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1、 麻醉药品、精神药品麻醉药品、精神药品规范化使用与管理规范化使用与管理xx人民医院人民医院 xxx2017年6月1主要内容主要内容 概念及相关法律法规概念及相关法律法规 麻、精药品的管理麻、精药品的管理 麻、精药品的使用麻、精药品的使用概概 念念v麻醉药品麻醉药品是指连续使用后易产生身体依赖性，能成瘾的药品。如：吗啡，大麻，可卡因，杜冷丁等，是麻醉性镇痛药，具有药物依赖性，需要实施特殊管理v-身体依赖性是指机体对该药产生依赖，一但断药就会产生身体依赖性是指机体对该药产生依赖，一但断药就会产生异常反应异常反应,即戒断症状；精神烦躁不安、失眠、疼痛加剧、即戒断症状；精神烦躁不安、失眠、疼痛加剧、肌
2、肉震颤、呕吐、腹泻、散瞳、流涕、流泪、出汗等肌肉震颤、呕吐、腹泻、散瞳、流涕、流泪、出汗等v麻醉药品与麻醉药（剂）的区别 麻醉药（剂）麻醉药（剂）是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性是指能使整个机体或机体局部暂时、可逆性失去知觉及痛觉的药物。根据其作用范围可分为全身麻醉失去知觉及痛觉的药物。根据其作用范围可分为全身麻醉药及局部麻醉药，全身麻醉药又可分为吸入麻醉药和静脉药及局部麻醉药，全身麻醉药又可分为吸入麻醉药和静脉麻醉药指医疗上用于全身麻醉和局部麻醉的药品。如乙醚、麻醉药指医疗上用于全身麻醉和局部麻醉的药品。如乙醚、三氯甲烷、普鲁卡因、利多卡因等，这些药品在药理上三氯甲烷、普鲁卡因、利多卡
3、因等，这些药品在药理上虽虽具有麻醉作用，但不具有依赖性具有麻醉作用，但不具有依赖性3v精神药品精神药品是指作用于中枢神经系统使之是指作用于中枢神经系统使之兴奋或者兴奋或者抑制抑制，具有，具有依赖性潜力依赖性潜力，不合理使用或者滥用可，不合理使用或者滥用可以产生以产生药物依赖性药物依赖性的药品，包括兴奋剂、致幻剂、的药品，包括兴奋剂、致幻剂、镇静催眠剂等。镇静催眠剂等。v根据精神药品对人体产生依赖性和危害人体健康根据精神药品对人体产生依赖性和危害人体健康的程度，分为的程度，分为第一类精神药品第一类精神药品和和第二类精神药品第二类精神药品第一类精神药品划入麻醉药品管理范畴第一类精神药品划入麻醉药品
4、管理范畴一旦超范围使用即可成为毒品，因此它的贮存、使用一旦超范围使用即可成为毒品，因此它的贮存、使用应认真管理，应认真管理，严禁滥用严禁滥用。麻醉药品和精神药品管理相关法规麻醉药品和精神药品管理相关法规中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法v第三十五条：对第三十五条：对麻醉药品、精神药品麻醉药品、精神药品、医、医疗用毒性药品、放射性药品，疗用毒性药品、放射性药品，实行特殊管实行特殊管理理。管理办法由国务院制定。管理办法由国务院制定。v麻醉药品具有明显的双重性麻醉药品具有明显的双重性v有很强的镇痛作用，是临床不可缺少的镇痛有很强的镇痛作用，是临床不可缺少的镇痛药药v同时也具有药物依赖性
5、，若流入非法渠道就同时也具有药物依赖性，若流入非法渠道就成为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成为毒品，会带来严重的药物滥用问题，造成社会公害成社会公害关于公布麻醉药品和精神药品品种目录（2013年版）的通知国食药监安2013230号国家食品药品监督管理局国家食品药品监督管理局中华人民共和国公安部中华人民共和国公安部国家卫生和计划生育委员会国家卫生和计划生育委员会二二0 0一三年十一月十一日一三年十一月十一日 麻醉药品 121一类精神药品 68二类精神药品 81自自20142014年年1 1月月1 1日起施行日起施行 麻醉药品和精神药品管理相关法规麻醉药品和精神药品管理相关法规v我院常用的麻醉
6、药品品种我院常用的麻醉药品品种枸橼酸舒芬太尼注射液枸橼酸舒芬太尼注射液 盐酸哌替啶注射液盐酸哌替啶注射液枸橼酸芬太尼注射液枸橼酸芬太尼注射液 盐酸吗啡注射液盐酸吗啡注射液盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片 芬太尼透皮贴芬太尼透皮贴 .我院常用的第二类精神药品品种我院常用的第二类精神药品品种 阿普唑仑阿普唑仑 地西泮地西泮 咪达唑仑咪达唑仑 苯巴比妥苯巴比妥 曲马多曲马多 酒石酸布托啡诺酒石酸布托啡诺 右左匹克隆右左匹克隆 氨酚待因氨酚待因 含可待因复方口服溶液品种目录含可待因复方口服溶液品种目录 目前，含可待因复方口服溶液类药品在我国共有联邦止咳露（通用名：复方磷酸可待因口服溶液）等13个品种获准上
7、市，包括9个国产品种和4个进口品种。一、进口品种一、进口品种1、复方磷酸可待因口服溶液(III)(克斯林)2、复方磷酸可待因口服溶液(奥亭)3、复方磷酸可待因溶液(II)（珮夫人克露）4、复方磷酸可待因糖浆（欧博士止咳露）二、国产品种二、国产品种1、复方磷酸可待因口服溶液（联邦止咳露）深圳致君制药有限公司2、愈酚伪麻待因口服溶液 深圳致君制药有限公司3、可愈糖浆 北京双鹤高科天然药物有限公司4、复方磷酸可待因糖浆（可非）沈阳第一制药厂5、复方可待因口服溶液(新泰洛其)珠海联邦制药股份有限公司6、愈酚待因口服溶液（联邦克立安）珠海联邦制药股份有限公司7、复方磷酸可待因口服溶液 南京星银药业有限公
8、司8、复方磷酸可待因溶液（立健亭）南昌立健药业有限公司9、复方磷酸可待因口服溶液 上海实业联合集团长城药业有限公司麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例国务院令第国务院令第442442号号20052005年年8 8月颁布，于月颁布，于20052005年年1111月月1 1日起施行日起施行条例条例共分共分9 9章、章、8989条条v一部非常重要的法律文件一部非常重要的法律文件v一个重要里程碑一个重要里程碑麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第一章总则第一章总则 第二章种植、实验研究和生产第二章种植、实验研究和生产第三章经营第三章经营 第四章第四章使用使用 第五章第五
9、章储存储存 第六章运输第六章运输第七章审批程序和监督管理第七章审批程序和监督管理 第八章第八章法律责任法律责任第九章附则第九章附则 管理体制管理体制 我院常用的第一类精神药品品种我院常用的第一类精神药品品种 氯胺酮注射液氯胺酮注射液 麻黄碱注射液（按第一类精神药品管理）麻黄碱注射液（按第一类精神药品管理）.麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例v第三十条：麻醉药品和第一类精神药品第三十条：麻醉药品和第一类精神药品不得零售不得零售；禁止使用现金禁止使用现金进行麻醉药品和精神药品交易。进行麻醉药品和精神药品交易。v第三十二条：第三十二条：禁止超剂量禁止超剂量或者无处方销售第二类或者无
10、处方销售第二类精神药品；精神药品；不得不得向未成年人销售第二类精神药品。向未成年人销售第二类精神药品。麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例第三十六条：第三十六条：“医疗机构需要使用麻醉药品和医疗机构需要使用麻醉药品和第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级第一类精神药品的，应当经所在地设区的市级人民政府卫生主管部门批准，取得人民政府卫生主管部门批准，取得麻醉药品、麻醉药品、第一类精神药品购用印鉴卡第一类精神药品购用印鉴卡。医疗机构应当凭医疗机构应当凭印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的印鉴卡向本省、自治区、直辖市行政区域内的定点批发企业购买定点批发企业购买麻醉药品和第一类精
11、神药品。麻醉药品和第一类精神药品。”麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例v第三十七条医疗机构取得第三十七条医疗机构取得印鉴卡印鉴卡应当具备下列应当具备下列条件：条件：（一）有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理（一）有专职的麻醉药品和第一类精神药品管理人员；人员；（二）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资（二）有获得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的执业医师；格的执业医师；（三）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储（三）有保证麻醉药品和第一类精神药品安全储存的设施和管理制度。存的设施和管理制度。v医疗机构必须根据本单位医疗需要购用麻医疗机构必须根据本单位医疗需要购用麻醉药品和精神
12、药品，所购麻醉药品、精神醉药品和精神药品，所购麻醉药品、精神药品药品一律不得擅自调剂一律不得擅自调剂给其他单位。给其他单位。麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例v第四十一条：医疗机构应当对麻醉药品和第四十一条：医疗机构应当对麻醉药品和精神药品精神药品处方处方进行进行专册登记专册登记，加强管理。，加强管理。麻醉药品处方至少保存麻醉药品处方至少保存3年，精神药品处方年，精神药品处方至少保存至少保存2年。年。麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例v第四十七条：麻醉药品和第一类精神药品第四十七条：麻醉药品和第一类精神药品的使用单位应当设立的使用单位应当设立专库或专柜储存专
13、库或专柜储存麻醉麻醉药品和第一类精神药品。专库应当设有药品和第一类精神药品。专库应当设有防防盗设施盗设施并安装报警装置；专柜应当使用保并安装报警装置；专柜应当使用保险柜。专库或专柜应当实行险柜。专库或专柜应当实行双人双锁双人双锁管理。管理。v药库药库设置麻、精药品专用库（保险柜），配有安设置麻、精药品专用库（保险柜），配有安全监控及自动报警设施；全监控及自动报警设施；v药房药房麻精药品应有专用保险柜，有防盗及自动报麻精药品应有专用保险柜，有防盗及自动报警设施；警设施；v各临床科室各临床科室（病区）和手术室（病区）和手术室等应备有专用保险等应备有专用保险柜，有防盗设施。柜，有防盗设施。法律责任法
14、律责任 未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的未取得麻醉药品和第一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和第一类精神药品的，责令限医师开具麻醉药品和第一类精神药品的，责令限期改正期改正,并可处以并可处以50005000元以下的罚款元以下的罚款;情节严重的情节严重的,吊销其吊销其医疗机构执业许可证医疗机构执业许可证。医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品医疗机构未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的给予警告处方，或者未依照规定进行专册登记的给予警告处分；逾期不改正的，处以处分；逾期不改正的，处以50005000元以上元以上1 1万元以下万元以下的罚款；情节严重的，对
15、直接负责的主管人员和的罚款；情节严重的，对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分。的处分。医疗机构的责任医疗机构的责任v其中有几点尤应注意其中有几点尤应注意不得使用未取得或被取消处麻醉药品和一类精神不得使用未取得或被取消处麻醉药品和一类精神药品处方资格的医师开具麻醉药品和一类精神药药品处方资格的医师开具麻醉药品和一类精神药品处方品处方不得使用未取得药师以上药学专业技术职务任职不得使用未取得药师以上药学专业技术职务任职资格的人员从事处方调剂工作资格的人员从事处方调剂工作未按照规定保管麻醉药品和精神药品处方，或者未按照规定保管
16、麻醉药品和精神药品处方，或者未依照规定进行专册登记的未依照规定进行专册登记的28 医疗机构的责任医疗机构的责任v医疗机构应当履行配合卫生行政部门对本机构的处方医疗机构应当履行配合卫生行政部门对本机构的处方管理监督检查的责任，如实反映情况，提供必要的资管理监督检查的责任，如实反映情况，提供必要的资料，不得拒绝、阻碍、隐瞒料，不得拒绝、阻碍、隐瞒v发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他发生麻醉药品和精神药品被盗、被抢、丢失或者其他流入非法渠道的情形的，医疗机构应当立即采取必要流入非法渠道的情形的，医疗机构应当立即采取必要的控制措施，同时报告所在地区级卫生行政部门、公的控制措施，同时报告所在
17、地区级卫生行政部门、公安部门和药品监督管理部门；区卫生局在接到报告后安部门和药品监督管理部门；区卫生局在接到报告后应立即向市卫生局上报，市卫生局负责报同级药品监应立即向市卫生局上报，市卫生局负责报同级药品监督管理部门和公安部门，并报省卫生厅督管理部门和公安部门，并报省卫生厅29法律责任法律责任v医疗机构违反关于麻醉药品和精神药品处方保管，登医疗机构违反关于麻醉药品和精神药品处方保管，登记的规定应负的法律责任记的规定应负的法律责任责令限期改正，给予警告责令限期改正，给予警告逾期不改正的，处逾期不改正的，处50005000元以上元以上1 1万元以下的罚款万元以下的罚款情节严重的，吊销其印鉴卡情节严
18、重的，吊销其印鉴卡对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法给予降级、撤职、开除的处分给予降级、撤职、开除的处分30法律责任法律责任v行为人违反关于麻醉药品和一类精神药品处方行为人违反关于麻醉药品和一类精神药品处方资格使用原则和调剂规定，应负的法律责任资格使用原则和调剂规定，应负的法律责任由所在医疗机构取消其麻醉药品和一类精神由所在医疗机构取消其麻醉药品和一类精神药品处方资格药品处方资格造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业造成严重后果的，由原发证部门吊销其执业证书证书31二、麻精药品管理体系二、麻精药品管理体系v贯彻国际公约，确保医疗需求贯彻国际
19、公约，确保医疗需求国际管制公约的宗旨：保证医疗需求，防国际管制公约的宗旨：保证医疗需求，防止非法滥用止非法滥用保证正常医疗需要，防止流入非法渠道保证正常医疗需要，防止流入非法渠道管得住，用得上管得住，用得上三级五专管理三级五专管理v三级管理三级管理药库、药房、病区药库、药房、病区v“五专五专”管理管理专人负责专人负责专柜加锁专柜加锁专用账册（出入库记录、交接班记录、）专用账册（出入库记录、交接班记录、）专册登记（处方登记、使用记录）专册登记（处方登记、使用记录）专用处方专用处方v医院麻醉药品、第一类精神药品的管理医院麻醉药品、第一类精神药品的管理管理机构和人员管理机构和人员采购与储存采购与储存
20、调剂和使用调剂和使用处方规定处方规定管理机构和人员管理机构和人员成立成立管理机构（院领导、医疗、药学、护理、保卫）管理机构（院领导、医疗、药学、护理、保卫）完善各项制度（完善各项制度（采购、验收、储存、保管、发放、调配、采购、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等，使用、报残损、销毁、丢失及被盗案件报告、值班巡查等，各岗位人员职责）各岗位人员职责）专用处方管理（专用处方管理（统一编号，计数管理，建立处方保管、领统一编号，计数管理，建立处方保管、领取、使用、退回、销毁管理制度。取、使用、退回、销毁管理制度。）定期培训定期培训定期检查（全院各科室、药剂科内
21、各环节）定期检查（全院各科室、药剂科内各环节）采购与储存采购与储存v麻醉药品和精神药品购用印鉴卡的管理麻醉药品和精神药品购用印鉴卡的管理v卫生主管部门审批发放卫生主管部门审批发放印鉴卡印鉴卡v申请申请印鉴卡印鉴卡的条件的条件v办理办理印鉴卡印鉴卡应提供的材料应提供的材料v印鉴卡印鉴卡有效期为三年有效期为三年v定点采购定点采购 银行转账银行转账麻醉药品和精神药品管理条例麻醉药品和精神药品管理条例v第四十八条：麻醉药品和第一类精神药品的使用第四十八条：麻醉药品和第一类精神药品的使用单位，应当配备专人负责管理工作，药品单位，应当配备专人负责管理工作，药品入库双入库双人验收人验收，出库双人复核出库双人
22、复核，做到，做到账物相符账物相符。专用账。专用账册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少册的保存期限应当自药品有效期期满之日起不少于于5 5年。年。验收要求验收要求1 1、入库验收：货到即验，入库验收：货到即验，双人开箱双人开箱，清点到，清点到最小包装量（针剂最小包装量（针剂支，片剂支，片剂片），入片），入库验收有库验收有专簿记录专簿记录，双人签字双人签字，发现缺损，发现缺损，逐级报告机构负责人，批准并加盖公章后逐级报告机构负责人，批准并加盖公章后向供货单位查询处理。向供货单位查询处理。验收要求验收要求 2 2、入库验收应当采用专簿记录，内容包括：、入库验收应当采用专簿记录，内容包括：日期、
23、凭证号、品名、剂型、规格、单位、日期、凭证号、品名、剂型、规格、单位、数量、批号、有效期、生产单位、供货单数量、批号、有效期、生产单位、供货单位、质量情况、验收结论、验收和保管人位、质量情况、验收结论、验收和保管人员签字。员签字。调剂和使用调剂和使用(药房药房)基数管理（周转、窗口）基数管理（周转、窗口）各药房设麻醉、精神药品各药房设麻醉、精神药品周转基数周转基数库（柜），库（柜），由专人（组长）负责管理。领用此类药须凭由专人（组长）负责管理。领用此类药须凭处方，领用数量须与处方量相符。钥匙每班处方，领用数量须与处方量相符。钥匙每班交接，同时填写交接班记录。由专人（组长）交接，同时填写交接班记
24、录。由专人（组长）补充基数。补充基数。空安瓿、废贴回收及销毁空安瓿、废贴回收及销毁专册消耗登记专册消耗登记v麻醉药品、第一类精神药品处方和专用登记账册麻醉药品、第一类精神药品处方和专用登记账册保存期限为保存期限为三年三年v第二类精神药品处方和专用登记账册保存期限为第二类精神药品处方和专用登记账册保存期限为二年二年调剂和使用调剂和使用(药房药房)v药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处药房应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，逐日编制带日期的顺序号方，逐日编制带日期的顺序号调剂和使用（病区）调剂和使用（病区）病区（科室）基数病区（科室）基数保管场所及责任人保管场所及责任人交接班交接班 、使用登记、使
25、用登记护理部每月检查，纳入护理质量管理护理部每月检查，纳入护理质量管理药剂科每月进行检查药剂科每月进行检查 医医疗疗机机构构发发现现下下列列情情况况，应应当当立立即即向向所所在在地地卫卫生生行行政政部部门门、公公安安机机关关、药药品品监监督督管管理部门理部门报告：报告：（一一）在在储储存存、保保管管过过程程中中发发生生麻麻醉醉药药品品、第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；第一类精神药品丢失或者被盗、被抢的；（二）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类（二）发现骗取或者冒领麻醉药品、第一类精神药品的。精神药品的。处方规定处方规定 处方管理办法处方管理办法-医生管理重点医生管理重点v第十一条：第十一条：
26、医疗机构应当按照有关规定，对本机构医疗机构应当按照有关规定，对本机构执业医师和药执业医师和药师师进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。进行麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训。执业医师执业医师经经考核合格考核合格后取得后取得麻醉药品和第一类精神药品的麻醉药品和第一类精神药品的处方权处方权，药师药师经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药经考核合格后取得麻醉药品和第一类精神药品品调剂资格调剂资格。执业医师执业医师执业助理医师执业助理医师处方管理办法处方管理办法特殊患者特殊患者v第二十一条：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重第二十一条：门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者需长
27、期使用麻醉药品和第一类精度慢性疼痛患者需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的，首诊医师应当神药品的，首诊医师应当亲自诊查亲自诊查患者，建立相患者，建立相应的应的病历病历，要求其签署，要求其签署知情同意书知情同意书病历中应当留存下列材料复印件：病历中应当留存下列材料复印件：v（一）二级以上医院开具的（一）二级以上医院开具的诊断证明诊断证明；v（二）（二）患者户籍簿、身份证患者户籍簿、身份证或者其他相关有效身份或者其他相关有效身份 证明文件；证明文件；v（三）为患者（三）为患者代办人员身份证代办人员身份证明文件。明文件。v专用病历仅在本院内使用，专用病历仅在本院内使用，只供非住院患者使用只供非住院患
28、者使用。v再次取药时，凭专用病历再次取药时，凭专用病历+处方处方+空安瓿空安瓿/废贴取药。废贴取药。v医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼重度慢性疼痛患者，每痛患者，每3 3个月复诊或者随诊一次。个月复诊或者随诊一次。三、三、麻醉药品、精神药品麻醉药品、精神药品临床应用临床应用v麻醉药品、精神药品的处方规定：麻醉药品、精神药品的处方规定：根据根据麻醉药品和精神药品临床应用指麻醉药品和精神药品临床应用指导原则导原则，对确需使用麻醉药品或者第一类精对确需使用麻醉药品或者第一类精
29、神药品的患者，应当满足其合理用药需求。神药品的患者，应当满足其合理用药需求。处方管理办法处方管理办法v第二十三、二十四、二十五条备注：部分患者为达到多开药，要求医生把用法用量加大，这是不合法的。处方管理办法处方管理办法v第二十二条：除需长期使用麻醉药品和第第二十二条：除需长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者一类精神药品的门（急）诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者外，和中、重度慢性疼痛患者外，麻醉药品注麻醉药品注射剂仅限于医疗机构内使用。射剂仅限于医疗机构内使用。处方管理办法处方管理办法v第二十六条：对于需要特别加强管制的麻醉药品，第二十六条：对于需要特别加强管制的麻醉药品
30、，盐酸二氢埃托啡盐酸二氢埃托啡处方为一次常用量，仅限于二级处方为一次常用量，仅限于二级以上医院内使用；以上医院内使用；盐酸哌替啶盐酸哌替啶处方为一次常用量，处方为一次常用量，仅限于医疗机构内使用。仅限于医疗机构内使用。v第二十七条：医疗机构应当要求长期使用麻醉药第二十七条：医疗机构应当要求长期使用麻醉药品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、品和第一类精神药品的门（急）诊癌症患者和中、重度慢性疼痛患者，重度慢性疼痛患者，每每3个月复诊或者随诊一次。个月复诊或者随诊一次。处方使用格式颜色处方使用格式颜色v麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为麻醉药品和第一类精神药品处方的印刷用纸为淡淡红色
31、红色，处方右上角分别标注，处方右上角分别标注“麻、精一麻、精一”；第二第二类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角类精神药品处方的印刷用纸为白色，处方右上角标注标注“精二精二”v麻醉药品和第一类精神药品麻醉药品和第一类精神药品实行手写处方实行手写处方。不得。不得采用医嘱单领药采用医嘱单领药麻醉药品临床应用指导原则麻醉药品临床应用指导原则v包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应包括治疗急性疼痛、慢性疼痛、癌性疼痛时应遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。遵循的原则，不包括临床麻醉的用药原则。v控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度小于控制疼痛的标准：数字评估法的疼痛强度小于3或达到或达到0；2
32、4小时内突发性疼痛次数小于小时内突发性疼痛次数小于3次。次。癌痛的药物治疗癌痛的药物治疗WHO癌症疼痛三阶梯治疗基本原则（癌症疼痛三阶梯治疗基本原则（5 5项）项）v首选无创途径给药首选无创途径给药 v按阶梯给药按阶梯给药轻度疼痛轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体类抗炎药首选第一阶梯非甾体类抗炎药，以阿司匹以阿司匹林为代表林为代表 中度疼痛中度疼痛：选弱阿片类药物选弱阿片类药物，以可待因为代表以可待因为代表，可合可合用非甾体类抗炎药用非甾体类抗炎药 重度疼痛重度疼痛：选强阿片类药物选强阿片类药物，以吗啡为代表以吗啡为代表，同时合同时合用非甾体类抗炎药用非甾体类抗炎药 v按时用药按时用药 v个体化给药
33、个体化给药 v注意具体细节注意具体细节NCCN成人癌痛治疗指南2010年l由美国国家综合癌症网络（由美国国家综合癌症网络（NCCNNCCN）成人癌痛专家组）成人癌痛专家组制定的指南制定的指南.l疼痛强度必须量化疼痛强度必须量化 因为制定治疗决策是基于疼痛强度的评分结果因为制定治疗决策是基于疼痛强度的评分结果NCCN成人癌痛治疗指南2010年l根据根据 0 0 10 10 数字评分量表对疼痛强度进行数字评分量表对疼痛强度进行 三级分类：三级分类：l重度疼痛（重度疼痛（7 7 10 10）l中度疼痛（中度疼痛（4 -6 4 -6）l轻度疼痛（轻度疼痛（1 -3 1 -3）估计患者疼痛的程度估计患者
34、疼痛的程度v4 4种分级法种分级法：vv1.1.1.1.数字评分法数字评分法数字评分法数字评分法v（numerical rating scales,NRSnumerical rating scales,NRS）v2.2.主诉疼痛评分法主诉疼痛评分法 v（verbal rating scale,VRSverbal rating scale,VRS）目测模拟法目测模拟法（visual analogue scale,VASvisual analogue scale,VAS）疼痛面容计分尺疼痛面容计分尺WHOWHO推荐的药物治疗癌痛的五个要点推荐的药物治疗癌痛的五个要点v口服口服无创性无创性v按时按时
35、v按阶梯按阶梯v个体化给药个体化给药v注意具体细节注意具体细节癌痛的药物治疗原则v首选无创途径给药：口服、经皮、直肠等首选无创途径给药：口服、经皮、直肠等v按阶梯给药：按阶梯给药：根据疼痛的轻、中、重度分别用根据疼痛的轻、中、重度分别用1 1、2 2、3 3阶梯药阶梯药物物反对无计划用药及错误的处方搭配反对无计划用药及错误的处方搭配要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应要注意一阶梯药物及二阶梯药物的封顶效应强阿片类药物剂量无极限：强阿片类药物剂量无极限：药效不佳时，可增加剂量而不是药效不佳时，可增加剂量而不是 增加另一个同类药物增加另一个同类药物-二阶梯弱化二阶梯弱化癌痛的药物治疗原则v按时用
36、药：按时用药：按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。按照药物的半衰期及作用时间，定时给药。-目的是使疼痛得到持续的缓解目的是使疼痛得到持续的缓解反对单一按需给药的反对单一按需给药的PRNPRN医嘱医嘱 既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱既要有长期医嘱，也要有即刻医嘱个体化给药：个体化给药：药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药物的选择：必须考虑主要用药，辅助用药和突发痛的处理药和突发痛的处理根据患者根据患者疼痛强度、疼痛强度、性质，性质，对生活质量的影响对生活质量的影响，对药，对药物的耐受性、物的耐受性、偏爱性、经济承受能力偏爱性、经济承受能力，个体化的选择，个体化的选择药物，确定剂量药物，确定剂
37、量尤其是个体化滴定剂量尤其是个体化滴定剂量癌痛的药物治疗原则v注意具体细节：注意具体细节：使患者在获得镇痛治疗的同使患者在获得镇痛治疗的同时，不良反应最小，从而提高患者的生活质时，不良反应最小，从而提高患者的生活质量量密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰密切观察，认真评估，耐心滴定，及时恰当地预防、处理不良反应当地预防、处理不良反应 阿片类药物阿片类药物 阿阿片片类类药药物物是是治治疗疗中中度度至至重重度度疼疼痛痛的的主主要镇痛药物要镇痛药物 通通过过与与中中枢枢神神经经系系统统内内及及外外的的特特异异性性受受体体结合而产生镇痛效果结合而产生镇痛效果强阿片类药物强阿片类药物吗啡注射剂和普通、缓
38、控释片剂；吗啡注射剂和普通、缓控释片剂；吗啡栓剂、口服液；吗啡栓剂、口服液；羟考酮控释制剂；羟考酮控释制剂；芬太尼针剂和透皮贴剂；芬太尼针剂和透皮贴剂；瑞芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂；瑞芬太尼注射剂、舒芬太尼注射剂；哌替啶注射剂、美沙酮片剂，哌替啶注射剂、美沙酮片剂，丁丙诺啡注射剂和片剂丁丙诺啡注射剂和片剂 .弱阿片类药物弱阿片类药物可待因可待因 曲马多普通和缓释剂型曲马多普通和缓释剂型 酒石酸二氢可待因控释片（双克因）酒石酸二氢可待因控释片（双克因）氨酚双氢可待因片（路盖克）氨酚双氢可待因片（路盖克）氨芬待因氨芬待因.但是疼痛控制仍然不理想阿片类药物按半衰期分类阿片类药物按半衰期分类短半衰期
39、者作用时间短半衰期者作用时间3 4小时小时如：吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮如：吗啡、二氢吗啡酮、可待因、氢可酮度冷丁、芬太尼、羟考酮度冷丁、芬太尼、羟考酮长半衰期者作用长半衰期者作用 8 12小时小时如：口服吗啡控释片如：口服吗啡控释片芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂(72小时）小时）吗啡缓释片吗啡缓释片(MorphineExtended-ReleaseTablets)盐酸吗啡缓释片盐酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片硫酸吗啡缓释片10mg30mg口服口服1次次/812小时小时临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物芬太尼透皮贴剂芬太尼透皮贴剂(transder
40、mal fentanyl）v效能是吗啡的效能是吗啡的75 100倍倍v高效、低分子量、高脂溶性高效、低分子量、高脂溶性 12小时才能达到需要的血药浓度小时才能达到需要的血药浓度v持续止痛持续止痛72小时小时v副作用与吗啡类似，比吗啡明显减轻副作用与吗啡类似，比吗啡明显减轻临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物可待因（可待因（codeine）v弱阿片受体激动剂弱阿片受体激动剂v可直接抑制延脑的咳嗽中枢可直接抑制延脑的咳嗽中枢v止痛时间止痛时间46小时小时v30 120mg 1次次/4小时小时 再加大剂量，副作用增加再加大剂量，副作用增加临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物 曲马多曲马多u人
41、工合成的中枢性止痛剂人工合成的中枢性止痛剂u具有阿片和非阿片双重性质具有阿片和非阿片双重性质u非肠道给药的效力是吗啡的非肠道给药的效力是吗啡的1/10u口服剂量口服剂量50mg-100mg 1/4-6小时小时u缓释片缓释片 1/12小时小时u副作用轻微副作用轻微临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物v氨酚曲马多片氨酚曲马多片v对乙酰氨基酚对乙酰氨基酚 325mg+曲马多曲马多37.5mgv中重度疼痛中重度疼痛 1片片/46小时小时临床常用的阿片类药物临床常用的阿片类药物盐酸哌替啶（盐酸哌替啶（Pethidine）(杜冷丁杜冷丁)治疗急性疼痛治疗急性疼痛 慢性癌痛不宜使用杜冷丁慢性癌痛不宜使用
42、杜冷丁比吗啡止痛效果弱比吗啡止痛效果弱 相当于吗啡的相当于吗啡的1/8作用时间短作用时间短 2.5 3.5小时小时代谢产物去甲杜冷丁具有毒性代谢产物去甲杜冷丁具有毒性为什么不推荐用盐酸哌替啶?止痛作用欠佳止痛作用欠佳 等效止痛剂量等效止痛剂量 口服口服 胃肠外胃肠外 吗啡吗啡 30mg q3 4h 10mg q3 4h 哌替啶哌替啶 300mg q2 3h 100mg q3h 潜在毒性反应重潜在毒性反应重 代谢物去甲哌替啶代谢物去甲哌替啶:神经毒神经毒,肾毒肾毒 半半衰期衰期 3 18h 止痛作用微弱止痛作用微弱阿片类药副反应的处理阿片类药副反应的处理 便秘便秘最常见最持久的副反应最常见最持久
43、的副反应v应预防性使用缓泻剂应预防性使用缓泻剂v常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利常用药物番泻叶、麻仁丸、西沙必利v增加液体摄入增加液体摄入v添加膳食纤维添加膳食纤维阿片类药副反应的处理阿片类药副反应的处理v 如果便秘加重如果便秘加重u评估便秘病因和严重程度评估便秘病因和严重程度u排除肠梗阻排除肠梗阻u针对其他病因进行治疗针对其他病因进行治疗u根据需要调整剂量，保证每根据需要调整剂量，保证每1-2天有一次排便天有一次排便u考虑辅助镇痛用药以考虑辅助镇痛用药以减少阿片类药物的用量减少阿片类药物的用量阿片类药副反应的处理阿片类药副反应的处理 恶心、呕吐恶心、呕吐开始用药的第开始用药的第 1 周周v给
44、予胃复安、吗丁啉给予胃复安、吗丁啉v必要时给予盐酸恩丹西酮必要时给予盐酸恩丹西酮v恶心、呕吐易产生耐受性恶心、呕吐易产生耐受性v1 2周后症状消失，停用止吐药周后症状消失，停用止吐药阿片类药副反应的处理阿片类药副反应的处理镇静、嗜睡镇静、嗜睡常发生在初次治疗时常发生在初次治疗时 剂量大幅度增加时剂量大幅度增加时v大多数病人在数天后对此产生耐受性大多数病人在数天后对此产生耐受性v如病人出现持续嗜睡状态如病人出现持续嗜睡状态应应停用其它镇静催眠剂停用其它镇静催眠剂v加用非阿片药物以加用非阿片药物以减少阿片剂量减少阿片剂量或脊髓内阿片给药或脊髓内阿片给药局部麻醉等局部麻醉等阿片类药副反应的处理阿片类
45、药副反应的处理 呼吸抑制是最严重的副反应呼吸抑制是最严重的副反应v从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量从小剂量开始逐渐增加阿片药物剂量 很少出现呼吸抑制很少出现呼吸抑制v钠络酮钠络酮 0.2mg 0.4mg 静脉注射静脉注射 可立即解除呼吸抑制可立即解除呼吸抑制 阿片类药副反应的处理阿片类药副反应的处理v使用长半衰期药物钠络酮每使用长半衰期药物钠络酮每23小时给药小时给药v钠络酮钠络酮0.8mg溶于溶于250ml葡萄糖液中静滴葡萄糖液中静滴v钠络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整钠络酮的剂量根据病人的呼吸频率来调整v以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的以呼吸恢复正常又不拮抗镇痛作用为目的v长长期期用
46、用阿阿片片类类药药物物治治疗疗会会出出现现阿阿片片类类药药物物耐耐药性及生理依赖性药性及生理依赖性v不能把它与精神依赖性（不能把它与精神依赖性（“成瘾成瘾”）相混淆）相混淆v阿片类药物阿片类药物耐药性的概念耐药性的概念是：是：为维持镇痛效果，需不断提高药物剂量。为维持镇痛效果，需不断提高药物剂量。v患者产生耐药性的最初表现患者产生耐药性的最初表现 是一定剂量的是一定剂量的作用时间缩短作用时间缩短v大多数病人所需止痛药剂量增加大多数病人所需止痛药剂量增加 是由于是由于疾病进展疼痛加重疾病进展疼痛加重所致所致 而不是耐药性的产生而不是耐药性的产生阿片类药物的戒断综合征阿片类药物的戒断综合征v称为阿
47、片类药物的生理依赖性称为阿片类药物的生理依赖性v一般出现在突然停用阿片类药物或用钠络酮一般出现在突然停用阿片类药物或用钠络酮v症状症状：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流：焦虑、易怒、寒颤及热斑、关节痛、流泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛、腹泪、鼻溢、出汗、恶心、呕吐、腹部痉挛、腹泻泻v最轻的阿片类药物戒断综合征最轻的阿片类药物戒断综合征 可与病毒性流感相混淆可与病毒性流感相混淆阿片类药物的戒断综合征阿片类药物的戒断综合征v半衰期短的阿片类药物半衰期短的阿片类药物 停药后停药后6 12小时内出现小时内出现 24 72小时达到高峰小时达到高峰v半衰期长的阿片类药物半衰期长的阿片类药物 停药后
48、停药后 24 小时或更久才出现小时或更久才出现 程度可较轻程度可较轻为避免出现戒断综合征为避免出现戒断综合征在最初两天每天减在最初两天每天减 1/2以后每两天减少以后每两天减少 25%剂量剂量直至每日总量为直至每日总量为 30mg用用 30mg/日日 两天后停药两天后停药 心理依赖亦称精神依赖心理依赖亦称精神依赖是一种心理及行为上的异常是一种心理及行为上的异常表现：病人渴求阿片类药物表现：病人渴求阿片类药物以追求精神心理上的享受以追求精神心理上的享受并出现不顾一切的觅药行为并出现不顾一切的觅药行为国内外大量临床实践表明国内外大量临床实践表明使用阿片类药物治疗癌痛不会发生使用阿片类药物治疗癌痛不
49、会发生成瘾成瘾本院本院“麻、精麻、精”药品使用管理中存在的问题药品使用管理中存在的问题1.处方书写潦草，身份证号码一栏漏填或擅自编造，处方书写潦草，身份证号码一栏漏填或擅自编造，医师签名难于辨认，临床诊断与用药不匹配。医师签名难于辨认，临床诊断与用药不匹配。2.手写纸质处方与电子医嘱提交的信息不完全吻合，手写纸质处方与电子医嘱提交的信息不完全吻合，中英文混写且不规范。中英文混写且不规范。3.用法用量有误，癌痛病人口服吗啡制剂未体现用法用量有误，癌痛病人口服吗啡制剂未体现“滴滴定剂量定剂量”。4.将盐酸派替啶用于慢性癌痛病人；临床对芬太尼透将盐酸派替啶用于慢性癌痛病人；临床对芬太尼透皮贴剂的优势
50、了解不够，使用较少。皮贴剂的优势了解不够，使用较少。5.对回收的空安瓶未能做定期销毁处理。对回收的空安瓶未能做定期销毁处理。几几 点点 建建 议议1.进一步加强对进一步加强对“麻、精麻、精”药品规范化管理和临床药品规范化管理和临床应用相关知识的宣传和培训，规范处方的正确开应用相关知识的宣传和培训，规范处方的正确开具和药品的有效合理使用。具和药品的有效合理使用。2.加大考核和检查力度，完善奖惩措施，及时干预加大考核和检查力度，完善奖惩措施，及时干预和纠正日常管理和临床应用中存在的安全隐患和和纠正日常管理和临床应用中存在的安全隐患和不合理情况。不合理情况。3.重点加强对手术病人和癌痛病人临床用药的