纯放放疗疗或或单纯单纯化化疗疗放放疗疗：三：三维维适形放适形放疗疗3 化化疗疗：顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(1类证类证据据)顺铂顺铂+长长春瑞春瑞滨滨(1类证类证据据)序
40、序贯贯化化疗疗+放放疗疗11-13化化疗疗：顺铂顺铂+紫杉醇紫杉醇(I类证类证据据)顺铂顺铂或卡或卡铂铂+培美曲塞培美曲塞(非非鳞鳞癌，癌，1类证类证据据)15,16 放放疗疗：三三维维适形适形调调强强/图图像引像引导调导调强强放放疗疗；选择选择性淋性淋巴巴结结区域区域(累及野累及野)放放疗疗(1类证类证据据)8相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处4.不可手不可手术术IIIA、IIIB期原期原发发性肺癌的治性肺癌的治疗疗同期放化同期放化疗疗同期放化同期放化疗疗方案方案化化疗疗EP：顺铂顺铂50mg/m2,d1,8,29,36；足叶乙；足叶乙甙甙50mg/m2,d1-5,d29-30PC
41、:卡卡铂铂AUC 2，紫杉醇，紫杉醇45-50mg/m2，每周，每周AP:顺铂顺铂75mg/m2,d1；培美曲塞；培美曲塞500mg/m2,d1.每每3周重复周重复(非非鳞鳞癌癌)AC:卡卡铂铂AUC 5,d1；培美曲塞；培美曲塞500mg/m2,d1.每每3周重复周重复(非非鳞鳞癌癌)放放疗疗60-66Gy/30-33次次/6-7周周5.IV期期驱动驱动基因阳性基因阳性NSCLC的治的治疗疗EGFR突突变变患者一患者一线线治治疗疗：总总体推荐体推荐分分层层基本策略基本策略可可选选策略策略一一线线治治疗疗a,b,cPS=0-3d一代一代EGFR-TK*(1类证类证据据)1-7厄洛替尼、吉非替尼
42、厄洛替尼、吉非替尼+化化疗疗(交替或同步交替或同步)(PS=01)(2A类证类证据据)11含含铂铂双双药药化化疗疗或含或含铂铂双双药药化化疗疗+贝贝伐珠伐珠单单抗抗(非非鳞鳞癌癌)(2A类证类证据据)ea.驱动驱动基因阳性的基因阳性的鳞鳞癌参照非癌参照非鳞鳞癌，本章癌，本章节节主要涉及多主要涉及多发转发转移患者，移患者，单发转单发转移参考本指南其他相移参考本指南其他相应应章章节节。b.确确诊诊EGFR突突变变前由于各种原因接受了化前由于各种原因接受了化疗疗的患者，在确的患者，在确诊诊EGFR突突变变后除推荐参考本指南后除推荐参考本指南选择选择EGFR-TKI外，也可在外，也可在疾病疾病进进展或
43、不能耐受当前治展或不能耐受当前治疗疗后参考本指南一后参考本指南一线线治治疗疗。c.部分患者确部分患者确诊诊晚期晚期NSCLC后因后因为为各种原因未能明确基因各种原因未能明确基因类类型，一型，一线线接受化接受化疗疗的患者的患者进进展后活展后活检检明确明确诊诊断断为为EGFR突突变变，治治疗疗参考本指南一参考本指南一线线治治疗疗。d.III期期临临床研究均入床研究均入组为组为PS2，EGFR-TKI在一在一线线EGFR突突变变且且PS=3分患者分患者仅仅有有II期期临临床研究数据，具体床研究数据，具体请请参考下述参考下述讨讨论论部分。部分。e.基于基于经济经济原因或患者个人意愿，可参考本指南无原因
44、或患者个人意愿，可参考本指南无驱动驱动基因、基因、IV期期NSCLC治治疗疗部分。部分。*一代一代EGFR-TKI包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已包括厄洛替尼、吉非替尼、埃克替尼。吉非替尼和埃克替尼已获获一一线线适适应应症，厄洛替尼的一症，厄洛替尼的一线线中国注册中国注册研究已完成，等待研究已完成，等待审审批。目前二代批。目前二代EGFR-TKI阿法替尼已阿法替尼已经经被被FDA批准用于批准用于19外外显显子缺失或子缺失或21L858R EGFR突突变变的的转转移性移性NSCLC患者的一患者的一线线治治疗疗。相关参考文献相关参考文献请见备请见备注注处处5.IV期期驱动驱动
45、基因阳性基因阳性NSCLC的治的治疗疗EGFR突突变变患者一患者一线线治治疗疗：一一代代EGFR-TKI的的地地位位7.Wu YL,et al.Ann Oncol.2015 Sep;26(9):1883-9.多个随机多个随机对对照研究照研究显显示，厄洛替尼或吉非替尼示，厄洛替尼或吉非替尼对对比化比化疗疗可可显显著改善患者的著改善患者的PFS，且，且3级级及以上不良反及以上不良反应显应显著低于化著低于化疗疗，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在，奠定了厄洛替尼和吉非替尼在EGFR突突变变晚期晚期NSCLC一一线线治治疗疗的地位的地位研究研究治治疗疗NPFSMok1吉非替尼吉非替尼vs卡卡铂铂/紫杉醇紫杉醇
46、1217进进展或死亡展或死亡风险风险比比0.48;95%CI,0.36-0.64;P0.001Han2吉非替尼吉非替尼vs 顺铂顺铂/吉西他吉西他滨滨309中位中位(月月)：8.0 vs 6.3(P=0.086)Maemondo3吉非替尼吉非替尼vs 卡卡铂铂/紫杉醇紫杉醇230中位中位(月月)：10.8 vs 5.4(P0.001)Mitsudomi4吉非替尼吉非替尼vs 顺铂顺铂/多西他多西他赛赛172中位中位(月月)：9.2 vs 6.3(P0.0001)EURTAC5厄洛替尼厄洛替尼vs 铂为铂为基基础础的化的化疗疗174中位中位(月月)：9.7 vs 5.2(P0.0001)OPTI
47、MAL6厄洛替尼厄洛替尼vs 卡卡铂铂/吉西他吉西他滨滨165中位中位(月月)：13.1 vs 4.6(P0.0001)Wu7厄洛替尼厄洛替尼vs 顺铂顺铂/吉西他吉西他滨滨317中位中位(月月)：11.0 vs 5.5(P0.0001)1.Mok TS,et al.N Engl J Med.2009 Sep 3;361(10):947-57.2.Han JY,et al.J Clin Oncol.2012 Apr 1;30(10):1122-8.3.Maemondo M,et al.N Engl J Med.2010 Jun 24;362(25):2380-8.4.Mitsudomi T,e
48、t al.Lancet Oncol.2010 Feb;11(2):121-8.5.Rosell R,et al.Lancet Oncol.2012 Mar;13(3):239-46.6.Zhou C,et al.Lancet Oncol.2011 Aug;12(8):735-42.5.IV期期驱动驱动基因阳性基因阳性NSCLC的治的治疗疗EGFR突突变变患患者一者一线线治治疗疗：二代：二代EGFR-TKI vs.化化疗疗LUX Lung31、LUX Lung62研究研究显显示二代示二代EGFR-TKI阿法替尼相阿法替尼相对对化化疗疗均均显显著提高著提高了了PFS(分分别为别为11.1月月vs.
49、6.9月，月，P=0.001和和11.0vs.5.6月，月，P0.0001)LUX Lung3PFS(%)1.00.80.60.40.2003615182124912时间时间(月月)阿法替尼阿法替尼顺铂顺铂/培美曲塞培美曲塞LUX Lung61008060402000369121518212427PFS(%)时间时间(月月)PFS阿法替尼阿法替尼(n=230)顺铂顺铂/培美曲塞培美曲塞(n=115)中位中位(月月)11.146.90HR=0.58;95%CI:0.43-0.78;P0.0012.Wu YL,et al.Lancet Oncol.2014 Feb;15(2):213-22.PFS
50、阿法替尼阿法替尼(n=242)顺铂顺铂/吉西他吉西他滨滨(n=122)中位中位(月月)11.05.6HR=0.28;95%CI:0.43-0.78;P0.00011.Sequist LV,et al1.J Clin Oncol.2013 Sep 20;31(27):3327-34.5.IV期期驱动驱动基因阳性基因阳性NSCLC的治的治疗疗EGFR突突变变患患者一者一线线治治疗疗：二代：二代EGFR-TKI vs.一代一代阿法替尼阿法替尼较较吉非替尼延吉非替尼延长长中位中位PFS 0.1月月(11.0月月vs.10.9月，月，P=0.0165)，差异具差异具统计统计学意学意义义1.00.80.6