《ASHESH国际高血压诊疗前沿 .pptx》由会员分享，可在线阅读，更多相关《ASHESH国际高血压诊疗前沿 .pptx（42页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。
1、高血压的药物治疗和疾病管理展望ASH，ESH/ESC 2013 前沿进展2013年美国高血压学会年会（ASH）ESH-ESC 2013 高血压指南目录v50多年来高血压治疗进展的回顾v结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题高血压治疗起始治疗时机不同人群的高血压控制目标值降压药物的选择和用药顺序MAU等靶器官损害的指标对临床的意义提高高血压患者达标率的方法目录v50多年来高血压治疗进展的回顾v结合ASH2013年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题高血压治疗起始治疗时机不同人群的高血压控制目标值降压药物的选
2、择和用药顺序MAU等靶器官损害的指标对临床的意义提高高血压患者达标率的方法50年来，大量循证研究不断提高人们对高血压治疗的认识1960s1970s1980s1990-951996-9920002000-032004-10 高血压应该治疗吗？高血压的治疗目标？老年人的SBP要控制吗？治疗高血压最好的药物？ISH需要治疗吗？联合用药的最好组合？VA Cooperative studiesHDFPEWPHEMRC-1ANHBP-1HAPPHYMAPHYSHEPMRC-ElderlySTOP-1TOMHSVA MONO-THERAPYHOTUKPDSSyst-EurSyst-ChinaHYVETCAP
3、PPSTOP-2INSIGHTNORDILSCOPECONVINCEALLHATANBP2LIFEVALUEASCOTACCOMPLISHONTARGETTRORHYACCORD BPAdapted from ASH 2013:Suzanne Oparil.PPT Debeta The Target for Blood Pressure Therapy50多年来，高血压治疗方法/药物在不断增加1940sl 硫氰酸钾l 卡普纳氏饮食l 腰背交感神经切除术1950sl 蛇萝芙木l 神经节阻滞剂l 藜芦生物碱l 肼苯哒嗪l 胍乙啶l 噻嗪类利尿剂1960sl 2-肾上腺素能受体激动剂l 螺内酯l-肾
4、上腺素能 受体拮抗剂1970sl1-肾上腺素能受体拮抗剂l血管紧张素转换酶抑制剂1980sl 钙离子拮抗剂1990sl 血管紧张素受体阻滞剂l内皮素受体拮抗剂2000sl肾素抑制剂Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-8750 年来，各国高血压指南也在随之更新美国-JNCWHO-ISH欧洲 ESH-ESC中国l1977 JNC JAMA 237:255-261l2003 JNC-7 Hypertension 42:1206-1252l1978 WHO-Tech Rep series 628l1983 Bull WHO 61;S3-56l2003 J H
5、ypertens 21:1983-92l2003 J Hypertens 21:1001-1053l2007 J Hypertens 25:1105-1187l2005 中国高血压防治指南l2010 中国高血压防治指南Adapted from ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013 然而，却存在这样的高血压悖论l 高血压治疗是过去这50年药物治疗取得最大的成功之一l 治疗方法的完善使每位高血压患者降低血压成为可能不断改善的治疗方法不断改善的治疗方法高血压却难以控制高血压却难以
6、控制l 高血压仍是公共健康的主要问题l 高血压发病率在不断增加l 难以控制的高血压患者 数量也在不断增加Aram AC et al.N Engl J Med 2009;361:878-87高血压悖论存在的原因l 一方面，高血压是心血管领域较早关注的疾病，大量治疗方面的随机对照研究出现远早于其他心血管疾病，比如心梗和心衰。l 另一方面，尽管有如此多的临床研究，对于影响临床实践的很多问题拥有的证据还是很少。Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.Adapted f
7、rom ASH 2013:Albero Zanchetti et al.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013由于临床证据的缺乏，指南的推荐不仅依靠临床证据，很多也依靠“专家意见”G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357所以，高血压界还在为很多问题争论v什么时候起始高血压治疗？v高血压的控制目标值到底是多少？v降压药物的选择和用药顺序？v如何看待靶器官损害的指标？v如何更好的管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？目录v50多年来高血压治疗进展的回顾v结合ASH201
8、3年会和ESH/ESC高血压指南（2013）最新进展探讨高血压治疗的热点话题高血压治疗起始治疗时机不同人群的高血压控制目标值降压药物的选择和用药顺序MAU等靶器官损害的指标对临床的意义提高高血压患者达标率的方法将结合刚颁布的ESH/ESC 2013指南，和刚刚结束的ASH 2013年会，探讨这些问题最新的答案什么时候是高血压起始药物治疗的时机？ESH/ESC 2013 vs.2007推荐高血压起始药物治疗时机延后SBP 120-29mmHg 或 DBP 80-84mmHg正常血压高值1级高血压合并CVD或CKDESH/ESC 2007ESH/ESC 2013合并糖尿病ESH/ESC 2007E
9、SH/ESC 2013合并靶器官损害ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 3个危险因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 20130-2个危险因素ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013注：由于高血压前期药物治疗的临床证据不足够，所以ESH/ESC 2013对高血压起始药物治疗时机延后G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 ESH/ESC 2013降压药物起始治疗推荐级别及证据质量1推荐内容推荐级别证据水平无论低危、
10、中危或高危的2级和3级高血压患者，都应在生活方式调整后几周或同时开始药物治疗A合并靶器官损害、糖尿病、心血管病或肾脏病的1级高危高血压患者，也推荐使用药物治疗B中低危的1级高血压患者，若生活方式调整一段合理的时间后通过多次诊室测量或动态血压监测，血压仍高于正常值，则推荐起始药物治疗aB老年SBP160 mmHg，推荐药物治疗A低于80岁的老年人若血压在140-159 mmHg，如果可以耐受，也推荐药物治疗bC除非有新的证据，否则对于正常高值的高血压患者，不推荐药物治疗A由于缺少证据，对于ISH的年轻人*尚不推荐药物治疗，但是需进行生活方式干预并密切随访A1.G.Mancia et al.Jou
11、rnal of Hypertension 2013;31:1281-1357 2.Michael F et al.Journal of Hypertension 2013,31:649654*注：年轻人主要指40岁2其他指南推荐的高血压起始治疗时机l l JNC 7 JNC 7 生活方式干预后若仍高于目标血压值（140/90 mmHg，若合并糖尿病或肾脏病130/80 mmHg）,起始药物治疗l l 中国高血压防治指南中国高血压防治指南 20102010 对于高危，很高危患者生活方式干预的同时，立即开始药物治疗 对于中低危高血压患者，进行生活方式干预，若1-3个月后，多次进行诊室血压监测或动态
12、/家庭血压监测，血压仍 140/90 mmHg，则考虑药物治疗其他危险因素和病史1级高血压2级高血压3级高血压无低危中危高危1-2个其他危险因素中危中危很高危 3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危Aram V.C et al.JAMA 2008;26:164 中国高血压防治指南2010高血压治疗的目标值？ESH/ESC 2013 vs.2007 降压目标值的推荐改变高血压患者ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013中低危140/90mmHg如有可能，降至更低140/90 mmHg合并糖尿病130/80mmHg140/85 mmHg(如能耐受
13、，80-85mmHg)合并CKD或CVD者130/80mmHg140/90 mmHg老年140/90mmHg如能耐受，降至更低80岁以下，SBP 140-150 mmHg，如能耐受，SBP140 mmHg80岁以上，若有好的精神状态和身体状况，SBP控制在140-150 mmHg在ESH/ESC 2013指南中明确指出对高血压目标值做出了修改的原因：l对于有合并症的高血压患者血压降至130/80mmHg，目前尚无RCT研究支持；l老年人的降压研究，未有降压到140mmHg以下的临床证据；l合并靶器官损害的研究病例数量太少以至于不能对终点事件做出评价；G.Mancia et al.Journal
14、 of Hypertension 2013;31:1281-1357;Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 ESH/ESC 2013降压目标值推荐级别及证据质量推荐内容推荐级别证据水平SBP140mmHg a)中低危高血压患者Bb)糖尿病高血压患者Ac)有卒中史或TIA病史的高血压患者aBd)有CHD的高血压患者aB糖尿病肾病或其他CKD高血压患者aB80岁的老年人，若血压160mmHg，强烈证据推荐SBP应降至140-150mmHgA80岁的 健康老年人 SBP也可降至140mmHg，比较脆弱的老年人应考虑到个体的耐受性bC80岁以上的老年人若SB
15、P160mmHg，若患者有好的身体和精神状况，可考虑SBP降至140-150mmHgBDBP目标值还是90mmHg，糖尿病患者85mmHg。如果患者可以耐受且安全性良好，可降至80-85mmHgA动态血压监测和家庭血压监测的目标值尚无研究的直接证据G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 其他指南推荐的降压目标值高血压患者中国高血压指南2010JNC 7中低危140/90 mmHg140/90 mmHg合并糖尿病130/80mmHg130/80mmHg合并CKD130/80mmHg130/80mmHg合并CVD者130/8
16、0mmHg(合并脑卒中者 140/90mmHg)140/90 mmHg老年*SBP150mmHg-*ACCF/AHA 老年高血压治疗专家共识2011指出：80岁的老年人SBP利尿剂和阻滞剂其他组合(ACEI和ARB联合不做推荐)ESH/ESC 2007ESH/ESC 2013 实线的推荐程度更高 绿色实线：最优推荐绿色虚线：有效组合（有限制）黑色虚线：可能有用但证据不足的组合红色实线：不推荐G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 Bonny A et al.J Hypertens 2008;26(4):825 NICE
17、2011指南：曾因指南：曾因ACCOMPLISH的的结果降低利果降低利尿尿剂的的联合用合用药地位地位ACCOMPLISH研究：ACEI+CCB vs.ACEI+利尿剂心血管事件发生风险显著更低 年龄55岁年龄 55岁或黑人或非洲人或加勒比人ACEI/ARBCCB ACEI/ARB+CCB ACEI/ARB+CCB+利尿剂难治性高血压ACEI/ARB+CCB+利尿剂+另一种利尿剂或或阻滞剂寻求专家建议NICE 2011NICE 2011ASH2013 专家意见：NICE 2011指南中降低利尿剂的联合用药的地位是欠考虑的lINSIGHT，STOP-2，CONVINCE和ALLHAT研究已经证实利
18、尿剂联合治疗方案与CCB+ACEI/ARB相当，没有研究提供足够的证据证实CCB+ACEI/ARB优于利尿剂联合治疗方案l目前仅有这样一项随机对照研究是这样的结果，仅凭ACCOMPLISH研究结果降低利尿剂的联合用药的地位是欠考虑的（NICE 2011）ESH 前主席Professor Alberto Zanchetti.NHS.Hypertension Clinical management of primary hypertension in adults published on August 2011Adapted from ASH 2013:Albero Zanchetti et a
19、l.PPT Toward ESH-ESC Hypertension Guidelines 2013 ASH 2013 专家强调要重视利尿剂在联合用药中的地位Pro.John M.Flackl 2008年，全球HCTZ 的处方量为 1.35 亿，其中 0.87 亿用于联合用药，只有3%的剂量高于25mgl HCTZ是目前最常用的利尿剂 l在两种降压药的联合治疗中，若无利尿剂，那么添加的第三种药物一定是利尿剂l 为达到目标血压，常常需要联合一种以上的利尿剂美国韦恩州立大学Adapted from ASH 2013 PPT John M.Flack，“The Diuretics”HCTZ：氢氯噻嗪如
20、何看待靶器官损害的指标？ESH/ESC 2013 vs.2007更强调要关注MAU等无症状性靶器官损害标志物l更新：需更加关注无症状性靶器官损害对临床事件的预测价值，包括心脏，血管，肾脏，眼和脑l需增加以靶器官损害为导向高血压治疗的关注靶器官损害标志物：包括MAU，PWV，LVH和颈动脉斑块MAU：微量白蛋白尿PWV：脉搏波速度LVH：左心室肥大G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（一）推荐内容推荐级别证据水平心脏建议所有高血压患者进行心电图（ECG）检查，排除左心室肥厚
21、（LVH），左心房扩张心律失常或其他共患的心脏疾病B建议所有曾发生或医生建议进行检查的主要心律失常类型的高血压患者进行长时间ECG监测；若有运动诱导性的心律失常，需进行应力心电图测试aC当需要完善心血管风险的评估，再次明确ECG对LVH，左心房扩张或其他可能存在的心脏共患疾病的诊断时，进行超声心动检查aB对于有心梗病史的患者，建议进行应力心电图测试；如果可能或结果模糊，建议进行成像应力测试（负荷超声心动图，心脏压力核磁共振显像）C动脉需考虑，特别是在老年人中，应用颈动脉超声检查有无动脉膜有无增厚或无症状性动脉粥样硬化的存在aB考虑进行颈-股脉搏波速度（PWV）检查已确定有无大动脉硬化aB为检测
22、外周动脉疾病（PAD），建议评估踝臂指数aBG.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 ESH/ESC 2013对靶器官损害检查的推荐（二）推荐内容推荐级别证据水平肾脏建议所有高血压患者检测血肌酐和肾小球滤过率（GFR）的评估B建议所有高血压患者通过试纸检测尿蛋白B尿微量白蛋白推荐现场尿液检查，并评估与尿肌酐排泄率的关系B眼底镜检查对于难以控制或难治性高血压患者建议进行视网膜检查，以排除有无出血、渗出或视乳头水肿，这些均与心血管风险增加相关aC轻中度且无糖尿病的高血压患者不建议做视网膜检查，年轻患者例外C脑对于有认知功能障碍
23、的高血压患者，建议进行脑部核磁共振或电脑断层扫描以排除有无静息性脑梗，腔梗，微小出血或脑白质病变bC所有高血压患者均要进行eGFR检测和微量白蛋白尿（MAU）检测G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 KDIGO 2012指南对白蛋白尿控制的推荐意见类别尿白蛋白排泄率AER大约相当的尿白蛋白肌酐比值ACR意义mg/dmg/mmolmg/gA130330300重度升高白蛋白尿在CKD患者中的分类l建议尿蛋白排泄率 30-300mg/24h（或相当）的糖尿病肾病成年患者首选ARB或ACEI进行治疗；（2D 建议，低质量的临床
24、证据）l建议尿蛋白排泄率300 mg/24h(或相当)的糖尿病患者首选ARB或ACEI治疗；（1B推荐，中等质量的临床证据）l尚无证据证明两种ACEI或ARB联合用药可阻止CKD的进展（无等级）KDIGO.KDIGO CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR EVALUATION AND MANAGEMENT OF CKD May 2012我国权威对白蛋白尿控制的推荐意见l对于伴MAU的高血压和糖尿病患者，既要强调血压和(或)血糖达标，也要强调尿蛋白排泄量的达标。lMAU阳性者：起始治疗6-12 个月内，蛋白尿水平下降 30%以上；最终目标是降至正常水平：尿白蛋白与肌酐比
25、值（UACR）30mg/g或24h 尿蛋白排泄量30mg中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2013;21(5):413-414中国医师协会高血压专业委员会等.中华高血压杂志 2012;20(5):423-428ESH/ESC 2013 对MAU患者的用患者的用药推荐推荐推荐内容推荐级别证据水平所有种类的降压药均可用于糖尿病患者，但当糖尿病患者合并有蛋白尿或微量白蛋白尿时，更推荐RAS抑制剂 ARAS抑制剂比其他种类降压药降低蛋白尿更有效，推荐有蛋白尿或微量白蛋白尿的高血压合并慢性肾脏病患者使用A对于慢性肾脏病的高血压患者，常需要联合用药才能达到目标血压，建议RAS抑制剂和其他种类
26、降压药联用A尽管两种RAS抑制剂联用能更好的降低蛋白尿，但并不推荐A不推荐醛固酮抑制剂用于慢性肾脏病患者，特别是与RAS抑制剂联用，因为这样会增加肾功能降低和高血钾的风险CG.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 如何更好的管理高血压患者，增加依从性，提高达标率？患者层面教育并激励团队合作自我监测血压通过简易患者主导的系统自我管理血压多因素干预药物治疗层面使服药更简单、方便包装提醒健康管理系统密集的健康护理（监测血压，电话随访，提醒，家访，电话监控家庭血压，社会支持，计算机为辅助的咨询，包装）药剂师直接参与的干预全科医生参
27、与高血压评估和治疗的激励策略ESH/ESC 2013 提高患者对医生建议依从性的方法G.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 更推荐复方单片制剂，提高患者依从性患者不能连续服药两种主要类型：l故意型：由于知识、想法和药物花费的原因（比如，“我中断服药，是因为每天吃太多的药片”）l非故意型：“我有时忘记吃药了，特别是在我旅行时”ESH/ESC 2013 ESH/ESC 2013 推荐：推荐：复方单片制剂减少了患者服药的数量，提高了患者的依从性，从而提高了血压控制率。Ho et al.Circulation 2009;119:
28、3028-3035 Adapted from ASH 2013.Barry LC et al.PPT:Assessment of AdhernceG.Mancia et al.Journal of Hypertension 2013;31:1281-1357 以上仅是根据2013年ASH年会和ESH/ESC指南的最新进展找到的问题答案，随着研究的增加，人们认识的深入，答案可能还会在变化迫切需要针对这些未解决问题的临床研究 就在目前，还有不远的将来，血压管理不仅凭借临床证据（evidence），也同样需要凭借专家的智慧（opinion）。但专家智慧可能成为针对某些问题进行研究设计的障碍。目前在高
29、血压未解决的问题中，最需要的是针对确切降压目标的临床研究，特别是针对高危的患者，对他们而言，一点点mmHg都可能显著增加获益或风险。Alberto Zanchetti.Journal of Hypertension 2011;29:1-3ESH 前主席Alberto Zancheti小结根据ASH 2013年会和ESH/ESC 2013高血压指南的最新进展lESH/ESC 2013 降压起始时机推荐较2007版有所推后；降压目标值有所提高。l在降压药物的选择方面，目前常用5类降压药物并无等级区分，需根据合并症和药物不良反应选择初始用药。对于血压显著升高者和高危高血压患者，建议起始联合用药。l 要更加关注包括MAU在内的靶器官损害指标，增加以靶器官损害为导向的治疗；对合并MAU的患者，指南首推RAS抑制剂。l在联合用药组合推荐中，提高了ACEI、ARB、CCB与利尿剂的联合的推荐级别，为最优推荐；强调了利尿剂在联合用药中的基石地位。l单片复方制剂因显著提高患者依从性，获得ESH/ESC 2013和ASH专家的推荐。谢谢大家！