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1、规范病历质量规范病历质量 提升病历内涵提升病历内涵榆次区人民医院榆次区人民医院焦云芝焦云芝1一、病历与核心制度一、病历与核心制度2什么是病历？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历真实性，及时性，完整性，真实性，及时性，完整性，规范性规范性 病历是伤残评定、医疗保险、医疗纠纷和医疗事故评定的法律依据 病历是投资方向、人力资源的配备、技术力量的调整、先进技术的引进等一系列涉及医疗质量提高与持续改进的数据支持3什么是核心制度？制度最一般的含义是：要求大家共同遵守的办事规程或行动准则。、“制度”是一个宽泛的概念，一般是指在特定社会
2、范围内统一的、调节人与人之间社会关系的一系列习惯、道德、法律(包括宪法和各种具体法规)、戒律、规章(包括政府制定的条例)等的总和它由社会认可的非正式约束、国家规定的正式约束和实施机制三个部分构成。核心制度，顾名思义，是各项制度中最重要的内容。4医疗核心制度国家卫健委医疗质量管理办法（2016年11月）：医疗质量安全核心制度：首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度、分级护理制度、值班和交接班制度、疑难病例讨论制度、急危重患者抢救制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、查对制度、手术安全核查制度、手术分级管理制度、新技术和新项目准入制度、危急值报告制度、病历管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床用血审核
3、制度、信息安全管理制度等。5病历书写基本规范（2010版）病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。行为是否规范？记录是否规范？病历书写规范病历书写规范本身就是核心制度！本身就是核心制度！6检查内容质 控 要 点重点病历项目医患沟通制度1、患者入院时签订病员告知书、授权委托书，明确告知对象，了解患房家庭背景，选择合适告知方式2、手术、特殊检查治疗、输血、昂贵诊治、医保病人自费项目等必须书面告知3、住院期间七个时间段医患沟通留有证据4、病程记录中体现医患沟通内容及效果5、手术者亲自沟通6、出院医嘱、随诊事项
4、告知明确7、告知人员的资质、级别符合制度要求，告知内容充分8、沟通困难时采取的措施（请上级医师、会诊、第三方见证等）病员告知书授权委托书手术同意书麻醉同意书特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录首诊负责制度1、入院记录、首次病程记录在规定时限内完成，主治医师24小时内确立入院诊断2、病历书写者具备相应资质，书写内容翔实，条理清楚，能体现三甲医院诊疗水平3、诊断全面，排序正确，分型分级分期明确，修正诊断及时4、鉴别诊断详细（包括可能出现的并发症、疾病分型分级分期等）5、诊疗计划详细，依据充分，能体现三甲医院诊疗水平6、入院告知充分，留有证据且在病程记录中予以反映
5、7、入院病情评估准确，体现患者整体情况和专科特点8、入院处理符合医学诊疗规范和单病种质量控制标准9、紧急情况下立即汇报上级医师及紧急病例讨论入院记录病程记录医嘱单医患沟通记录单病例讨论记录会诊制度1、会诊及时（普通会诊24小时内完成、急会诊10分钟内到位）2、请会诊前上级医师查房或科内讨论3、签发会诊单者的资质（院内会诊主治以上、院外会诊科主任）4、病情简介条理清楚，会诊目的明确5、会诊意见体现专家水准6、全院会诊按相应病历讨论格式记录，主持人24小时内审签7、会诊结果与患方的沟通8、会诊意见的执行记录和处置后效果评估记录9、处置后效果与会诊医师的再沟通会诊单病程记录病例讨论记录医嘱单7检查内
6、容质 控 要 点重点病历项目处方管理办法1、开立医嘱者的资质符合相关规定，上级医师24小时内审签2、医嘱格式内容符合处方管理办法要求3、严禁不规范的涂改、刀刮等现象4、用药、处置符合诊疗规范、药品说明书、“三合理”、抗感染药物管理、单病种质量管理等规定，体现“安全、有效、价廉”的主体思想5、医嘱的开立与更改有病程记录说明6、药物不良反应的处置与报告7、昂贵处置、医保范围外用药、特殊诊疗措施的书面告知8、出院医嘱翔实医嘱单病程记录特殊检查治疗同意书输血同意书昂贵诊疗告知书病程记录医患沟通记录单出院记录病例讨论制度1、病例讨论的原因和时限（病危24小时内、病重72小时内，病情突变立即组织）2、记录
7、格式符合病历书写规范3、主持人资质符合规范4、讨论内容符合规范，能体现三甲医院诊疗水平5、涉及其它专业问题请相应专科参与讨论6、主持人24小时内审签7、讨论结果与患方沟通8、讨论结果的实施在病历中的体现病例讨论记录病程记录医患沟通记录单相关知情同意书技术准入制度1、入院记录、首程由具备执业医师资格医师书写2、手术前小结相应职级医师审签，手术记录由手术者书写，术后首程由术者审签3、手术（操作）者具备相应级别和能力4、病例讨论由诊疗组长、全院讨论由科主任主持并审签5、医嘱由具备执业医师资格医师书写或加签，抗感染药物注意使用权限6、特殊检查、治疗告知医师具备相应能力，手术风险告知由手术者进行（会诊除
8、外入院记录病程记录术前小结手术记录各类知情同意书医嘱单8检查内容质 控 要 点重点病历项目三级医师查房制度1、查房时限：住院医师一天两次以上，主治每天一次，副主任以上一周1-2次2、入院24小时内主治医师查房，确立入院诊断，审签首程3、紧急情况下书写二线（住院总）查房记录4、病程记录反应查房时限，上级医师查房记录能体现三甲医院水平5、危重病人增加上级医师查房频次6、上级医师查房记录反映医患沟通情况入院记录病程记录临床用血制度1、病程记录及检查化验结果反映输血的必要性2、输血前检查全面、告知到位3、有输血史、妊娠史、短期须多次输血者进行抗体筛查试验4、输血申请单、输血知情同意书填写完全，无漏项5
9、、对输血过程中和输血后患者情况进行记录6、输血不良反应的处理、报告、记录符合相关规定7、输血后复查相关化验指标，出院前复查血液传播性疾病病程记录检查化验报告单医嘱单输血知情同意书危重患者抢救制度1、下/停病危/病重医嘱理由在病程记录中予以体现2、及时签署病危通知书或使用医患沟通记录单进行书面病重告知3、及时记录病情，增加上级医师查房频次，紧急情况下二线（住院总）查房4、及时进行危重病例讨论5、抢救时有上级医师在场主持6、抢救记录翔实，反映出抢救时的紧张有序7、抢救过程符合诊疗规范8、体现抢救中与患者家属的沟通医嘱单病程记录病危通知书医患沟通记录单病程记录抢救记录查对制度1、病历记录中注意左、右
10、区别2、病历记录中患者姓名、性别、年龄、住院号前后一致3、病历记录中患者诊断名称前后一致4、手术操作记录中反映实施者在手术操作前确认患者的身份、诊断、手术操作部位等重要信息5、输血/药物不良反映的处理记录中反映对患者及相应血制品/药品相关信息的核对6、检查化验报告单与医嘱项一致入院记录病程记录手术/操作记录出院记录检查化验报告单医嘱单9二、病历书写都错在哪儿？二、病历书写都错在哪儿？10共性问题住院病案首页执行情况不理想病案内涵质量有待进一步提高依法执业意识需要进一步加强电子病历有待进一步规范11病历质量问题（1）字迹潦草难以辨认、不能通读；有两处以上重要内容明显涂改；代替或模仿他人签名（2）
11、病历记录系拷贝行为导致的原则性错误（3）缺入院记录、住院病历，或非执业医师书写入院记录、首次病程录（4）手术病人几乎没有术前讨论，没有护理参与（5）三级医师查房记录千篇一律（6）输血记录不完善（7）手术安全核查：没有手术医师签字12（8）确诊困难或疗效不确切的病例无以科室为单位的疑难病例讨论记录；记录无明确的进一步诊疗意见，仅有床位医师和主持者发言记录（9）缺手术病人的手术记录或麻醉记录，或手术诊断、手术部位描述错误（10）缺特殊检查（治疗）、手术等各类知情同意书或缺患者（被委托人）签名（11）缺术中扩大手术范围的知情同意书（术前已告知的除外）或缺患者（被委托人）签名（12）非患者本人签字的同
12、意书，缺患者本人授权委托书及患者本人和被委托人的有效身份证明复印件（13）缺出院（死亡）记录13（14）诊断不确切，依据不充分；（15）病历书写未能在规定时限内完成（16）各种知情同意书、告知书仅有医方签字或仅有患方签字；（17）上级医师未及时审签病历；（18）病历医嘱不规范等等。（19）主治医师或上级医师首次查房记录未在48小时内完成。无对新入、重危、诊断未明、疗效不好病人进行重点检查、分析讨论及审签（20）科主任或副主任医师以上人员查房记录无对危重、疑难病人进行的病史补充、查体新发现、病情分析、进一步诊疗意见及审签14q病历记录流于形式，记流水账现象q首次病程录中缺乏病例特点的提炼归纳，特
13、别是电子病历拷贝现象较普遍q上级医师查房分析不到位 q病程录中不能够抓住有诊断价值或有鉴别诊断意义的症状体征追踪描述 q重要的辅助检查结果不及时追踪，报告单返回后不及时更改医嘱，重要的医嘱变更不阐述理由 q重要的诊疗措施如会诊、输血、抗菌药物使用、长期医嘱的更改等无记录或不及时记录病历内涵问题15三、病历质量与医疗纠纷三、病历质量与医疗纠纷16 病历书写引起纠纷的常见原因1.现病史乱写不真实 A.问病史不认真，不详细B.同时采问病史多人，将病史张冠李戴C.或根本不问病史，自己乱编172.体格检查记录不确切A.没有全面的检查B.重要内容遗漏C.部位写错,左右不分,上下颠倒D.内容与实际脱节,不真
14、实通常是在发生医疗问题后,病人和律师查看体检内容时发现.18 3.手术和麻醉同意书涂改A.告知不全面；B.同意书的条款有涂改。特点:病人在手术出现并发症时对这两项提出问题的最多，而且病人胜诉的较多。恰恰有些医生在这方面不够重视，做的不好。194.病历中时间记录错误 A.病程记录时间早于门诊入院的时间B.病人死亡的时间记录不一致C.入院时间、病历采写和完成的时间完全一样。电子病历拷贝所致,时间错位的问题使病人对病历的真实性产生疑问，随之而来的就是医疗纠纷。20 5.核心制度未落实 三级医师查房制度的落实情况术前小结和术前讨论病情与护理等级不符会诊制度的执行情况,危重病人的抢救制度等。目前医生都比
15、较能够认真执行核心制度，但是执行后医生没有及时或根本没有记录在病历中，在法庭上无法举证，造成被动局面，结果败诉.216.病历记录存在重大瑕疵：有很多病历记录的质量难以达到法律要求。表现在：1.重要内容没有记录，造成举证不能。例如：给予了治疗却没有病程记录和医嘱记录；重度颅脑损伤的病人没有神志、呼吸、血压等生命体征的记录等。2.缺少病历规定的项目：术前讨论记录、会诊记录等。3.缺少特殊检查和治疗的告知和知情同意书。4.不注意病历书写的时限。病历书写基本规范对不同情况书写病历的时限作出了明确规定，然而由于不按时完成病历而导致举证不利的情况却并非少见。227.其他问题医疗资料保管不利，发生丢失、毁损
16、：医疗机构承担着保管医疗资料的义务（由患者保留的除外），而一旦丢失，医疗机构可能会承担举证不能的责任。违规修改病历23四、如何提高病历质量与内涵四、如何提高病历质量与内涵24病历质量不高的原因？医师工作量大？规范没有掌握？意识？-法律，观念，责任心技能？-三基管理病案质量管理队伍不健全管理手段和方法落后25思考与对策q 医务科q 病历质量控制人员q 科室q 医师26 书写病历是医师的基本技能，书写的好坏反映了医师对基础理论和基本知识掌握的水平，反映了医师对核心制度的执行情况；也反映了医师的对工作的严谨作风和敬业精神。要求医师：时限意识责任意识法律意识质量意识具体措施（医师）27具体措施（院级）
17、（1）抓病历书写质量的同时更注重抓医疗质量；（2）重视病历的终未质量评审时，更要注意病历形成过程的管理，也就是要特别重视病历的环节质量；（3）由病历质量的事后控制转向病历质量的预先控制。建立组织建立组织 提高水平提高水平28病历质控三级网络院院 级级抓重度缺陷抓重度缺陷科科 级级抓内涵质量抓内涵质量个个 人人抓内涵质量抓内涵质量病案质量管理委员会病案质量管理委员会质控中心、医务科质控中心、医务科科室病案质控小组：科室病案质控小组：科室正副主任、病案质控科室正副主任、病案质控员、护士长等组成员、护士长等组成每一位医师（质控员）每一位医师（质控员）29多角度质控病历时点监控：在规定时限内完成病历书
18、写和审签行为监控：病历书写规范、合理沟通监控：进行必要和有效的书面沟通一致性监控：病历内容前后一致有效性监控：书写者资质合法30运用质量管理工具运用质量管理工具PDCAPDCA3132 1.各尽其责责 各级医生必须按照统一的病历书写标准进行病历的书写，护理病历也应该按照整体护理的要求落实到责任护士，各级各类人员都必须履行职责，保证病历形成的质量。具体措施（科级）33 2.层层把关权 层层把关就是逐级控制。主治医生要认真检查住院医生的病历，认真审修；高级职称人员要对自己分管的病历进行认真的把关，督促主治医生行使病历管理职能。科主任重点抽查病历，发现问题及时讲评，把好病历出科关，不允许有不合格的病历出科。明确科主任、医疗组长为病历质量的直接负责人，下级医生犯错，科主任、医疗组长承担连带责任。34 3.严格要求利 按照甲级病案率的要求，对科室医生的病历质量严格管理，不合格者与经济挂钩，与职称晋升挂钩，优者奖，违者罚。对重度缺陷病历进行重罚，从严处理。与医师定期考核、职称晋升相挂钩。35总结：了解病历的作用用处多多，重要无比病案质量的判别把握重点，提高内涵病历质量的管理健全组织，更新理念 3637