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1、全科医师基本技能操作北京宣武医院内科蔡素筠2024/6/101第一章 一般检查 n n1.体温：n n正常体温37（腋下）n n生理情况下可略升高：如运动，饭后，排卵期，妊娠期n n病理情况下体温升高称为发热n n发热分：感染性发热，非感染性发热2024/6/1022.脉搏n n正常：60-100次/分，脉律整齐n n增快见于：发热，心脏疾病，休克等n n减慢见于：心脏传导阻滞，毛地黄中毒，颅内压增高等n n脉率不齐见于：各种心律失常n n波形：水冲脉，交替脉，奇脉。2024/6/1033.呼吸n n正常频率：正常频率：16-2416-24次次/分分n n呼吸快见于：各种原因引起的呼吸困难呼吸
2、快见于：各种原因引起的呼吸困难n n呼吸慢见于：颅内压增高呼吸慢见于：颅内压增高n n呼吸节律不整见于：呼吸节律不整见于：uu库氏呼吸：代谢性酸中毒库氏呼吸：代谢性酸中毒uu潮氏呼吸：中枢性疾病潮氏呼吸：中枢性疾病uu毕氏呼吸：临危病人毕氏呼吸：临危病人n n呼吸气味：呼吸气味：uu烂苹果味烂苹果味-糖尿病酸中毒糖尿病酸中毒uu 氨味氨味-尿毒症尿毒症2024/6/1044.血压：测量时要注意以下问题n n测量前病人要安静休息测量前病人要安静休息5-105-10分钟分钟n n上肢位置（一般右上肢）：血压计置于右心房水平位，上肢位置（一般右上肢）：血压计置于右心房水平位，即坐位时相当第即坐位时相
3、当第4 4肋软骨水平，卧位相当腋中线水平，肋软骨水平，卧位相当腋中线水平，手臂外展约手臂外展约4545度。度。n n袖带位置：肘上袖带位置：肘上2 2cmcm，气囊对准肱动脉，松紧度适中气囊对准肱动脉，松紧度适中n n先触肱动脉，再放上听诊器，不得与袖带接触，更不先触肱动脉，再放上听诊器，不得与袖带接触，更不能塞在袖带下能塞在袖带下n n充气至肱动脉搏动消失，再向上充气充气至肱动脉搏动消失，再向上充气20-3020-30mmHgmmHg，开始开始放气，放气速度为放气，放气速度为2 2mmHg/SmmHg/S左右左右n n舒张压以声音消失为准舒张压以声音消失为准n n测量测量2-32-3次，取低
4、值次，取低值n n正确关闭血压计正确关闭血压计2024/6/1055.发育n n通常以年龄，智力和体格成长状态之间的关系来判断n n正常：胸围等于身高的一半，两上肢展开的长度等于身高，坐高等于下肢长度n n标准体重：（身高-105）10%Kgn n临床上把正常情况体型分成三型uu瘦长型，超力型，均恒型2024/6/1066.营养n n根据以下特征综合判断：良，中，差uu皮肤uu毛发uu皮下脂肪uu肌肉uu发育情况2024/6/1077.神志n n凡能影响大脑功能活动的疾病都能引起不同程度的意识改变称为意识障碍n n常见的意识障碍:嗜睡，意识模糊，昏睡和昏迷。2024/6/108n n嗜睡嗜睡：
5、最轻的意识障碍，可被任何刺激所唤醒，：最轻的意识障碍，可被任何刺激所唤醒，醒后可以神志清楚但也可意识模糊，刺醒后可以神志清楚但也可意识模糊，刺 激停止后又陷入睡眠中激停止后又陷入睡眠中n n昏睡昏睡：深睡难以唤醒，对疼痛刺激和大声呼唤：深睡难以唤醒，对疼痛刺激和大声呼唤 可有反应，在反复和持续刺激下可简单可有反应，在反复和持续刺激下可简单 回答问题，但往往所答非所问，当刺激回答问题，但往往所答非所问，当刺激 停止后又恢复原状停止后又恢复原状n n浅昏迷浅昏迷:意识完全丧失，对任何刺激均无反应，意识完全丧失，对任何刺激均无反应，但反射存在但反射存在n n深昏迷深昏迷:是高级神经活动的最高抑制，意
6、识，是高级神经活动的最高抑制，意识，感觉，自发动作完全丧失，肌肉松弛，感觉，自发动作完全丧失，肌肉松弛，反射消失，呼吸及循环功能保留反射消失，呼吸及循环功能保留2024/6/1098.面容表情 某些疾病有特殊的面容与表情：n n二尖瓣面容n n贫血面容n n肢端肥大症面容n n伤寒面容：表情淡漠2024/6/10109.体位 指休息状态下身体所处的位置，对某些疾病的诊断有指休息状态下身体所处的位置，对某些疾病的诊断有一定意义一定意义 n n自动体位：活动自如自动体位：活动自如n n被动体位：不能调整或改变自己的体位，见于极度衰被动体位：不能调整或改变自己的体位，见于极度衰 弱或昏迷的病人弱或昏
7、迷的病人n n强迫体位：为了减轻痛苦被迫采取某种体位如心衰被强迫体位：为了减轻痛苦被迫采取某种体位如心衰被 迫坐位，法鲁氏四联征采取蹲位迫坐位，法鲁氏四联征采取蹲位2024/6/101110.姿势及步态n n姿势指举止状态n n步态：走动时所表现的姿态常见异常步态有：n n蹒跚步态n n醉酒步态n n共济失调步态n n慌张步态2024/6/1012 第二章 皮肤 皮肤检查要注意以下问题：皮肤检查要注意以下问题：n n颜色：颜色：uu苍白苍白贫血，休克贫血，休克uu发红发红发热，饮酒，阿托品中毒发热，饮酒，阿托品中毒uu紫绀紫绀心肺功能不全心肺功能不全uu黄染黄染肝胆疾病及溶血性贫血肝胆疾病及溶
8、血性贫血uu色素沉着色素沉着肾上腺皮质功能不全肾上腺皮质功能不全uu色素丢失色素丢失白化症白化症2024/6/1013n n湿度：uu多汗：休克，甲亢uu干燥：脱水，硬皮病n n弹性：与年龄，营养状态，皮下脂肪及组织含水量有关，弹性减退见全身消耗性疾病2024/6/1014皮疹及出血点n n皮疹：传染病，皮肤病，药物及其他物 质过敏n n出血点，紫癜及淤斑：uu直径2mm：出血点uu直径3-5mm：紫癜uu直径5mm：淤斑n n皮肤黏膜出血见于出血性疾病2024/6/1015n n蜘蛛痣uu多见于面部，颈部，前胸及手背uu常见于慢性肝炎，肝硬化，也可见于健康人n n水肿：心肾疾病及营养不良n
9、n其他：皮下结节，斑痕，毛发2024/6/1016 第三章 淋巴结n n检查要按一定的顺序进行：uu耳前，耳后，乳突，枕骨下区，颌下，颏下，颈前，颈后，锁骨上窝，腋窝，滑车上，腹股沟等处。n n检查内容：部位，数量，大小，硬度，有无压痛，粘连，斑痕，窦道等2024/6/1017 第四章 头颈部检查n n头颅：头颅：uu大小，外形，活动度大小，外形，活动度uu方颅见于佝偻病uu巨颅见于脑积水uu小头畸形见于大脑发育不全uu头部活动受限见于颈椎病。2024/6/1018 眼部检查 n n眉毛脱落见于甲状腺功能低下眉毛脱落见于甲状腺功能低下n n眼睑：水肿，下垂眼睑：水肿，下垂n n结膜：充血，出血
10、点，苍白结膜：充血，出血点，苍白n n巩膜：黄染巩膜：黄染n n角膜：溃疡，白斑，反射角膜：溃疡，白斑，反射n n眼球：外形与运动眼球：外形与运动n n瞳孔：大小，对称，对光反射，调节反射和幅辏反射瞳孔：大小，对称，对光反射，调节反射和幅辏反射n n视力，视野，眼底，眼压。视力，视野，眼底，眼压。2024/6/1019 耳部检查n n耳廓：畸形，血肿，结节n n外耳道：分泌物，红肿，出血n n鼓膜：内陷，穿孔n n乳突：压痛n n听力2024/6/1020 鼻部检查n n外形n n鼻翼煽动n n鼻中隔n n黏膜n n分泌物n n副鼻窦压痛2024/6/1021 口咽部检查n n口唇颜色口唇颜色
11、n n疱疹疱疹n n气味气味n n口腔黏膜口腔黏膜:颜色，出血点，溃疡，克氏班（早期颜色，出血点，溃疡，克氏班（早期麻疹的表现）麻疹的表现）n n牙齿，牙龈，舌头牙齿，牙龈，舌头n n咽部：充血，扁桃体咽部：充血，扁桃体n n腮腺：肿大，压痛腮腺：肿大，压痛2024/6/1022 颈部检查n n软硬度，活动度软硬度，活动度n n颈部血管：颈静脉怒张见于右心功能不颈部血管：颈静脉怒张见于右心功能不 全，心全，心包积液包积液n n颈动脉搏动：主动脉瓣关闭不全，甲亢颈动脉搏动：主动脉瓣关闭不全，甲亢n n颈部血管杂音：大动脉炎颈部血管杂音：大动脉炎n n颈部姿势；有无斜颈，有无抬头不起。颈部姿势；有
12、无斜颈，有无抬头不起。n n颈部皮肤有无肿块。颈部皮肤有无肿块。n n气管是否居中。气管是否居中。2024/6/1023甲状腺n n肿大程度，硬度，对称性，震颤及血管杂音肿大程度，硬度，对称性，震颤及血管杂音n n度：看不见但能触到度：看不见但能触到n n度：能看见也能触到，在胸锁乳突肌之内度：能看见也能触到，在胸锁乳突肌之内n n度：能看到也能触到，在胸锁乳突肌之外度：能看到也能触到，在胸锁乳突肌之外2024/6/1024第五章 胸部检查 胸部的体表标志胸部的体表标志:胸骨柄，胸骨角，锁骨上窝，胸骨柄，胸骨角，锁骨上窝，胸骨下角，胸骨剑突，肋间隙胸骨下角，胸骨剑突，肋间隙,脊柱棘突，脊肋脊柱
13、棘突，脊肋角，前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，角，前正中线，锁骨中线，腋前线，腋中线，腋后线，肩甲下角线，后正中线等腋后线，肩甲下角线，后正中线等n n胸廓：桶状胸见于肺气肿，扁平胸见于慢性消胸廓：桶状胸见于肺气肿，扁平胸见于慢性消耗性疾病，鸡胸见于佝偻病耗性疾病，鸡胸见于佝偻病n n乳房乳房:是否对称，注意有无肿块及泌乳现象，皮是否对称，注意有无肿块及泌乳现象，皮肤有无破溃及色素班痕。肤有无破溃及色素班痕。2024/6/1025n n胸壁的检查；n n有无静脉曲张n n有无皮下气肿n n有无压痛2024/6/1026肺部检查n n望诊望诊:呼吸运动类型，呼吸频率；呼吸节律呼吸运动类型，呼
14、吸频率；呼吸节律;n n触诊触诊:语颤，胸膜磨擦感，呼吸运动语颤，胸膜磨擦感，呼吸运动n n叩诊叩诊:比较叩诊：比较叩诊：正常叩诊音为清音，异常叩诊正常叩诊音为清音，异常叩诊音有音有 浊音，实音，过清音，鼓音浊音，实音，过清音，鼓音 肺界；肺上界、肺下界、肺下界移动度。肺界；肺上界、肺下界、肺下界移动度。n n听诊听诊:正常呼吸音有肺泡呼吸音和支气管呼吸音，正常呼吸音有肺泡呼吸音和支气管呼吸音，支气管肺泡呼吸音，病理情况下出现呼吸音增支气管肺泡呼吸音，病理情况下出现呼吸音增强或强或 减弱、罗音、捻发音。减弱、罗音、捻发音。听觉语音，胸膜摩擦音。听觉语音，胸膜摩擦音。2024/6/1027肺部检
15、查要注意：n n自上而下n n由内到外n n左右对称n n避开心脏及肩胛骨n n前后都要查2024/6/1028心脏检查n n望诊望诊:心尖搏动的位置，心尖搏动在左侧第五心尖搏动的位置，心尖搏动在左侧第五 间锁骨中线内间锁骨中线内1 1公分左右，当左心室肥大公分左右，当左心室肥大 时心尖搏动向左下移位，右心室肥大时心时心尖搏动向左下移位，右心室肥大时心 尖搏动向左移位。心前区有无隆起及凹陷，尖搏动向左移位。心前区有无隆起及凹陷，有无异常搏动有无异常搏动n n触诊触诊:有无震颤有无震颤,如有震颤应描写部位，时期如有震颤应描写部位，时期 （收缩期，舒张期），触到震颤一般是病（收缩期，舒张期），触到
16、震颤一般是病 理性的，代表瓣膜口的狭窄。另外有无摩理性的，代表瓣膜口的狭窄。另外有无摩 擦感擦感,同时要触心尖搏动。同时要触心尖搏动。2024/6/1029心脏叩诊n n轻叩诊n n先左后右（左界由心尖部开始，右界自肝浊音界上一肋间开始）n n自下而上n n由外到内n n平行于肋间或垂直于肋间n n心界测量最后必须测量锁骨中线距前正中线的距离，以MCL表示2024/6/1030心脏浊音界是以相对浊音界表示的，通常以表格表示右右cmcm肋间肋间左左cmcm2-32-32-32-32-32-33-53-53-43-45-65-67-97-9锁骨中线距前正中 线的距离9cm2024/6/1031心脏
17、听诊n n uu听诊的顺序：由二尖瓣区（心尖部）开始，听诊的顺序：由二尖瓣区（心尖部）开始，依次为主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，肺动依次为主动脉瓣区，第二主动脉瓣区，肺动脉瓣区，三尖瓣区脉瓣区，三尖瓣区n n 听诊的内容听诊的内容:uu心率，节律，心音，附加心音，杂音及心包心率，节律，心音，附加心音，杂音及心包磨擦音。凡听到杂音应注意描写杂音出现的磨擦音。凡听到杂音应注意描写杂音出现的部位，时间（收缩期，舒张期），性质，强部位，时间（收缩期，舒张期），性质，强度，传导度，传导2024/6/1032第六章腹部检查n n体表标志及分区uu肋弓下缘，剑突，脐，髂前上棘，腹直肌外缘，腹中线uu腹部分9区
18、：上面的水平线为两侧肋弓下缘连线，下面的水平线为两侧髂前上棘连线，两条垂直线通过左右髂前上棘至腹中线连线的中点，四线相交将腹部分成9区2024/6/1033腹部检查n n望诊望诊：外形有无膨隆与凹陷，呼吸运动，腹壁静脉有：外形有无膨隆与凹陷，呼吸运动，腹壁静脉有无曲张，肠型及胃肠蠕动波，腹壁其他情况（疝，紫无曲张，肠型及胃肠蠕动波，腹壁其他情况（疝，紫纹，斑痕，皮疹）有无上腹部搏动。纹，斑痕，皮疹）有无上腹部搏动。n n触诊触诊：uu病人的姿势和医生的位置。自左下开始，逆时针方病人的姿势和医生的位置。自左下开始，逆时针方向，向，9 9个区都要触到。个区都要触到。uu内容：腹壁紧张度，有无压疼，
19、反跳疼，胆囊压痛内容：腹壁紧张度，有无压疼，反跳疼，胆囊压痛点，麦氏点，腹部包块（大小硬度，形状，活动度，点，麦氏点，腹部包块（大小硬度，形状，活动度，压疼，搏动），肝，胆，脾，肾，膀胱等压疼，搏动），肝，胆，脾，肾，膀胱等uu肾的压痛点：季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肾的压痛点：季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点。肋脊点，肋腰点。uu液波震颤液波震颤n n叩诊叩诊：肝上下界，肝区叩痛，移动性浊音：肝上下界，肝区叩痛，移动性浊音,胃泡叩诊区，胃泡叩诊区，脊肋角叩痛脊肋角叩痛n n听诊听诊：肠鸣音：肠鸣音,血管杂音，振水音，摩擦音血管杂音，振水音，摩擦音n n腹围：有腹水和腹部包块
20、时，要测腹围腹围：有腹水和腹部包块时，要测腹围 2024/6/1034肝触诊n n一般采用单手触诊法，在右锁骨中线上及前正中线上，分别触诊肝缘并测量其与肋缘或剑突根部的距离，以cm表示。n n触及肝时要注意描写大小，质地，表面搏动状态和边缘，压痛等2024/6/1035脾触诊n n正常情况下不能触及。n n明显肿大而位置又比较表浅时，用右手单手触诊轻用力即可查到。n n如果位置较深，应用双手触诊法进行检查。见图n n在脾轻度肿大而仰卧不易触及时，可嘱患者右侧卧位，用双手容易触到。n n巨脾需要测量3条线。2024/6/1036脾触诊2024/6/1037胆囊触诊n n正常时触不到n n胆囊肿大
21、时可在右肋下腹直肌外缘触到n n触诊不能查到胆囊，但可探测到胆触痛，因剧烈疼痛而终止吸气称Murphy征阳性2024/6/1038肾触诊n n双手触诊法n n当肾和尿路有炎症或其他疾病时，可在一些部位出现压痛点，即季肋点，上输尿管点，中输尿管点，肋脊点，肋腰点。如图示2024/6/1039第七章脊柱四肢检查n n脊柱：正常人有两个生理弯曲，注意有无畸形。脊柱后突见于脊椎结核，类风湿性关节炎，老年骨质退行性变。脊柱侧突见于椎间盘突出，其他要检查活动度及有无压疼和叩击痛。n n四肢：注意有无畸形，肢端肥大，肌肉萎缩，关节有无畸形，红肿，压疼，活动有无障碍有无杵状指，勺状指。2024/6/1040第
22、八章神经系统检查n n颅神经：n n嗅神经，视神经，动眼神经，滑车神经，三叉神经，外展神经，面神经，听神经，舌咽神经，迷走神经，副神经，舌下神经。n n重点讲解以下颅神经2024/6/1041颅神经n n眼动神经（动眼，滑车，外展）：uu眼外观，运动，瞳孔（光反射，辐辏调节反射）uu上睑下垂，眼球内，上，下方活动受限，提示动眼神经损害uu眼球向外下活动减弱，提示滑车神经损害uu眼球外展不能，提示外展神经损害2024/6/1042颅神经n n三叉神经：uu运动功能：张口动作及咀嚼动作uu感觉功能：检查触觉用棉签自内向外轻触前额，鼻部两侧，下颌，两侧对比，检查痛觉用针头轻刺三叉神经分布区域的皮肤。
23、uu角膜反射，下颌反射2024/6/1043颅神经n n面神经：uu运动：皱眉，闭眼，露齿，鼓鳃，吹气动作。uu味觉：用糖，醋，盐涂舌前一侧。n n舌下神经：uu伸舌观察有无偏斜，舌缘两侧厚薄不等，有无颤动等。2024/6/1044n n前庭蜗神经：主要检查听力和有无眩晕，呕吐，眼球震颤和平衡失调。n n舌咽迷走神经：发音，饮水是否呛咳，有无吞咽困难，舌后味觉，咽反射是否存在。n n副神经：检查胸锁乳突肌和斜方肌上部的功能。2024/6/1045神经系统检查 肌力检查：按各关节的屈伸，外展内收来检查肌力检查：按各关节的屈伸，外展内收来检查 n n肌力减弱或消失为瘫痪，肌力分肌力减弱或消失为瘫痪
24、，肌力分6 6级级n n0 0级：完全瘫痪，肌力消失级：完全瘫痪，肌力消失n n1 1级：肌肉轻微收缩，但无肢体运动级：肌肉轻微收缩，但无肢体运动n n2 2级：肢体可在平面移动，但不能抬起，即不级：肢体可在平面移动，但不能抬起，即不 能克服地球引力能克服地球引力n n3 3级：肢体能抬离床面，但不能克服阻力级：肢体能抬离床面，但不能克服阻力n n4 4级：肢体能抬离床面，也能克服阻力，但较级：肢体能抬离床面，也能克服阻力，但较 正常肌力差正常肌力差n n5 5级：正常肌力级：正常肌力2024/6/1046运动系统检查n n肌张力n n不随意运动：震颤，舞蹈样动作，手足徐动，摸空症n n共济运
25、动：指鼻试验验，指指试验，轮替动作，跟膝胫试验，Romberg征n n肌容积：有无肌萎缩和肌肥大。2024/6/1047感觉系统的检查n n浅感觉：痛觉，温度觉，触觉n n深感觉：关节觉，音叉振动觉n n复合感觉：uu皮肤定位觉uu两点辨别觉uu实体辨别觉uu体表图形觉2024/6/1048神经反射的检查 n n浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反射浅反射：刺激皮肤或黏膜引起的反射uu角膜反射：消失见于昏迷角膜反射：消失见于昏迷,三叉神经损害三叉神经损害uu腹壁反射：消失见于胸髓病变，锥体束病变及昏迷腹壁反射：消失见于胸髓病变，锥体束病变及昏迷uu提睾反射：消失见于锥体束病变提睾反射：消失见于锥体束
26、病变 n n深反射：刺激肌腱或骨膜引起的反射深反射：刺激肌腱或骨膜引起的反射uu桡骨膜反射桡骨膜反射uu肱二头肌反射肱二头肌反射uu肱三头肌反射肱三头肌反射uu膝腱反射膝腱反射uu跟腱反射（踝反射）跟腱反射（踝反射）uu深反射减弱或消失多为器质性病变深反射减弱或消失多为器质性病变2024/6/1049病理反射n n巴彬斯基征：阳性为锥体束受损如脑出血，脑瘤。巴彬斯基征：阳性为锥体束受损如脑出血，脑瘤。n n奥本海母征奥本海母征:意义同上意义同上n n戈登征戈登征n n霍夫曼征霍夫曼征n n阵挛：踝阵挛，镔阵挛。阵挛：踝阵挛，镔阵挛。n n脑膜刺激征脑膜刺激征:见于脑膜炎，珠网膜下腔出血。见于脑膜炎，珠网膜下腔出血。uu颈项强直颈项强直uu克尼格征克尼格征uu布鲁金征布鲁金征n n直腿抬高试验（检查坐骨神经痛）直腿抬高试验（检查坐骨神经痛）2024/6/1050