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1、超声心动图在先天性心脏病诊疗中的应用超声心动图在先天性心脏病诊疗中的应用 邳州市人民医院邳州市人民医院 超声科超声科 真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构真实直观的反映心脏和大血管的结构对于先天性心脏病，在了解解剖结构的异常的同时可观察到血液动力学的改变超声心动图是正确判断先天性心脏病及超声心动图是正确判断先天性心脏病及其对血流动力学的影响的最为重要的客其对血流动力学的影响的最为重要的客观检查观检查超声一般通过分段诊断法超声一般通过分段诊断
2、法 诊断复杂先天性心脏病，诊断复杂先天性心脏病，可简化为可简化为3个心脏阶段个心脏阶段肝 脾右心房 左心房大动脉 二尖瓣 三尖瓣 左心室 右心室 超声对于复杂性先天性心脏病的诊断：超声对于复杂性先天性心脏病的诊断：心室与大动脉关系 心房心室能否手术，及确定术式要依靠超声的仔细观测即使是术中，外科医生开胸下直视下观察的是体外循环后的停跳的心脏结构，另外受手术视野的影响，无法全面了解心脏及大血管的结构。超声也是最重要的治疗决策依据之一介入治疗出现后对超声提出了新的介入治疗出现后对超声提出了新的挑战：挑战：超声在PDA诊疗中的应用应用超声完成术前的诊断：应用超声完成术前的诊断：根据其形态根据其形态P
3、DA可分为：可分为：漏斗形漏斗形 管形管形哑铃形哑铃形窗形窗形超声可准确测量超声可准确测量PDA的内径的内径,PDA内径内径14mm封堵的并发封堵的并发症增多症增多术后评价封堵的疗效术后评价封堵的疗效超声在房间隔缺损（超声在房间隔缺损（ASD）的诊疗中的）的诊疗中的应用应用利用超声对利用超声对ASD进行分型进行分型原发孔型：又称原发孔型：又称I孔型房缺，约占孔型房缺，约占5%，房，房间隔下部回声缺失，因其缺损下缘为房间隔下部回声缺失，因其缺损下缘为房 室瓣，多合并房室瓣发育异常。室瓣，多合并房室瓣发育异常。继发孔型：又称继发孔型：又称 II孔型房缺，约占孔型房缺，约占ASD的的95%。中心型：
4、约占中心型：约占76%76%下腔型下腔型:约占约占12%,12%,缺损位于房间隔缺损位于房间隔后下方，下腔静脉入口处后下方，下腔静脉入口处 上腔型：约占上腔型：约占3%,3%,缺损位于房间隔后缺损位于房间隔后上，上腔静脉入口处上，上腔静脉入口处 冠状静脉窦型冠状静脉窦型:约占约占1%,1%,窦顶部缺失窦顶部缺失混合型混合型:约占约占8%8%TEE测量测量ASD直径及边缘：直径及边缘：TEE由于紧邻心脏和近心大血管，由于紧邻心脏和近心大血管，避开了肺和避开了肺和胸壁的干扰，较胸壁的干扰，较TTE可获得更清晰的图像。可获得更清晰的图像。TTE：检查前常规禁食水：检查前常规禁食水4小时，小时，0.5
5、%利多卡利多卡因凝胶因凝胶10-15ml含含5-10分钟咽下，术前皮下注射分钟咽下，术前皮下注射安定安定5-10mg，肌注，肌注6-542 10mg。横径横径:房间隔的横切面上下移动探头测得缺损房间隔的横切面上下移动探头测得缺损最大值最大值;纵径纵径:纵切面在标准四腔心切面调整探头轻微纵切面在标准四腔心切面调整探头轻微向前或向前或 后弯曲测量缺损最大值后弯曲测量缺损最大值;TEE属半创伤性的检查，图像清晰，但患者较痛苦，属半创伤性的检查，图像清晰，但患者较痛苦，TEE探头普及率不高，儿童探头普及率不高，儿童TEE探头更少，根据我们探头更少，根据我们的经验认为对于的经验认为对于TTE图像清晰图像
6、清晰单发缺损单发缺损ASD直径直径 30mm30mm中央孔型中央孔型的患者可的患者可TTE代替代替TEE完成术前检查和术中监测。完成术前检查和术中监测。经食道超声心动图经食道超声心动图PFO筛孔样筛孔样ASD前上缘：房间隔的横切面主动脉瓣环和缺损之间的前上缘：房间隔的横切面主动脉瓣环和缺损之间的 距离；距离；后后 缘：缘：后心房壁和冠状静脉窦与缺损之间的距离。后心房壁和冠状静脉窦与缺损之间的距离。前下缘：为四腔心切面房室环与缺损之间的距离前下缘：为四腔心切面房室环与缺损之间的距离后上缘：为房间隔长轴切面上腔静脉与缺损之间的距离后上缘：为房间隔长轴切面上腔静脉与缺损之间的距离后下缘：为房间隔长轴
7、切面下腔静脉与缺损之间的距后下缘：为房间隔长轴切面下腔静脉与缺损之间的距 离离介入治疗要求明确缺损边缘与冠状静脉窦、房室介入治疗要求明确缺损边缘与冠状静脉窦、房室瓣及腔静脉的距离瓣及腔静脉的距离目前可封堵治疗的目前可封堵治疗的ASD直径不超过直径不超过36mm。缺损边缘与房室瓣的缺损边缘与房室瓣的 距离距离7mm7mm，与冠状静脉窦、腔静脉的，与冠状静脉窦、腔静脉的 距离距离5mm 5mm，与主动脉瓣环的距离不影响封堵的成功率。与主动脉瓣环的距离不影响封堵的成功率。缺损测量的金标准：球囊测量缺损测量的金标准：球囊测量ASDASD的球囊伸展径以彩色的球囊伸展径以彩色多普勒不再有分流及多普勒不再有
8、分流及X X线下或超声下测量球囊的腰切迹线下或超声下测量球囊的腰切迹为准。为准。超声的超声的ASDASD径的最大值一般与球囊的测量值并不完全吻径的最大值一般与球囊的测量值并不完全吻合，一般小于球囊的测量值，原因是球囊将房间隔的合，一般小于球囊的测量值，原因是球囊将房间隔的残端挤压、缺损扩张，这样的好处是获得的直径是真残端挤压、缺损扩张，这样的好处是获得的直径是真正有支撑力的房间隔残端构成的，特别是对于有薄、正有支撑力的房间隔残端构成的，特别是对于有薄、软边的房间隔，球囊的测量是必不可少的。对于如有软边的房间隔，球囊的测量是必不可少的。对于如有特别的原因，以超声估测选取封堵伞，测量时应去除特别的
9、原因，以超声估测选取封堵伞，测量时应去除房间隔薄软的边。房间隔薄软的边。介入治疗中介入治疗中ASD直径的估测直径的估测ASD直径的估测直径的估测准确测量准确测量ASD的径是选取适当大小的封堵伞的的径是选取适当大小的封堵伞的关键关键过大的封堵伞易导致血栓栓塞事件过大的封堵伞易导致血栓栓塞事件选取封堵器过小选取封堵器过小封堵器左房伞拖向右房封堵器左房伞拖向右房放置于薄软边上，可出现随心动周期左右房压放置于薄软边上，可出现随心动周期左右房压力的变化，封堵器位置不固定，出现较大幅度力的变化，封堵器位置不固定，出现较大幅度摆动，此时即使可见两伞中间夹住房间隔残端，摆动，此时即使可见两伞中间夹住房间隔残端
10、，仍极易出现封堵器的脱落。仍极易出现封堵器的脱落。术中在超声监测下控制左房伞及腰部置于左心房，术中在超声监测下控制左房伞及腰部置于左心房，并拉向房间隔侧，腰部自动校正中心后，将右侧伞并拉向房间隔侧，腰部自动校正中心后，将右侧伞置于右房内，通过超声监测，调整和确认封堵器的置于右房内，通过超声监测，调整和确认封堵器的位置位置,超声图像应清楚的显示双盘伞中超声图像应清楚的显示双盘伞中ASDASD的边缘，的边缘，确认冠状静脉窦、肺静脉、上、下腔静脉没有梗阻确认冠状静脉窦、肺静脉、上、下腔静脉没有梗阻血流，房室瓣功能没有受到影响，释放封堵器。血流，房室瓣功能没有受到影响，释放封堵器。引导封堵装置的放置引
11、导封堵装置的放置：术后超声心动图评价残余分流程度术后超声心动图评价残余分流程度 微量残余分流：分流宽度微量残余分流：分流宽度1mm 少量残余分流：分流宽度少量残余分流：分流宽度2mm 中量残余分流：分流宽度中量残余分流：分流宽度 3mm 4mm 大量残余分流：分流宽度大量残余分流：分流宽度 4mm 超声心动图在室间隔缺损诊疗中的应用超声心动图在室间隔缺损诊疗中的应用一、超声可对一、超声可对VSD的解剖位置进行详细的解剖位置进行详细具体的描述具体的描述膜部缺损：最为多见膜部缺损：最为多见单纯膜部型：局限于膜部间隔的小缺损；单纯膜部型：局限于膜部间隔的小缺损；膜周型：缺损位于室上嵴下方。膜周型：缺
12、损位于室上嵴下方。隔瓣下型：位于三尖瓣隔瓣下方；隔瓣下型：位于三尖瓣隔瓣下方；漏斗部缺损漏斗部缺损嵴内型：室上嵴结构内；嵴内型：室上嵴结构内；干下型：位于肺动脉下，右上角紧靠主干下型：位于肺动脉下，右上角紧靠主 动脉瓣环，上缘紧靠肺动脉瓣动脉瓣环，上缘紧靠肺动脉瓣肌部缺损：最为少见肌部缺损：最为少见详细的描述详细的描述VSD的解剖位置，对于治疗的解剖位置，对于治疗有重要的意义有重要的意义不同的解剖位置外科不同的手术入路：不同的解剖位置外科不同的手术入路：右房或右室流出道，有时可减少手术探右房或右室流出道，有时可减少手术探察的时间。察的时间。不同的解剖位置，介入治疗会选择不同不同的解剖位置，介入
13、治疗会选择不同的封堵器的封堵器超声测量帮助选择治疗时机超声测量帮助选择治疗时机无左心室的扩大无左心室的扩大肺动脉压正常肺动脉压正常分流量小于分流量小于50%无无VSD相关的主动脉瓣返流相关的主动脉瓣返流的无症状的小儿患者，可随访观察，无需立刻的无症状的小儿患者，可随访观察，无需立刻手术或介入治疗。成年后，约手术或介入治疗。成年后，约89%的人左心室的人左心室内径正常，内径正常，100%无肺动脉高压，无死亡率无肺动脉高压，无死亡率,仅仅有有1.8%的患者出现心内膜炎的患者出现心内膜炎.但由于自发闭合但由于自发闭合率仅有率仅有6%,患儿存在入学体检中的一些问题患儿存在入学体检中的一些问题,部部分患
14、者仍需在入学前完成分患者仍需在入学前完成VSD的治疗的治疗.膜部封堵器已开始用于临床，型号为腰部直径膜部封堵器已开始用于临床，型号为腰部直径4-18mm4-18mm。膜部缺损多存在膜部瘤膜部缺损多存在膜部瘤,超声检查应超声检查应测量缺损基底部最大直径及膜部瘤的出口直径测量缺损基底部最大直径及膜部瘤的出口直径,测量以距膜部瘤出口的边缘为缺损边缘。测量以距膜部瘤出口的边缘为缺损边缘。目前超声选择适应症的标准为：有外科手术适目前超声选择适应症的标准为：有外科手术适应症的患者，应症的患者，与主动脉瓣环的距离与主动脉瓣环的距离2mm2mm。左室长轴及五腔心左室长轴及五腔心可了解可了解VSD距主动距主动脉
15、瓣的距离脉瓣的距离大动脉短轴：三尖瓣位于大动脉短轴：三尖瓣位于9点位，肺动脉位于点位，肺动脉位于2点位，点位，与四腔心一起可估测与三与四腔心一起可估测与三尖瓣的距离尖瓣的距离二、利用超声心动图对患者进行术中监测二、利用超声心动图对患者进行术中监测 TEETEE或或TTETTE监测下控制左室面伞及腰部置于左心室，并监测下控制左室面伞及腰部置于左心室，并拉向室间隔侧，将右侧伞置于右室内，通过超声监测，拉向室间隔侧，将右侧伞置于右室内，通过超声监测，调整和确认封堵器的位置调整和确认封堵器的位置,确认主动脉瓣，三尖瓣功确认主动脉瓣，三尖瓣功能没有受到影响能没有受到影响,封堵器周边无高速射流出现，释放封堵器周边无高速射流出现，释放封堵器。封堵器。谢谢 谢谢！