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1、一例疑难病例讨论主要内容患者基本信息病史简介护理体检阳性指标主要治疗用药护理诊断护理措施讨论患者基本信息姓名：姓名：戴某性别：性别：女年龄：年龄：89岁中医诊断：中医诊断：咳嗽病（风温肺热）西医诊断：西医诊断：肺部感染 慢性阻塞性肺疾病 病史简介主诉：主诉：咳嗽、咳痰、气喘1周现病史：现病史：患者1周前受凉后出现咳嗽咳痰，以黄痰为主，痰粘难咯，痰量不多，伴发热，气喘，稍有喉间哮鸣，自服“急支糖浆”无改善。入院时，患者神志清，精神一般，咳嗽咳痰，以黄黏痰为主，发热，气喘，稍有喉间哮鸣，纳差，夜寐欠安，二便正常。病史简介既往史：既往史：既往有“高血压”病史40余年，平素服用“依仑平”控制血压。有“
2、冠心病”病史30余年，间断发作，并多次入住我院呼吸科。过敏史：过敏史：否认药物及食物过敏史。家族史：家族史：否认家族性遗传性疾病。护理体检 西医T：37.2P：94次/分R：20次/分BP：154/73mmHg护理体检望：神志清，精神萎，面色萎黄，舌质红，苔黄腻。闻：两肺呼吸音粗，可闻及少许哮鸣音及湿啰音。问：纳差，二便正常，夜寐欠安。切：脉滑数。腹平软，无压痛及反跳痛。中医阳性指标入院时：入院时：白细胞 22.61109/L中性比 75%血红蛋白 108g/L血小板 84109/L住院第二天：住院第二天：白细胞 18.21109/L中性比 87.5%血红蛋白109.0g/L血小板 95.01
3、09/L住院第五天：住院第五天：白细胞 17.67109/L中性比 69.7%血红蛋白106.0g/L血小板 182.0109/L阳性指标住院第六天：住院第六天：白细胞 22.39109/L 中性比 68.4%血红蛋白 108g/L血小板 210.0109/L出院时：出院时：白细胞 15.74109/L中性比 60.5%血红蛋白 105g/L血小板 136.0109/L阳性指标白细胞计数正常值：3.509.50109/L，患者住院天数为10天。22.6118.2117.6722.3915.74主要治疗用药头孢地嗪+拜复乐 联合抗感染兰苏 祛痰甲强龙 解痉平喘泮托拉唑 抑酸护胃脾多肽 增强免疫痰
4、热清 清热祛痰普米克+可必特 雾化吸入万古霉素参麦参麦 益气养阴主要用药治疗中药方剂：养阴清肺，宣肺化痰。金荞麦30g 川贝母3g 浙贝母15g 麦冬10g 紫苑12g 款冬花10g 生甘草10g 桑白皮10g 鱼腥草30g 海浮石12g 白茅根15g 桔梗12g 杏仁10g 南沙参20g 北沙参20g 百合15g 护理诊断1 体温升高：与感染有关2 焦虑：与知识缺乏有关3 潜在并发症：感染性休克护理措施1 密切关注生命体征变化，病人发烧时及时汇报医生,遵医嘱予患者物理降温或用药治疗。2 协助翻身拍背排痰，及时排出痰液。3 保持环境舒适整洁，嘱病人多饮温开水。4 心理护理，多与病人沟通，保持乐
5、观的心态，积极配合治疗。讨论 1 病人体温升高可能与哪些方面有关？2 病人体温升高时，我们护士可以做些什么？讨论1 发烧的可能原因：病情发展；血性感染，CRBSI；泌尿系统感染；2 a 汇报医生，遵医嘱物理降温或用药；b 拔除浅静脉留置，重新留置；c 关注体温变化，及时复测 d 嘱病人多饮水 CRBSICRBSI：导管相关血流感染，导管接口污染是CRBSI的重要原因。血培养送检指征国际标准：a 下列三项中的一项 -怀疑亚急性心内膜炎 -体温39.4 -留置深静脉CRBSI血培养送检指征国际标准：b 下列项目中的两项以上 -体温为38.339.3 -年龄65岁 -寒战 -收缩压低于90mmHg -白细胞计数1.8万/mm -肌酐2.0mg/dL