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1、中心静脉导管相关血流感染的中心静脉导管相关血流感染的预防与治疗预防与治疗肾内科血液净化中心肾内科血液净化中心刘刘 峻峻导管感染相关概念导管感染相关概念 u导管头部、皮下部分或导管接头处定量或导管头部、皮下部分或导管接头处定量或定量培养有微生物显著生长。定量培养有微生物显著生长。导管细菌定植导管细菌定植(cathetercolonization)出口部位感染出口部位感染(exit-site infection)：分为临床定义和微生物学定义。u临床定义:出口部位感染是指出口部位2 cm 内的红斑硬结和(或)触痛；可能伴有其他感染征象或症状，例如发热或出口部位溢脓，伴或不伴有血行感染。u微生物学定义
2、:导管出口部位的渗出物中培养出微生物，伴或不伴有血行感染。导管隧道感染导管隧道感染(tunnel infection)：u指来自导管出口部位指来自导管出口部位2 cm以上，沿皮以上，沿皮下隧道导管路径的触痛、红斑和下隧道导管路径的触痛、红斑和/或或硬结，伴或不伴有血行感染。硬结，伴或不伴有血行感染。导管相关血流感染导管相关血流感染(Catheter related bloodstream infection CRBSI)带有血管内导管或者拔除导管带有血管内导管或者拔除导管48小时内的患者小时内的患者出现寒颤、发热出现寒颤、发热38、或低血压等感染表现，、或低血压等感染表现，除血管导管外没有其他
3、明确的感染源。实验室除血管导管外没有其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真微生物学检查显示：外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类、相同药敏结果的致病菌。类、相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染诊断标准导管相关血流感染诊断标准 确诊：导管能被证明为感染来源，称为导管相关血行感染确诊：导管能被证明为感染来源，称为导管相关血行感染（Catheter related bloodstream infection CRBSI）u具备下述任意一项：具备下述任意一项：u有有1次半定量导管培养阳性次半定量导管培养阳性
4、(每导管节段每导管节段 15 CFU)或定量导管培养或定量导管培养阳性阳性(每导管节段每导管节段 100CFU)，同时外周静，同时外周静 脉血亦培养阳性，并与脉血亦培养阳性，并与导管节段为同一微生物；导管节段为同一微生物；u从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数比从导管和外周静脉同时抽血做定量血培养，两者血培养菌落计数比(导管血：外周血导管血：外周血)5：1；u从中心静脉导管和外周静脉同从中心静脉导管和外周静脉同 时抽血做定性血培养，中心静脉导时抽血做定性血培养，中心静脉导管血培养阳性结果出现时管血培养阳性结果出现时 间比外周血培养至少早间比外周血培养至少早2 h;u外周血和
5、导管出口部位脓外周血和导管出口部位脓 液培养均阳性，并为同一株微生物。液培养均阳性，并为同一株微生物。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，临床诊断（导管极有可能为感染来源，但未达到确诊标准，称为与导管有关的血行感染称为与导管有关的血行感染catheter-associated bloodstream infection BSI）：）：具备下述任意一项：具备下述任意一项：u具有严重感染的临床表现，血培养阴性，但导管头或导具有严重感染的临床表现，血
6、培养阴性，但导管头或导 管节段的管节段的定量或半定量培养阳性，除了导管定量或半定量培养阳性，除了导管 无其他感染来源可寻，并在拔无其他感染来源可寻，并在拔除导管除导管48 h内未用新的抗生内未用新的抗生 素治疗，症状好转素治疗，症状好转；u具有感染临床表现，且至少两个血培养阳性具有感染临床表现，且至少两个血培养阳性(其中其中 一个来自外周血一个来自外周血)，其结果为同一株皮肤共生菌，其结果为同一株皮肤共生菌(如凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌如凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌类白喉类白喉 菌、芽孢杆菌、丙酸菌、念珠菌、芽孢杆菌、丙酸菌、念珠 菌等菌等)，但导管节段培养阴性，但导管节段培养阴性，且无其他
7、引起血行感染的来源且无其他引起血行感染的来源 可寻可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）拟诊（既不能确诊也不能排除导管相关感染）u具备下述任意一项：具备下述任意一项：u具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当具有导管相关的严重感染表现，在拔除导管和适当 抗生素治抗生素治疗后症状消退；疗后症状消退；u具有感染表现，仅有一个血培养阳具有感染表现，仅有一个血培养阳 性性(导管血或外周血均可导管血或外周血均可)，其结果为皮肤共生菌，其结果为皮肤共生菌(如类
8、白喉如类白喉 菌、芽孢杆菌、丙酸菌、菌、芽孢杆菌、丙酸菌、凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠凝固酶阴性葡萄球菌、微小球菌、念珠 菌等菌等)，但导管节段，但导管节段培养阴性，且无其他引起血行感染的来源培养阴性，且无其他引起血行感染的来源 可寻。可寻。血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会诊断标准诊断标准血管内导管相关感染的预防与治疗指南血管内导管相关感染的预防与治疗指南(2007)中华医学会重症医学专业委员会中华医学会重症医学专业委员会确诊导管培养阳性+外周血培养阳性 同种菌导管血培养阳性+外周血培
9、养养阳性 导管菌：外周血菌 5：1导管血培养阳性+外周血培养阳性 出结果：导管菌比外周血菌早2小时外周血+导管出口部位脓液培养阳性，同种菌临床诊断感染临床表现+外周血培养阴性+导管血培养阴性+导管培养阳性感染临床表现+外周血培养阳性+导管血培养阳性+导管培养阴性拟诊感染临床表现+拔管后症状消失感染表现+导管血或外周血培养阳性+导管培养阴性血液透析导管相关血流感染诊断标准血液透析导管相关血流感染诊断标准 带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤、带有中心静脉导管的血液透析患者出现寒颤、发热等全身中毒症状，导管血或外周静脉血发热等全身中毒症状，导管血或外周静脉血分离出有意义的细菌，除导管外没有其他明
10、分离出有意义的细菌，除导管外没有其他明确的感染源。确的感染源。导管相关血流感染流行病学导管相关血流感染流行病学 流行病学流行病学表述导管相关血行感染的发生率有以下两种表述导管相关血行感染的发生率有以下两种方式：方式：u发生感染的导管占总的导管数的百分比。发生感染的导管占总的导管数的百分比。u每每1000导管留置日中发生的感染数。导管留置日中发生的感染数。流行病学流行病学u各种类型导管的血行感染发生率不同，各种类型导管的血行感染发生率不同，以千导管留置日统计，为以千导管留置日统计，为(29-113)1000导管日。导管日。u血液透析导管血液透析导管2.5-6.5 1000导管日。导管日。u以导管
11、感染发生率来计算，长期以导管感染发生率来计算，长期 管感染率管感染率最高。最高。常见的致病菌常见的致病菌u常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金常见的致病菌凝固酶阴性的葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，黄色葡萄球菌、肠球菌，和白色念珠菌，u少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄少见的致病菌有铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤食单胞菌、鲍蔓不动杆菌等，放射性土壤杆菌也有报道。杆菌也有报道。u真菌感染在近年来有增加趋势。真菌感染在近年来有增加趋势。病原菌的种类与病死率病原菌的种类与病死率u金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染金黄色葡萄球菌引起的导管相关血行感染的死
12、亡率最高，达的死亡率最高，达8.2%。u凝固酶阴性的葡萄球菌所致的凝固酶阴性的葡萄球菌所致的CRBSI的死的死亡率最低，约为亡率最低，约为0.7%。u真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更真菌引起的导管相关血行感染的死亡率更高。高。我院流行病及微生物学我院流行病及微生物学 年份临时导管例数(感染)长期导管例数【本院】（感染）201192 （4）6 【0】（3）2012136 （5）20 【16】（5）2013年1-7月166 （6）31 【7】（4）我院流行病及微生物学我院流行病及微生物学 我院流行病及微生物学我院流行病及微生物学 我院流行病及微生物学我院流行病及微生物学 病原菌分布及构成比病原
13、菌 颈内静脉股静脉菌株合计构成比%临时管永久管G+菌1967.85金黄色葡球菌7211145.83表皮葡球菌411625.00溶血性葡萄球菌10014.17耳葡萄球菌01014.17G-菌520.83大肠埃希氏菌10128.33肺炎克雷伯杆菌00114.17格高菲肠杆菌01014.17液化沙雷氏菌01014.17合计136524100我院流行病及微生物学我院流行病及微生物学 抗菌药物金黄色葡球菌（n=11）表皮葡球菌（n=6）敏感株数敏感率（%）敏感株数敏 感 率（%）万古霉素11100 6100庆大霉素981.8350.0阿莫西林/棒酸1110000.00苯唑青霉素1110000.00克林霉
14、素1090.9350.0阿奇霉素763.6116.6利福平11100233.3环丙沙星1090.9116.6左氧氟沙星981.8233.3头孢唑啉1110000.00头孢曲松1110000.00亚胺培南1110000.00利奈唑胺111006100G+菌药敏试验结果导管相关血流感染发病机制导管相关血流感染发病机制 发病机制发病机制 u皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导皮肤表面的细菌在穿刺时或之后，通过皮下致导管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部管皮内段至导管尖端的细菌定植，随后引起局部或全身感染。或全身感染。u另一部位感染灶的微生物通过血行播散到导管，另一部位感染灶的微生物通过血
15、行播散到导管，在导管上黏附定植，引起在导管上黏附定植，引起CRBSIu微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细微生物污染导管接头（和内腔），导致管腔内细菌繁殖，引起感染。菌繁殖，引起感染。u前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。留置前两种属于腔外途径，第三种为腔内途径。留置1周腔内定周腔内定植为主要机植为主要机 制。制。导管感染的危险因素导管感染的危险因素u基础疾病基础疾病u导管位置导管位置 u留置时间留置时间u 无菌操作无菌操作导管相关血流感染预防措施导管相关血流感染预防措施置管操作标准化置管操作标准化1、选择合适的静脉穿刺，血透导管首选颈内静脉；摆放合、选择合适的静脉穿刺，血透导管首选颈
16、内静脉；摆放合适体位，术前标记血管走行及穿刺点；适体位，术前标记血管走行及穿刺点；2、戴帽子、口罩、认真洗手，穿无菌手术衣；、戴帽子、口罩、认真洗手，穿无菌手术衣；3、自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围、自穿刺点由内向外以同心圆方式消毒，消毒范围15cm以以上，皮肤消毒待干后，再进行置管操作；上，皮肤消毒待干后，再进行置管操作；4、遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位铺大无菌巾；、遵守最大限度的无菌屏障要求，置管部位铺大无菌巾；5、seldinger法置入导管，局部消毒，缝合固定，无菌纱布法置入导管，局部消毒，缝合固定，无菌纱布或透明胶贴敷盖。或透明胶贴敷盖。置管后护理标准化置管后护理
17、标准化1、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于、尽量使用无菌透明、透气性好的敷料覆盖穿刺点，对于高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱高热、出汗、穿刺点出血、渗出的患者应当使用无菌纱布覆盖；布覆盖；2、定期更换敷料、定期更换敷料,无菌纱布为无菌纱布为1次次/2天，无菌透明敷料为天，无菌透明敷料为1-2次次/周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时周，如果纱布或敷料出现潮湿、松动、可见污染时应当立即更换；应当立即更换；3、保持导管连接端口的清洁，用、保持导管连接端口的清洁，用75%酒精或含碘消毒剂进酒精或含碘消毒剂进行消毒，待干后方可连接透析管路；行消毒，待干后方可连接
18、透析管路；4、对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除、对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。导管。持续的质量改进持续的质量改进1、加强医务人员对导管相关技术的无菌操作过程的培训，、加强医务人员对导管相关技术的无菌操作过程的培训，严格标准化操作；严格标准化操作；2、建立本科室感染的感染率、病原学、药敏数据系统、建立本科室感染的感染率、病原学、药敏数据系统,提提高感染控制的工作效率；高感染控制的工作效率；3、对导管相关性感染高危的病患进行实时监测；、对导管相关性感染高危的病患进行实时监测；4、对于存在严重感染的病例进行仔细分析、对于存在严重感染的病例进行仔细分析,发现可能
19、问题发现可能问题,及时为其他患者提供改进措施。及时为其他患者提供改进措施。导管相关血流感染治疗导管相关血流感染治疗导管的处理导管的处理1、拟诊导管相关感染，应用抗生素前，同时留取、拟诊导管相关感染，应用抗生素前，同时留取导管血及外周血送血培养，局部有感染表现时导管血及外周血送血培养，局部有感染表现时应同时留取分泌物应同时留取分泌物 培养及革兰染色；培养及革兰染色；2、是否拔除管考虑以下因素：导管种类、感染程、是否拔除管考虑以下因素：导管种类、感染程度、导管对患者的意度、导管对患者的意 义、再次置管可能性、更义、再次置管可能性、更换导管费用等。换导管费用等。导管的处理导管的处理1、当患者仅出现发
20、热、而血流动力学稳定、无、当患者仅出现发热、而血流动力学稳定、无 持持续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时续血行感染的证据、无导管局部或迁徙感染灶时可选择保留导管可选择保留导管(推荐级别：推荐级别：B)；2、当患者出现难、当患者出现难 以控制的持续性发热、以控制的持续性发热、穿刺部位穿刺部位出现红肿、化脓或感染性休克等表现应拔除导管出现红肿、化脓或感染性休克等表现应拔除导管(推荐级别：推荐级别：A)3、中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染中心静脉导管金黄色葡萄球菌感染 应立即拔除应立即拔除导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎导管，并需明确是否并发感染性心内膜炎(推荐推荐级别：级别：B)；导管的
21、处理导管的处理4、对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，、对革兰阴性杆菌导致的导管相关菌血症，建议建议拔除中心静脉导管拔除中心静脉导管(推荐级别：推荐级别：D)；5、念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔、念珠菌导致的导管相关菌血症时，建议拔 除中除中心静脉导管心静脉导管(推荐级别：推荐级别：A)；6、隧道式中心静脉导管有导管出口或隧道感染，并、隧道式中心静脉导管有导管出口或隧道感染，并伴有严重感染、血流动力伴有严重感染、血流动力 学异常、持续性菌血症学异常、持续性菌血症等情况，应及时拔除导管等情况，应及时拔除导管(推荐级别：推荐级别：B)经验性经验性抗生素治疗抗生素治疗1、按疾病严重程度、可能病
22、原菌及本院病原菌流按疾病严重程度、可能病原菌及本院病原菌流行行 特征选择抗生素；特征选择抗生素；2、鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原、鉴于葡萄球菌是导管相关感染最常见的病原 菌，菌，且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为经且存在高耐药性，糖肽类抗生素应作为经 验性治验性治疗的首选药物。疗的首选药物。3、对危重患者或免疫功能低下的患者，亦应注意覆、对危重患者或免疫功能低下的患者，亦应注意覆 盖革兰阴性杆菌；盖革兰阴性杆菌；4、若考虑真菌感染，应早期给予抗真菌治疗。、若考虑真菌感染，应早期给予抗真菌治疗。目标性抗生素应用及疗程目标性抗生素应用及疗程1、病、病 原菌及药敏一旦明确，应调整抗生素，使
23、经原菌及药敏一旦明确，应调整抗生素，使经验性治疗尽快转为目标性治疗；验性治疗尽快转为目标性治疗；2、若抗生素治疗反应性好，无免疫力低下、心脏瓣、若抗生素治疗反应性好，无免疫力低下、心脏瓣 膜病和血管内假体，疗程膜病和血管内假体，疗程2周以内周以内；3、若出现感、若出现感 染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓染性心内膜炎、骨髓炎及感染性血栓性静脉炎等严重并发性静脉炎等严重并发 症，疗程应延长症，疗程应延长(感染性心感染性心内膜炎内膜炎46周，骨髓周，骨髓 炎炎68周，感染性血栓性静周，感染性血栓性静脉炎脉炎46周周)。目标性抗生素应用及疗程目标性抗生素应用及疗程1、凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，
24、单纯拔管、凝固酶阴性葡萄球菌致病力相对偏低，单纯拔管后感染有可能得到控制，建议治疗后感染有可能得到控制，建议治疗57 d；2、金葡球菌感染，拔除导管、金葡球菌感染，拔除导管 后必须使用敏感抗生后必须使用敏感抗生素治疗素治疗14 d(推荐级别：推荐级别：B)。3、长期导管感染，病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，、长期导管感染，病原菌为凝固酶阴性葡萄球菌，全身情况相对全身情况相对 稳定时，可暂不拔管，在全身抗生稳定时，可暂不拔管，在全身抗生素应用的同时联合局部抗素应用的同时联合局部抗 生素生素“封管封管”治疗治疗1014 d；目标性抗生素应用及疗程目标性抗生素应用及疗程1、目前缺乏评估革兰阴性菌感染后抗
25、生素选择与、目前缺乏评估革兰阴性菌感染后抗生素选择与 疗程的研究。根据感染严重程度，选择敏感的抗疗程的研究。根据感染严重程度，选择敏感的抗生素，生素，必要时联合治疗，一般拔管后抗感染治疗必要时联合治疗，一般拔管后抗感染治疗1014 d；2、念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，抗真、念珠菌性导管相关感染，应立即拔除导管，抗真菌治疗，疗程至临床症状消失及血培养最后一次菌治疗，疗程至临床症状消失及血培养最后一次阴性阴性 后后2周周(推荐级别：推荐级别：D)。CRBSI严重并发症的处理严重并发症的处理1、感染性心内膜炎：表现为长时间低热，或出现心、感染性心内膜炎：表现为长时间低热，或出现心脏杂音、贫血、脾大。应立即拔除导管，抗生素脏杂音、贫血、脾大。应立即拔除导管，抗生素治疗应长于治疗应长于4周；真菌性周；真菌性 心内膜炎，抗真菌疗程不心内膜炎，抗真菌疗程不短于短于6周，必要时外科手术治疗；周，必要时外科手术治疗；2、感染性血栓性静脉炎：表现为上肢、颈部、胸、感染性血栓性静脉炎：表现为上肢、颈部、胸 部部肿胀，拔管后仍有肿胀，拔管后仍有 全身性感染表现，反复血培养全身性感染表现，反复血培养阳性。应立即拔除导管、低分子肝素抗凝（不推阳性。应立即拔除导管、低分子肝素抗凝（不推荐溶栓治疗），抗生素疗荐溶栓治疗），抗生素疗 程一般程一般46周。周。Thank you!