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1、NSCLCNSCLC的规范化诊治的规范化诊治中国原发性肺癌诊疗规范（中国原发性肺癌诊疗规范（2015年版）解读年版）解读流行病学肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一2010年，肺癌发病率为35.23/10万，居恶性肿瘤首位我国新发病例60.59万我国肺癌死亡率为27.93/10万死亡人数为48.66万2015肺癌诊疗指南2015年癌症统计Rebecca L et al CA CANCER J CLIN 2015;00:0000筛查高危人群中开展肺癌筛查有益于发现早期肺癌，提高治愈率NCCN 指南建议高危组进行肺癌筛查，不建议低危组和中危组进行筛查年龄年龄吸烟史吸烟史戒烟史戒烟史其它其它高危组55-7
2、5y30包年15年50y20包年具有被动吸烟除外的危险因素中危组50y20包年低危组50y20包年临床表现l早期缺乏典型症状l常见症状有刺激性干咳刺激性干咳痰中带血或血痰痰中带血或血痰 胸痛胸痛发热发热气促气促当呼吸道症状超过2周，对症治疗不能缓解，尤其痰中带血、刺激性干咳，或原有的呼吸道症状加重，要高度警惕肺癌存在的可能性临床表现侵犯周围组织症状喉返神经喉返神经：声音嘶哑嘶哑上腔静脉上腔静脉：面、颈部水肿等上腔静脉梗阻综合征上腔静脉梗阻综合征表现胸膜胸膜：胸膜腔积液积液（常为血性），大量积液可引起气促胸膜及胸壁胸膜及胸壁：持续剧烈的胸痛胸痛上叶尖部肺癌侵犯压迫胸廓入口的器官组织，如第一肋骨、
3、锁骨下动、静脉、臂丛神经、颈交感神经等：剧烈胸痛、上肢静脉怒张、水肿、臂痛和上肢运动障碍，同侧上眼睑下垂、瞳孔缩小、眼球内陷、面部无汗等颈交感神经综合征颈交感神经综合征表现临床症状远处转移症状脑脑：近期出现的头痛、恶心、眩晕或视物不清等神经系统症状和体征骨骨：持续固定部位的骨痛、血浆ALP或血钙升高肝肝：右上腹痛、肝肿大、碱性磷酸酶、天门冬氨酸氨基转移酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高皮下皮下转移：皮下触及结节血行血行转移到其它器官可出现 转移器官的相应症状体格检查多数早期肺癌患者无明显相关阳性体征 原因不明、久治不愈的肺外征象：杵状指（趾）、非游走性关节疼痛、男性乳腺增生、皮肤黝黑或皮肌炎、共济失调
4、和静脉炎等 局部侵犯及转移：声带麻痹、上腔静脉梗阻综合征、Horner 征、Pancoast 综合征等远处转移：肝肿大伴有结节、皮下结节、锁骨上窝淋巴结肿大等影像学检查胸部X线检查：胸部正、侧位片胸部CT检查：是目前肺癌诊断、分期、疗效评价及治疗后随诊中最重要和最常用的影像手段CT 和薄层重建是肺结节最主要的检查和诊断方法（肺内2cm孤立性结节、初诊不能明确诊断）MRI检查超声检查骨扫描检查：肺癌骨转移PET-CT检查：是肺癌诊断、分期与再分期、疗效评价和预后评估的最佳方法内窥镜检查支气管镜检查经支气管针吸活检术（TBNA）和超声支气管镜引导的经支气管针吸活检术（EBUS-TBNA）经支气管肺
5、活检术（TBLB）纵隔镜检查胸腔镜检查其它检查技术痰细胞学检查TTNA:可在 CT 或超声引导下进行胸内肿块或淋巴结的穿刺 胸腔穿刺术胸膜活检术浅表淋巴结及皮下转移结节活检术实验室检查实验室一般检测：血常规、肝肾功能、凝血功能血清学肿瘤标志物检测：CEA、NSE、CYFRA21-I和ProGRP，以及SCC等以上肿瘤标志物联合使用，可提高其在临床应用中的敏感度和特异度病理诊断评估明确病理学诊断免疫组化、特殊染色和分子病理学检测鉴别腺癌与鳞癌：TTF-1、Napsin-A、p63、P40 和 CK5/6神经内分泌肿瘤标记物：CD56、Syn、CgA、Ki-67 和 TTF-1细胞内粘液物质的鉴别
6、：黏卡、AB-PAS 特殊染色累及胸膜：应进行弹力纤维特殊染色确认EGFR与与ALK基因检测基因检测分期NSCLC 的 TNM 分期采用国际肺癌研究协会 2009 年第七版分期标准(IASLC 2009)今年该分期更新为AJCC第8版更新改自 Detterbeck FC,et al.Chest,2009,136:260-271.T分期7thlT1a:2cm T1b:2cm,but 3cmlT2a:3cm,but 5cm T2b:5cm,but 7cm lT3:7cml全肺不张：全肺不张：T3l侵犯膈肌：侵犯膈肌：T3l累及纵膈胸膜：累及纵膈胸膜：T3l距隆突距隆突1cm,but 2cm T1c
7、:2cm,but 3cmlT2a:3cm,but 4cm T2b:4cm,but 5cmlT3:5cm,but 7cmlT4:7cml全肺不张：全肺不张：T2l侵犯膈肌：侵犯膈肌：T3l删除纵膈胸膜删除纵膈胸膜l无论距离，未累及隆突：无论距离，未累及隆突：T2Proposal Rami-Porta R,et al.J Thorac Oncol 2015Jul;10(7)Asamura H,et al.J Thorac Oncol 2015 Dec;10(12).N分期不变M分期Eberhardt WE,et al.J Thorac Oncol.2015 Nov;10(11).第8版肺癌TNM分
8、期汇总Rami-Porta R,et al.2015 WCLC Abstract PLEN02.02.N0N1N2N3M1a任意NM1b任意NM1C任意NT1aIA1IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1bIA2IIB(IIA)IIIAIIIBIVAIVAIVBT1cIA3IIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2aIBIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT2bIIAIIBIIIAIIIBIVAIVAIVBT3IIBIIIA（IIB)IIIB(IIIA）IIICIVAIVAIVBT4IIIAIIIAIIIBIIICIVAIVAIVB备注备注：1.（）（）括号里代表括号里代
9、表7th分期；分期；2.黑色字体代表黑色字体代表8th建议的新增分期建议的新增分期第8版重要信息小结肿瘤大小对分期更加重要对肿瘤病灶的某些描述进行重新划分对淋巴结分期描述未作更改对淋巴结病变定量分析需重视对与有转移病灶的分期增加为三组出现更多更细致的临床分期使评判预后更加精确 第八版将于2017年1月颁布，在此之前执行第七版，目前第八版只作为学术参考和学术前沿了解Rami-Porta R,et al.2015 WCLC Abstract PLEN02.02.NSCLC治疗原则多学科综合治疗+个体化治疗相结合有计划、合理地应用手术、化疗、放疗和分子靶向治疗等手段最大程度地延长患者的生存时间、提高
10、生存率、控制肿瘤进展和改善患者的生活质量外科手术治疗术前进行全面影像学检查（临床分期检查，特别是N分期），充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案手术方式VATS、解剖性肺切除术（肺叶切除、支气管及血管袖状肺叶切除或全肺切除术）、亚肺叶切除（其中首选解剖性肺段切除，也可行楔形切除）外科手术治疗完全性切除手术（R0 手术）：完整切除原发病灶+系统性肺门和纵隔各组淋巴结（N1 和 N2 淋巴结）切除，并标明位置送病理学检查最少对 3 个纵隔引流区（N2 站）的淋巴结进行清扫或采样，尽量保证淋巴结整块切除。建议右胸淋巴结清除范围为：2R、3a、3p、4R、7-9 组淋巴结和周围软组织，左胸淋巴结清
11、除范围为：4L、5-9 组淋巴结和周围软组织 外科手术治疗手术适应症：、期和部分A 期(T1-2N2M0；T3N1-2M0；T4N0-1M0 可完全性切除）NSCLC 部分期 NSCLC，有单发对侧肺转移，单发脑或肾上腺转移者临床高度怀疑肺癌的肺内结节，经各种检查无法定性诊断，可手术探查手术禁忌症全身状况不佳，心、肺、肝、肾等重要脏器功能不能耐受手术者绝大部分诊断明确的期、大部分B 期和部分A 期 NSCLC放射治疗根治性放疗姑息放疗辅助放疗预防性放疗放疗适应症：放疗可用于因身体原因不能手术治疗的早期 NSCLC 患者的根治性治疗、可手术患者的术前及术后辅助治疗、局部晚期病灶无法切除患者的局部
12、治疗和晚期不可治愈患者的重要姑息治疗手段SBRTI 期 NSCLC 患者因医学条件不适合手术或拒绝手医学条件不适合手术或拒绝手术术时，大分割放射治疗是有效的根治性治疗手段，推荐 SBRT分割原则应是大剂量、少分次、短疗程，分割方案可根据病灶部位、距离胸壁的距离等因素综合考虑，通常给予总剂量100 Gy制订 SBRT 计划时，应充分考虑、谨慎评估危及器官组织如脊髓、食管、气管、心脏、胸壁及臂丛神经等的放疗耐受剂量放射治疗辅助放疗术后病理手术切缘阴性而纵隔淋巴结阳性（pN2 期），常规接受术后辅助化疗后，建议序贯术后放疗对于切缘阳性的 pN2 期肿瘤，如果患者身体许可，建议采用术后同步化疗，放疗应
13、当尽早开始适形放疗不能手术的-期 NSCLC 患者，可给予适形放疗结合同步化疗姑息性放疗姑息减症药物治疗化疗分子靶向治疗晚期NSCLC的药物治疗一线药物治疗含铂两药方案是标准的一线化疗方案，在化疗基础上可联合血管内皮抑素EGFR 或 ALK 基因阳性患者，可选择靶向药物目前可选用的治疗药物见下页化疗方案化疗方案剂量剂量用药时间用药时间时间及周期时间及周期NP方案方案 长春瑞滨 顺铂25mg/m275-80mg/m2第1、8天第1天21d为1个周期，4-6周期TP方案方案 紫杉醇 顺铂 或卡铂135-175mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期GP方
14、案方案 吉西他滨 顺铂 或卡铂1000-1250mg/m275mg/m2AUC=5-6第1、8天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期DP方案方案 多西他赛 顺铂 或卡铂75mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期AP方案方案 培美曲塞（非鳞癌）顺铂 或卡铂500mg/m275mg/m2AUC=5-6第1天第1天第1天21d为1个周期，4-6周期重要的重要的NSCLC一线临床试验一线临床试验含铂两药方案含铂两药方案临床试验临床试验治疗方案治疗方案中位中位OS（月）（月）(95%CI)中位中位PFS/TTP（月）（月）(95%CI)JMDB(Scag
15、liotti 20081)培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂10.3(9.6-11.2)10.3(9.8-10.9)4.8(4.6-5.3)*5.1(4.6-5.5)*非鳞癌非鳞癌 (n=1252)2培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂11.8(10.4-13.2)10.4(9.6-11.2)5.3(4.8-5.7)*4.7(4.4-5.4)*鳞癌鳞癌 (n=473)1培美曲塞培美曲塞+顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂 9.4(8.4-10.2)10.8(9.5-12.1)4.4(4.1-4.9)*5.5(4.6-5.9)*ECOG 1594(Schille
16、r 20023)紫杉醇紫杉醇+顺铂顺铂吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂多西他赛多西他赛+顺铂顺铂7.8(7.0-8.9)8.1(7.2-9.4)8.1(7.0-9.5)7.4(6.6-8.8)3.4(2.8-3.9)4.2(3.7-4.8)3.1(2.8-3.9)3.7(2.9-4.2)Scagliotti 20024吉西他滨吉西他滨+顺铂顺铂紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂长春瑞滨长春瑞滨+顺铂顺铂 9.8(8.6-11.2)10.0(9.0-12.5)9.5(8.3-11.0)5.3(4.4-6.3)5.5(4.6-6.4)4.6(3.9-5.6)TAX 326(Fossella 2
17、0035)多西他赛多西他赛+顺铂顺铂长春瑞滨长春瑞滨+顺铂顺铂多西他赛多西他赛+卡铂卡铂11.3(10.1-12.4)10.1(9.2-11.3)9.4(8.7-10.6)5.1(4.9-5.8)5.4(4.9-6.3)4.7(4.4-5.4)SWOG 9509(Kelly 20016)长春瑞滨长春瑞滨+顺铂顺铂紫杉醇紫杉醇+卡铂卡铂8.1(6.7-9.6)8.6(7.2-10.7)4.0*4.0*PFS值.；非鳞癌=腺癌+大细胞癌+其他.；95%CI没有报道.；原来报道的是周，月是按照周7/30计算的。1.Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2008;26:35
18、43-3551.2.Scagliotti G,et al.Oncologist.2009;14:253-263.3.Schiller JH,et al.N Engl J Med.2002;346:92-98.4.Scagliotti GV,et al.J Clin Oncol.2002;20:4285-4291.5.Fossella F,et al.J Clin Oncol.2003;21:3016-3024.6.Kelly K,et al.J Clin Oncol.2001;19:3210-3218.ECOG 1594结果MonthMonthJoan H,et al.N Engl J Med
19、 2002;346:92-8.PS评分越好化疗疗效越好NSCLC常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物常用的抗血管新生药物和靶向治疗药物药物药物剂量（剂量（mg）用药时间用药时间抗血管新生药物 血管内皮抑素15第1-14天，21d为1个周期靶向治疗药物 吉非替尼 厄洛替尼 埃克替尼 克唑替尼2501501252501次/d1次/d3次/d2次/d晚期NSCLC的药物治疗二线治疗药物：多西他赛、培美曲塞和EGFR-TKIEGFR基因敏感突变患者，如一线和维持未使用EGFR-TKI，二线治疗时优先应用EGFR-TKIEGFR基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗三线治疗：可选择EGFR-TKI或参加临
20、床试验化疗方案化疗方案剂量剂量用药时间用药时间时间及周期时间及周期多西他赛75mg/m2第1天21d为1个周期培美曲塞（非鳞癌）500mg/m2第1天21d为1个周期局晚期NSCLC的治疗不能手术切除的局晚期NSCLC：推荐放疗、化疗联合，根据具体情况可选择同步或序贯化放疗放疗放疗化疗化疗术后辅助治疗完全切除的II-III期NSCLC患者推荐含铂两药方案术后辅助化疗4个周期具有高危因素的IB期患者可以考虑选择性的进行辅助化疗高危因素：分化差、神经内分泌（除外分化好的神经内分泌癌）、脉管受侵、楔形切除、肿瘤直径4cm、脏层胸膜受累和淋巴结清扫不充分等术后3-4周开始，患者术后体力状况需基本恢复正
21、常新辅助化疗可切除的III期NSCLC可选择2个周期的含铂两药方案行术前短程新辅助化疗新辅助化疗结束后2-4周进行手术化疗原则化疗禁忌化疗禁忌1.KPS评分60或ECOG2分2.白细胞3.0109/L，中性粒细胞1.5109/L，血小板6109/L，红细胞2109/L，血红蛋白8.0g/dl3.肝肾功能异常，实验室指标超过正常值上限的2倍，或有严重并发症和感染、发热、出血倾向者不宜化疗需停药或换药需停药或换药1.治疗2个周期后病变进展病变进展2.化疗周期的休息期间病病情恶化情恶化3.出现美国国家癌症研究所常见不良反应事件评价标准（4.0版）3级不良反级不良反应应，对患者生命有明显威胁时分期治疗
22、模式：I期首选外科手术，可采用VATS或开胸等术式（肺叶切除术+系统性肺门和纵隔淋巴结清除术）完全切除的IA、IB期患者不推荐不推荐常规应用术后辅助治疗具有高危因素的IB期患者可选择性的考虑可选择性的考虑进行辅助化疗切缘阳性的I期肺癌推荐再次手术，无法再次手术者，推荐术后化疗联合放疗对有严重内科合并症、高龄、拒绝手术的患者可采用大分割根治性放射治疗分期治疗模式：II期首选外科手术，肺切除术+系统性肺门和纵隔淋巴结清除术完全切除的II期患者推荐推荐术后辅助治疗肿瘤侵犯壁层胸膜或胸壁时，应当行整块胸壁切除（切除范围至少距病灶最近的肋骨上、下缘各2cm，受侵肋骨切除长度至少应当距肿瘤5cm）切缘阳性
23、的I期肺癌推荐再次手术，无法再次手术者，推荐术后化疗联合放疗分期治疗模式：III期可切除患者分期分期治疗方法治疗方法T3N1首选手术，术后辅助化疗N2单组纵隔淋巴结肿大且直径3cm或两组纵隔淋巴结肿大但未融合，估计能完全切除的病例应接受以手术治疗为主的综合治疗有条件的医院推荐行术前纵隔镜、EBUS-TBNA或EUS-FNA，明确N2分期后术前新辅助化疗+手术纵隔淋巴结融合、固定的患者应行化疗、放疗或同步化放疗治疗后 N2 降期特别是降至 N0、且经重新分期评估排除远处转移者，结合患者的机体状况推荐手术治疗T4N0-1相同肺叶内存在卫星结节的患者首选治疗为手术切除，也可选择术前新辅助化疗，术后进
24、行辅助化疗其他可切除的 T4N0-1 期 NSCLC 患者可酌情首选新辅助化疗，也可选择手术切除。如为完全性切除，考虑术后辅助化疗。如切缘阳性，术后行放疗和辅助化疗肺上沟瘤可手术者：新辅助同步放化疗+手术+术后辅助化疗不可手术者：根治性放疗+化疗分期治疗模式：III期不可切除患者包括影像学检查提示纵隔融合状肿大淋巴结，纵隔镜、EBUS-TBNA 或 EUS-FNA 检查证实为阳性的 NSCLCT4N2-3 胸膜转移结节、恶性胸水和恶性心包积液的患者，新分期已经归类为 Ml，不适于手术切除的患者，部分病例可采用胸腔镜胸膜活检或胸膜固定术不可切除的局部晚期NSCLC首选首选治疗为同步化放同步化放疗
25、疗分期治疗模式：IV期期患者在开始治疗前，应先进行 EGFR 和 ALK 基因检测，根据基因状况决定治疗策略期 NSCLC 以全身治疗全身治疗为主要手段，治疗目的是提高患者生活质量、延长生存期（1）孤立性脑转移的）孤立性脑转移的IV期期NSCLC患者的治疗患者的治疗孤立性脑转移而肺部病变又可切除的 NSCLC 患者：脑部病变可手术切除或采用SBRT，胸部原发病变则按分期治疗原则进行孤立性肾上腺转移而肺部病变又可切除的 NSCLC 患者：肾上腺病变可考虑手术切除，胸部原发病变则按分期治疗原则进行对侧肺或同侧肺其他肺叶的孤立结节：可分别按 2 个原发瘤各自的分期进行治疗分期治疗模式：IV期在全身治
26、疗基础上针对具体的局部情况，可以选择恰当的局部治疗方法以求改善症状、提高生活质量（1）IV期期NSCLC患者的全身治疗患者的全身治疗EGFR或ALK 基因突变患者基因突变患者推荐 EGFR-TKI 或克唑替尼一线治疗EGFR 和ALK基因阴性或突变未知基因阴性或突变未知的患者，若PS评分为 01，应尽早开始含铂两药化疗；对不适合铂类药物治疗的患者，可考虑非铂类两药联合方案化疗ECOG PS 评分为评分为 2 分分的晚期 NSCLC 患者应给予单药单药化疗ECOG PS 评分 2 分分的患者不建议不建议使用细胞毒类药物化疗目前的证据不支持将年龄因素作为选择化疗方案的依据二线治疗二线治疗可选择的药物包括多西他赛、培美曲塞和多西他赛、培美曲塞和 EGFR-TKI。对于 EGFR 基因敏感突变阴性的患者，应优先考虑化疗肺肺癌癌诊诊疗疗流流程程随访检查方法病史、体检、血生化和血液肿瘤标志物检查、影像学检查和内镜检查等随访频率治疗后 2 年内每 3-6 个月随访 1 次，2-5 年内每 6 个月随访 1 次，5 年后每年随访 1 次