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1、原发性肺癌诊疗原发性肺癌诊疗规范规范 肿瘤科肿瘤科肿瘤科肿瘤科 赵凌云赵凌云赵凌云赵凌云2014.06.30概述概述n n原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常原发性肺癌（以下简称肺癌）是我国最常见的恶性肿瘤之一。见的恶性肿瘤之一。2010年卫生统计年鉴显年卫生统计年鉴显示，示，2005年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死年，肺癌死亡率占我国恶性肿瘤死亡率的第亡率的第1位位n n为规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构为规范我国肺癌诊疗行为，提高医疗机构肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，肺癌诊疗水平，改善肺癌患者预后，保障保障医疗质量和医疗安全医疗质量和医疗安全，卫生部于，卫生部于2011年制定年制定了了原
2、发性肺癌诊疗规范原发性肺癌诊疗规范 诊断技术与应用诊断技术与应用 n n（一）高危因素（一）高危因素uu重度吸烟史（重度吸烟史（重度吸烟史（重度吸烟史（400400年支）年支）年支）年支）uu高危职业接触史高危职业接触史高危职业接触史高危职业接触史(石棉等石棉等石棉等石棉等)uu肺癌家族史肺癌家族史肺癌家族史肺癌家族史uu年龄年龄年龄年龄4545岁岁岁岁诊断技术与应用诊断技术与应用n n（二）（二）（二）（二）临床表现临床表现临床表现临床表现 早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现：早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现：早期可无明显症状，发展到一定程度时，常出现：早期可无明显症状，发
3、展到一定程度时，常出现：uu（1 1）刺激性干咳）刺激性干咳）刺激性干咳）刺激性干咳uu（2 2）痰中带血或血痰）痰中带血或血痰）痰中带血或血痰）痰中带血或血痰uu（3 3）胸痛）胸痛）胸痛）胸痛uu（4 4）发热）发热）发热）发热uu（5 5）气促）气促）气促）气促 当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其当呼吸道症状超过两周，经治疗不能缓解，尤其 是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状是痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼
4、吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性加重，要高度警惕肺癌存在的可能性加重，要高度警惕肺癌存在的可能性加重，要高度警惕肺癌存在的可能性诊断技术与应用诊断技术与应用n n当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：当肺癌侵及周围组织或转移时，可出现：uu（1 1）侵犯）侵犯）侵犯）侵犯喉返神经喉返神经喉返神经喉返神经：声音嘶哑：声音嘶哑：声音嘶哑：声音嘶哑uu（2 2）侵犯）侵犯）侵犯）侵犯上腔静脉上腔静脉上腔静脉上腔静脉：上腔静脉梗阻综合征（：上腔静脉梗阻综合征（：上腔静脉梗阻综合征（：上腔静脉梗阻综合征（面、颈部水面、颈部水肿
5、等肿等）uu（3 3）侵犯）侵犯）侵犯）侵犯胸膜胸膜胸膜胸膜：胸腔积液（：胸腔积液（：胸腔积液（：胸腔积液（常为血性常为血性）；大量可致气促）；大量可致气促）；大量可致气促）；大量可致气促uu（4 4）侵犯）侵犯）侵犯）侵犯胸膜及胸壁胸膜及胸壁胸膜及胸壁胸膜及胸壁：胸痛（：胸痛（：胸痛（：胸痛（持续性，常较剧烈持续性，常较剧烈）uu（5 5）上叶尖部上叶尖部上叶尖部上叶尖部肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组肺癌可侵入和压迫位于胸廓入口的器官组织（织（织（织（第一肋骨、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经第一肋骨、锁骨下动
6、、静脉、臂丛神经、颈交感神经等等），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢），产生剧烈胸痛，上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，运动障碍，运动障碍，运动障碍，颈交感神经综合征颈交感神经综合征颈交感神经综合征颈交感神经综合征（表现为同侧上眼脸下垂、表现为同侧上眼脸下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等）诊断技术与应用诊断技术与应用uu（6 6）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物
7、不清等神经系统）近期出现头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征应当考虑症状和体征应当考虑症状和体征应当考虑症状和体征应当考虑脑转移脑转移脑转移脑转移的可能的可能的可能的可能uu（7 7）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高）持续固定部位的骨痛、血浆碱性磷酸酶或血钙升高应当考虑应当考虑应当考虑应当考虑骨转移骨转移骨转移骨转移的可能的可能的可能的可能uu（8 8）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨
8、酶、乳）右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑酸脱氢酶或胆红素升高应当考虑肝转移肝转移肝转移肝转移的可能的可能的可能的可能uu（9 9）皮下转移皮下转移皮下转移皮下转移时可在皮下触及结节时可在皮下触及结节时可在皮下触及结节时可在皮下触及结节uu（1010）血行转移血行转移血行转移血行转移到其他器官可出现转移器官的相应症状到其他器官可出现转移器官的相应症状到其他器官可出现转移器官的相应症状到其他器官可出现转移器官的相应症状诊断技术与应用诊断技术与应用n n（三）体格检查（三）体格检查（三）体格检查（三）体格
9、检查uu1.1.多数肺癌患者无明显相关阳性体征多数肺癌患者无明显相关阳性体征多数肺癌患者无明显相关阳性体征多数肺癌患者无明显相关阳性体征uu2.2.患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指患者出现原因不明，久治不愈的肺外征象，如杵状指（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝（趾）、非游走性肺性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等黑或皮肌炎、共济失调、静脉炎等uu3.3.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、腔静脉梗阻综合征、HornerHorner征、征、PancoastPanc
10、oast综合征等提示局综合征等提示局部侵犯及转移的可能部侵犯及转移的可能uu4.4.临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结临床表现高度可疑肺癌的患者，体检发现肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等提示远处转移的可能能诊断技术与应用诊断技术与应用n n(四四四四)影像检查影像检查影像检查影像检查uu1.1.胸部胸部胸部胸部X X线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要线检查：胸片是早期发现肺癌的一个重要手段，也是术后随访的方法之一手段，也是术后随访的方法之一手段
11、，也是术后随访的方法之一手段，也是术后随访的方法之一 uu2.2.胸部胸部胸部胸部CTCT检查：胸部检查：胸部检查：胸部检查：胸部CTCT可以进一步验证病变所在可以进一步验证病变所在可以进一步验证病变所在可以进一步验证病变所在的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，的部位和累及范围，也可大致区分其良、恶性，是是是是目前诊断肺癌的重要手段目前诊断肺癌的重要手段目前诊断肺癌的重要手段目前诊断肺癌的重要手段。低剂量螺旋胸部。低剂量螺旋胸部。低剂量螺旋胸部。低剂量螺旋胸部CTCT可以有效地发现早期肺癌，而可以有效地发
12、现早期肺癌，而可以有效地发现早期肺癌，而可以有效地发现早期肺癌，而CTCT引导下引导下引导下引导下经胸肺肿经胸肺肿经胸肺肿经胸肺肿物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的物穿刺活检是重要的获取细胞学、组织学诊断的技术技术技术技术诊断技术与应用诊断技术与应用uu3.B3.B超检查：主要用于发现超检查：主要用于发现超检查：主要用于发现超检查：主要用于发现腹部腹部腹部腹部重要器官以及腹腔、腹膜重要器官以及腹腔、腹膜重要器官以及腹腔、腹膜重要器官以及腹腔、腹膜后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝后淋巴结有无转移，也用于
13、双锁骨上窝后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝后淋巴结有无转移，也用于双锁骨上窝淋巴结淋巴结淋巴结淋巴结的检查；对的检查；对的检查；对的检查；对于于于于邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变邻近胸壁的肺内病变或胸壁病变，可鉴别其，可鉴别其，可鉴别其，可鉴别其囊、实性囊、实性囊、实性囊、实性及及及及进行进行进行进行超声引导下穿刺活检超声引导下穿刺活检超声引导下穿刺活检超声引导下穿刺活检；超声还常用于；超声还常用于；超声还常用于；超声还常用于胸水胸水胸水胸水抽取定位抽取定位抽取定位抽取定位uu4.MRI4.MRI检查：检查：检查：检查：MRIMRI检查对
14、肺癌的临床分期有一定价值，特检查对肺癌的临床分期有一定价值，特检查对肺癌的临床分期有一定价值，特检查对肺癌的临床分期有一定价值，特别适用于判断别适用于判断别适用于判断别适用于判断脊柱、肋骨以及颅脑脊柱、肋骨以及颅脑脊柱、肋骨以及颅脑脊柱、肋骨以及颅脑有无转移有无转移有无转移有无转移 uu5.5.骨扫描检查：用于判断肺癌骨扫描检查：用于判断肺癌骨扫描检查：用于判断肺癌骨扫描检查：用于判断肺癌骨转移骨转移骨转移骨转移的的的的常规检查常规检查常规检查常规检查。当骨扫。当骨扫。当骨扫。当骨扫描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行描检查提示骨可疑转移时，可对可疑
15、部位进行描检查提示骨可疑转移时，可对可疑部位进行MRIMRI检查验检查验检查验检查验证证证证uu6.PET-CT6.PET-CT检查：不推荐常规使用。在诊断检查：不推荐常规使用。在诊断检查：不推荐常规使用。在诊断检查：不推荐常规使用。在诊断肺癌纵隔淋巴肺癌纵隔淋巴肺癌纵隔淋巴肺癌纵隔淋巴结转移结转移结转移结转移时较时较时较时较CTCT的敏感性、特异性高的敏感性、特异性高的敏感性、特异性高的敏感性、特异性高 诊断技术与应用诊断技术与应用n n(五五)内窥镜检查内窥镜检查uu1.1.纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌纤维支气管镜检查：纤
16、维支气管镜检查技术是诊断肺癌纤维支气管镜检查：纤维支气管镜检查技术是诊断肺癌最常用最常用最常用最常用的方法，包括纤支镜直视下的方法，包括纤支镜直视下的方法，包括纤支镜直视下的方法，包括纤支镜直视下刷检、活检刷检、活检刷检、活检刷检、活检以及支气管以及支气管以及支气管以及支气管灌洗灌洗灌洗灌洗获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法获取细胞学和组织学诊断。上述几种方法联合应用可联合应用可联合应用可联合应用可以提高检出率以提高检出率以提高检出率以提高检出率uu2.2.经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋
17、巴结活检术（经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（经纤支镜引导透壁穿刺纵隔淋巴结活检术（TBNATBNA）和）和）和）和纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（纤维超声支气管镜引导透壁淋巴结穿刺活检术（EBUS-EBUS-TBNATBNA）：）：）：）：TBNATBNA有助于治疗前肺癌有助于治疗前肺癌有助于治疗前肺癌有助于治疗前肺癌TNMTNM分期的分期的分期的分期的精确精确精确精确N2N2分期分期分期分期。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积。但不作为常
18、规推荐的检查方法，有条件的医院应积。但不作为常规推荐的检查方法，有条件的医院应积极开展。极开展。极开展。极开展。EBUS-TBNAEBUS-TBNA更能就更能就更能就更能就肺癌肺癌肺癌肺癌N1N1和和和和N2N2的精确病理诊的精确病理诊的精确病理诊的精确病理诊断断断断提供安全可靠的支持提供安全可靠的支持提供安全可靠的支持提供安全可靠的支持诊断技术与应用诊断技术与应用uu3.3.纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估纵隔镜检查：作为确诊肺癌和评估NN分期的有效方法，分期的有效方法，分期的有效方法，分期的有效方法，是目前临床评价是目前临床评价是目
19、前临床评价是目前临床评价肺癌纵隔淋巴结状态肺癌纵隔淋巴结状态肺癌纵隔淋巴结状态肺癌纵隔淋巴结状态的的的的金标准金标准金标准金标准。尽管。尽管。尽管。尽管CTCT、MRI MRI 以及近年应用于临床的以及近年应用于临床的以及近年应用于临床的以及近年应用于临床的PET-CTPET-CT能够对肺癌治疗前的能够对肺癌治疗前的能够对肺癌治疗前的能够对肺癌治疗前的NN分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊分期提供极有价值的证据，但仍然不能取代纵隔镜的诊断价值断价值断价值断价值uu4.4.胸腔镜检查：胸
20、腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，胸腔镜检查：胸腔镜可以准确地进行肺癌诊断和分期，对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术对于经纤维支气管镜和经胸壁肺肿物穿刺针吸活检术（TTNATTNA）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤）等检查方法无法取得病理标本的早期肺癌，尤其是肺部微小结节病变行其是肺部微小结节病变行其是肺部
21、微小结节病变行其是肺部微小结节病变行胸腔镜下病灶切除胸腔镜下病灶切除胸腔镜下病灶切除胸腔镜下病灶切除，即可以明确，即可以明确，即可以明确，即可以明确诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行诊断。对于中晚期肺癌，胸腔镜下可以行淋巴结、胸膜和淋巴结、胸膜和淋巴结、胸膜和淋巴结、胸膜和心包的活检心包的活检心包的活检心包的活检，胸水及心包积液的细胞学检查胸水及心包积液的细胞学检查胸水及心包积液的细胞学检查胸水及心包积液的细胞学检查，为制定全面，为制定全面，为制定全面，为制定全面治疗方案提供可靠依据治疗方案提供可靠依据治疗方案提供可靠依
22、据治疗方案提供可靠依据诊断技术与应用诊断技术与应用n n(六六六六)其他检查技术其他检查技术其他检查技术其他检查技术 uu1.1.痰细胞学检查：目前诊断肺癌痰细胞学检查：目前诊断肺癌痰细胞学检查：目前诊断肺癌痰细胞学检查：目前诊断肺癌简单方便简单方便简单方便简单方便的的的的无创伤无创伤无创伤无创伤性诊断性诊断性诊断性诊断方法之一方法之一方法之一方法之一（连续三天（连续三天)uu2.2.经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术经胸壁肺内肿物穿刺针吸活检术（TTNATTNA）：）：）：）：TTNATTNA可可可可在在在在CTCT或或或或B B超引导下进行
23、，在诊断超引导下进行，在诊断超引导下进行，在诊断超引导下进行，在诊断周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌周围型肺癌的敏感度和特的敏感度和特的敏感度和特的敏感度和特异性上均较高异性上均较高异性上均较高异性上均较高uu3.3.胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，胸腔穿刺术：当胸水原因不清时，可以进行胸腔穿刺，以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期以进一步获得细胞学诊断，并可明确肺癌分期uu4.4.胸膜活检术：当胸水穿
24、刺未发现细胞学阳性结果时，胸胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸胸膜活检术：当胸水穿刺未发现细胞学阳性结果时，胸膜活检可以提高阳性检出率膜活检可以提高阳性检出率膜活检可以提高阳性检出率膜活检可以提高阳性检出率uu5.5.浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为浅表淋巴结活检术：对于肺部占位病变或已明确诊断为肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴
25、结肿大，应当常规进行浅肺癌的患者，如果伴有浅表淋巴结肿大，应当常规进行浅表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分表淋巴结活检，以获得病理学诊断，进一步判断肺癌的分期，指导临床治疗期，指导临床治疗期，指导临床治疗期，指导临床治疗诊断技术与应用诊断技术与应用n n(七七七七)血液免疫生化检查血液免疫生化检查血液免疫生化检查血液免疫生化检查uu1.1.生化检查：目前生化检查：目前生化检查：目前生化检查：目前无特异性血液生化检查无特异性血液生化检查无特异性血液生化检查无特异性血液生化检查。肺癌
26、患者血浆碱性磷酸酶。肺癌患者血浆碱性磷酸酶。肺癌患者血浆碱性磷酸酶。肺癌患者血浆碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、或血钙升高考虑骨转移可能，碱性磷酸酶、谷草、LDHLDH、胆红素升高、胆红素升高、胆红素升高、胆红素升高考虑肝转移的可能。考虑肝转移的可能。考虑肝转移的可能。考虑肝转移的可能。uu2.2.肿瘤标志物检查：目前尚并肿瘤标志物检查：目前尚并肿瘤标志物检查：目前尚并肿瘤标志物检查：目前尚并无特异性肺癌标志物无特异性肺癌标志物无特异性肺癌标志物无特异性肺癌标志物应用于临床诊断，应用于
27、临床诊断，应用于临床诊断，应用于临床诊断，故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺故不作为常规检查项目，但有条件的医院可酌情行以下检查，作为肺癌评估的参考：癌评估的参考：癌评估的参考：癌评估的参考：uu（1 1）癌胚抗原（）癌胚抗原（）癌胚抗原（）癌胚抗原（CEACEA）：目前血清）：目前血清）：目前血清）：目前血清CEACEA检查主要用于检查主要用于检查主要用于检查主要用于判断肺癌预后判断肺癌预后判断肺癌预后判断肺癌预后及监测治疗过程及监测治疗过程及监测
28、治疗过程及监测治疗过程uu（2 2）神经特异性烯醇化酶（）神经特异性烯醇化酶（）神经特异性烯醇化酶（）神经特异性烯醇化酶（NSENSE）：）：）：）：小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌小细胞肺癌首选，用于小细胞首选，用于小细胞首选，用于小细胞首选，用于小细胞肺癌的诊断和治疗反应监测肺癌的诊断和治疗反应监测肺癌的诊断和治疗反应监测肺癌的诊断和治疗反应监测uu（3 3）细胞角蛋白片段）细胞角蛋白片段）细胞角蛋白片段）细胞角蛋白片段1919（CYFRA21-1CYFRA21-1）：对）：对）：对）：对肺鳞癌肺鳞癌肺鳞癌肺鳞癌诊断的敏感性、特诊断的敏感性、特诊断的敏感性、特诊断的敏感性、特异性有一定参考意
29、义异性有一定参考意义异性有一定参考意义异性有一定参考意义uu（4 4）鳞状细胞癌抗原（）鳞状细胞癌抗原（）鳞状细胞癌抗原（）鳞状细胞癌抗原（SCCSCC）：对）：对）：对）：对肺鳞癌肺鳞癌肺鳞癌肺鳞癌疗效监测和预后判断有一定疗效监测和预后判断有一定疗效监测和预后判断有一定疗效监测和预后判断有一定价值价值价值价值诊断技术与应用诊断技术与应用n n(八八八八)组织学诊断组织学诊断组织学诊断组织学诊断 组织病理学诊断是组织病理学诊断是组织病理学诊断是组织病理学诊断是肺癌确诊和治疗的依据肺癌确诊和治疗的依据肺癌确诊和治疗的依据肺癌确诊和治疗的依据。活检确诊为肺。活检确诊为肺。活检确诊为肺。活检确诊为肺
30、癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检癌时，应当进行规范化治疗。如因活检取材的限制，活检病理不能确定病理诊断时，建议临床医师病理不能确定病理诊断时，建议临床医师病理不能确定病理诊断时，建议临床医师病理不能确定病理诊断时，建议临床医师重复活检重复活检重复活检重复活检或或或或结合结合结合结合影像学影像学影像学影像学检查情况进一步选择诊疗方案，检查情况进一步选择诊疗方案，检查情况进一步选择诊疗方案，检查情况进一步选择诊疗方案，必要时临床与病理必要时临床与病理必要时临床与病理必要时临床与病理
31、科医师联合会诊确认病理诊断科医师联合会诊确认病理诊断科医师联合会诊确认病理诊断科医师联合会诊确认病理诊断诊断技术与应用诊断技术与应用n n（九）肺癌的鉴别诊断（九）肺癌的鉴别诊断（九）肺癌的鉴别诊断（九）肺癌的鉴别诊断uu1.1.良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤良性肿瘤（病变？病变？）：）：常见的有常见的有常见的有常见的有肺错构瘤肺错构瘤肺错构瘤肺错构瘤、支气管肺囊肿支气管肺囊肿支气管肺囊肿支气管肺囊肿、巨大淋巨大淋巨大淋巨大淋巴结增生巴结增生巴结增生巴结增生、炎性肌母细胞瘤炎性肌母细胞瘤炎性肌母细胞瘤炎性肌母细胞瘤、硬化性血管瘤硬化性血管瘤硬化性血管瘤硬化性血管瘤、结核瘤结核瘤结核瘤结核瘤、动静脉瘘
32、动静脉瘘动静脉瘘动静脉瘘和和和和肺肺肺肺隔离症隔离症隔离症隔离症等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，等。这些良性病变在影像检查上各有其特点，若与恶性肿瘤不若与恶性肿瘤不若与恶性肿瘤不若与恶性肿瘤不易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除易区别时，应当考虑手术切除uu2.2.结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。结核性病变：是肺部疾病中较常见也是最易与肺癌相混淆的病变。结核性病变：是肺部疾病中较常见
33、也是最易与肺癌相混淆的病变。临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞临床上易误诊误治或延误治疗。对于难鉴别的病变，应反复行痰细胞学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前学、纤支镜及其他辅检，直至开胸探查。在明确病理或细胞学前禁忌禁忌禁忌禁忌行放疗或化疗，但可进行行放疗或化疗，但可进行行放疗或化疗，但可进行行放疗或化疗，但可进行诊断
34、性抗结核治疗诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗诊断性抗结核治疗及及及及密切随访密切随访密切随访密切随访。结核菌素试结核菌素试结核菌素试结核菌素试验阳性不能作为排除肺癌的指标验阳性不能作为排除肺癌的指标验阳性不能作为排除肺癌的指标验阳性不能作为排除肺癌的指标uu3.3.肺炎：约肺炎：约肺炎：约肺炎：约1/41/4的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，的肺癌早期以肺炎的形式出现。对起病缓慢，症状轻微，抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎
35、应当高度警惕。抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。抗炎效果不佳或反复发生在同一部位的肺炎应当高度警惕。uu4.4.其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤其他：包括发生在肺部的一些少见、罕见的良、恶性肿瘤，如肺纤维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别维瘤、肺脂肪瘤等，术前往往难以鉴别病理评估病理评估n n（一）肺癌的标本固定标准（一）肺癌的标本固定标准（一）肺癌的标本固定标准（一）肺
36、癌的标本固定标准n n（二）（二）（二）（二）取材要求取材要求取材要求取材要求vv鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鉴别诊断相关的主要免疫组化项目：鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌鳞状细胞癌重点筛查重点筛查重点筛查重点筛查CK14CK14、CK5/6CK5/6、34E1234E12和和和和p63p63；肺腺癌肺腺癌肺腺癌肺腺癌重点筛查重点筛查重点筛查重点筛查CK7CK7和和和和TTF-lTTF-l；肺神经内分泌癌肺神经内分泌癌肺神经内分泌癌肺神经内分泌癌重点筛查重点筛查重点筛查重点筛查CK18CK18、AE1/AE3AE1/AE3、C
37、D56CD56、CgACgA、NSENSE和和和和SynSyn。需要时可选做用药及预后相关。需要时可选做用药及预后相关。需要时可选做用药及预后相关。需要时可选做用药及预后相关的检测项目：的检测项目：的检测项目：的检测项目：HER2HER2、VEGFVEGF（血管内皮生长因子）、（血管内皮生长因子）、（血管内皮生长因子）、（血管内皮生长因子）、p53p53、p170p170、Top2ATop2A、PCNAPCNA、Ki-67Ki-67vvEGFREGFR（表皮生长因子）？（表皮生长因子）？病理评估病理评估v完整的病理报告的前提是临床医师填写详细的病理诊断申请单！详细描述手术所见及相关临床辅助检查
38、结果并清楚标记淋巴结。临床医师与病理医师的相互交流、信任和配合是建立正确分期和指导临床治疗的基础肺癌的分期肺癌的分期 n n（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌（一）非小细胞肺癌采用国际肺癌研究协会（采用国际肺癌研究协会（采用国际肺癌研究协会（采用国际肺癌研究协会（IASLCIASLC）20092009年第七版分期标准年第七版分期标准年第七版分期标准年第七版分期标准（1 1）原发肿瘤（）原发肿瘤（）原发肿瘤（）原发肿瘤（T T）uuTxTx ：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌
39、细：原发肿瘤不能评估，或痰、支气管冲洗液找到癌细胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤胞但影像学或支气管镜没有可见的肿瘤uuT0T0 ：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据：没有原发肿瘤的证据uuTisTis：原位癌：原位癌：原位癌：原位癌uuT1T1：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径 3cm3cm，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支，周围被肺或脏层胸膜所包绕，支气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气
40、管（即没有累及主支气气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气气管镜下肿瘤侵犯没有超出叶支气管（即没有累及主支气管）管）管）管）T1aT1a：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径 2cm2cmT1bT1b：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径 2cm2cm且且且且 3cm3cm肺癌的分期肺癌的分期uuT2T2：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最：肿瘤大小或范围符合以下任何一项：肿瘤最大径大径大径大径3cm;3cm;但不超过但不超过但不超过但不超过7cm7cm；累及主支气管，但距；累及
41、主支气管，但距；累及主支气管，但距；累及主支气管，但距隆突隆突隆突隆突 2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺或阻塞性肺炎，但不累及全肺或阻塞性肺炎，但不累及全肺或阻塞性肺炎，但不累及全肺T2aT2a：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径 5cm5cm，且符合以下任何一点：，且符合以下任何一点：，且符合以下任何一点：，且符合以下任何一点：肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径3cm3cm；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管，但距隆突；累及主支气管
42、，但距隆突；累及主支气管，但距隆突 2cm2cm；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻；累及脏层胸膜；扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但不累及全肺塞性肺炎，但不累及全肺塞性肺炎，但不累及全肺塞性肺炎，但不累及全肺T2bT2b：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径：肿瘤最大径5cm5cm且且且且 7cm7cm肺癌的分期肺癌的分期uuT3T3：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：胸壁（包括肺上沟瘤）、
43、膈肌、纵隔胸膜、者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、者：胸壁（包括肺上沟瘤）、膈肌、纵隔胸膜、心包；或肿瘤位于距隆突心包；或肿瘤位于距隆突心包；或肿瘤位于距隆突心包；或肿瘤位于距隆突2cm2cm以内的主支气管，以内的主支气管，以内的主支气管，以内的主支气管，但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。但尚未累及隆突；或全肺的肺不张或阻塞性肺炎。肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径肿瘤最大径7cm7cm；与原发灶同叶的单个或多个的；与原发灶同叶的单个或多个的；与原发灶
44、同叶的单个或多个的；与原发灶同叶的单个或多个的卫星灶卫星灶卫星灶卫星灶uuT4T4：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一：任何大小的肿瘤已直接侵犯了下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、喉返神经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多经、椎体、隆突；或与原发灶不同叶的单发或多发病灶发病灶发病灶发病
45、灶肺癌的分期肺癌的分期（2 2）区域淋巴结（）区域淋巴结（）区域淋巴结（）区域淋巴结（NN）uuN0N0：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移：无区域淋巴结转移uuN1N1：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺：转移至同侧支气管旁淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵门淋巴结，和肺内淋巴结，包括原发肿瘤直接侵犯犯犯犯uuN2N2：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突
46、下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结：转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结uuN3N3：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或：转移至对侧纵隔、对侧肺门淋巴结、同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结对侧斜角肌或锁骨上淋巴结对侧斜角肌或锁骨上淋巴结对侧斜角肌或锁骨上淋巴结肺癌的分期肺癌的分期（3 3）远处转移（）远处转移（）远处转移（）远处转移（MM）uuMxMx：远处转移不能评估：远处转移不能评估：远处转移不能评估：远处转移不能评估uuM0M0：无远处转移：无远处转移：无远处转移：无远处转移uuM1M1：有远处转移：
47、有远处转移：有远处转移：有远处转移M1aM1a：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包：胸膜播散（包括恶性胸膜积液、恶性心包积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节积液、胸膜转移结节）；对侧肺叶的转移性结节M1bM1b：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移：胸腔外远处转移肺癌的分期肺癌的分期大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿大部分肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿大部分
48、肺癌患者的胸腔积液（或心包积液）是由肿瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的瘤所引起的。但如果胸腔积液（或心包积液）的多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或多次细胞学检查未能找到癌细胞，胸腔积液（或心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断心包积液）又是非血性或非渗出性的，临床判断该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类该胸腔积液（或心
49、包积液）与肿瘤无关，这种类该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类该胸腔积液（或心包积液）与肿瘤无关，这种类型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。型的胸腔积液（或心包积液）不影响分期。肺癌的分期肺癌的分期 肺癌肺癌TNM分期（分期（IASLC 2009）分期TNM隐形肺癌Tx，N0，M00Tis，N0，M0IAT,b，N0，M0IBT，N0，M0IIAT,b，N1，M0T，N1，M0T2b，N0，M0IIBT2，N1，M0T3，N0，M0分期TNMIIIAT1，N2，M0T2，N2，M0T3，N1，M0T3，N2，M
50、0T4，N0，M0T4，N1，M0IIIBT4，N2，M0任何T，N3，M0IV任何T，任何N，M,b肺癌的分期肺癌的分期n n（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌（二）小细胞肺癌小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限小细胞肺癌分期：对于接受非手术的患者采用局限期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者期和广泛期分期方法，对于接受外科手术的患者采用国际肺癌研究协会（采用国际肺癌研究协会（采用国际肺癌研究协会