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1、中心静脉(jngmi)导管相关血流感染预防策略第一页，共24页。22目的(md)1.描述中心静脉导管相关感染的机制(jzh)2.概述预防中心静脉导管相关感染的置入和维护措施集3.描述第三方临床证据中的最佳无针接头设计特征第二页，共24页。33目的(md)1.描述中心静脉导管相关感染的机制2.概述预防中心静脉导管相关感染的置入和维护措施集3.描述第三方临床证据中的最佳无针接头设计(shj)特征第三页，共24页。这样(zhyng)的问题，在您的CVC导管护理中常见么？穿刺(chunc)点局部囊袋式感染不正确的敷料更换(gnhun)/使用经由外周静脉药物外渗不正确的敷料选择/使用常见的并发症，常由不
2、适当的CVC导管护理引起 第四页，共24页。不仅带来病患(bn hun)痛苦，还增加了诊疗费用美国ICU 每年有15,00万个CVC 带管日每年院内血液感染约超过25万例，在ICU中，每年发生CR-BSI约为8万例10%-35%，归因死亡率：1%-25%（2%）住院日延长：5-20 天每病例花费$8000-50000 以上(2011版CDC关于预防导管(dogun)相关性血流感染指南)增加了护理增加了护理(hl)工作负担、工作负担、医疗事故、职业风险、心理压医疗事故、职业风险、心理压力力第五页，共24页。66SkinSkin皮肤皮肤(p f)(p f)VeinVein静脉静脉Fibrin Sh
3、eath,Fibrin Sheath,ThrombusThrombus纤维纤维(xinwi)(xinwi)鞘鞘血栓血栓2导管接口受污染内源性:皮肤菌群外源性:HCW手部1皮肤生物体内源性:皮肤菌群外源性:医护人员手部消毒剂受污染注入液受污染(wrn)外在污染(wrn):液体药物内在污染(wrn):生产商导管定植和CRBSI的细菌与真菌2个最重要的来源是导管置入部位和接头第六页，共24页。7管腔外：第一周管腔外生物膜是短期导管置入后第1周内的主要CRBSI来源。管腔外生物膜是长期导管隧道(sudo)型感染的主要来源。对于短期导管（留置时间少于10天），导管置入部位是污染最重要的来源。人们认为患者
4、皮肤上的细菌会随着导管的外表面从置入部位向导管尖迁移。导管表面导管定植形成生物膜：嵌入细胞外细菌聚合物的保护矩阵中的微生物。7导管相关性血流感染(gnrn)（CR-BSI）的微生物来源 皮肤静脉Catheter导管Hub导管接口Skin皮肤管腔内：第一周后管腔内生物膜是短期和长期导管置入1周后的主要CRBSI来源。对于长期导管（留置时间超过10天），导管接头是污染最重要的来源。在这种情况下，人们认为医护人员受污染的手接触导管接头时，在导管操作期间引入了生物。生物然后沿着导管管腔内表面从接头迁移到导管尖。如外部定植一样，形成生物膜。生物会嵌入在生物膜中或分离开(l ki)在导管腔内自由浮动。第七
5、页，共24页。Jol Mossong,et.al.PLOS Medicine,2009.Lenie Dijkshoorn,et.al.Nature Reviews Microbiology 5,939-951,200780%的传染性疾病的传染性疾病(jbng)是通过接触造成是通过接触造成的的Bright side:至少(zhsho)70%的院感是可以预防的.That is why we are here today!有效(yuxio)的干预措施可以使CLA-BSI明显减少第八页，共24页。These guidelines also emphasize performance improveme
6、nt by implementing bundled strategies,and documenting and reporting rates of compliance with all components of the bundle as benchmarks for quality assurance and performance improvement.2011年指南强调了改进后的集束(j sh)化实施策略（加入了维护集束(j sh)化策略）记录和报告集束(j sh)化策略中项目的依从性，作为质量改进的一项内容20112011年预防血管年预防血管(xugun)(xugun)内置
7、管相关感染指南内置管相关感染指南集束化即执行一系列有循证基础集束化即执行一系列有循证基础(jch)(jch)的治疗和护理措施来预防导管相关性血流感染的治疗和护理措施来预防导管相关性血流感染第九页，共24页。1010置管措施(cush)集仅临床需要时置入导管。采用导管置入清单。采用导管置入车或套件。置管人员手部卫生。氯己定-酒精皮肤消毒。最大屏障预防措施（盖、衣服、口罩和患者手术被单）。选择正确(zhngqu)的导管，置入正确(zhngqu)的位置。第十页，共24页。1111维护(wih)措施集最大程度降低导管部位皮肤生物负载氯己定浸渍海绵敷料。设备选择（最佳的导管和接头）。导管接头无菌操作采用
8、医院批准的消毒(xio d)剂消毒(xio d)无针接头擦洗接头。无菌冲洗接头/导管（每隔8小时）。抗生素/抗菌剂封存抗菌剂浸渍导管第十一页，共24页。1212预防(yfng)中心导管相关血流感染（CLA-BSI）研研究究设设计计：PICCPICC团团队队评评价价并并选选择择了了减减少少CLA-BSICLA-BSI相相关关的的行行为为实实践践与技术的组合，包括：与技术的组合，包括：通过超声引导置入选择部位通过超声引导置入选择部位所有置管时完整所有置管时完整(wnzhng)(wnzhng)最大屏障预防措施最大屏障预防措施置管和每周敷料改变时的置管和每周敷料改变时的CHGCHG皮肤准备与皮肤准备与
9、BIOPATCHBIOPATCH Disk Disk无夹紧顺序要求的无针接头系统无夹紧顺序要求的无针接头系统接头隔膜接头隔膜70%70%异丙醇消毒异丙醇消毒8 8小时和小时和PRNPRN生理盐水冲洗方案生理盐水冲洗方案日常监测经外周静脉中心导管（日常监测经外周静脉中心导管（PICCPICC）结果：结果：实施新措施集降低了实施新措施集降低了CLA-BSICLA-BSI发生率。发生率。从从20062006年年1 1月到月到20142014年年1 1月（更新），仅有月（更新），仅有1 1例例CLA-BSICLA-BSI。第十二页，共24页。1.无针装置至少应与输液装置同时更换。频于每72小时更换，不
10、能带来额外益处。（类）2.无针装置接口更换频率不应频于每72小时更换或根据制造厂家的建议更换，以减少感染率。（类）3.保证系统各成分相匹配，以减少渗漏或破裂。（类）4.使用合适的消毒剂（氯己定、聚维酮碘、碘剂或70%酒精）擦拭接触的端口对其进行消毒，以减少污染风险。（A类）5.使用无针系统连接静脉输液管。（C类）6.在使用无针装置时，劈裂式活瓣可能优于其他机械(jxi)瓣，因为后者机械(jxi)瓣可增加感染风险。（类）(2011版CDC关于预防导管相关性血流感染指南)无针导管(dogun)系统第十三页，共24页。1414一种既有效(yuxio)又经济实惠的简单干预：使用无针静脉输液系统无针输液
11、接头(ji tu)（无针接入端口）一次性使用预充冲洗装置（鲁尔锁接头(ji tu)）简单的无针接头(ji tu)，密闭表面，螺口连接设计一次性预填充式注射器，用于静脉注射或管路冲洗第十四页，共24页。15医护人员针刺伤（按照操作分类(fn li)总结）50.50.1%1%第十五页，共24页。1616如何取消或减少针头(zhntu)使用？使用无针静脉输液系统(xtng)鲁尔锁接头无针接入端口第十六页，共24页。1717安全装置可使针刺(zhn c)伤减半减少使用传统装置，以降低锐器伤发生率2004年期间，安全设计(shj)装置的使用达到94%，EPINet数据表明IV导管相关性损伤下降63%。N
12、SI 总发生率1993*2001*变化静脉导管1.380.62-55%常规装置vs.安全装置19.59.6-51%*每年每100床位的针刺伤数量第十七页，共24页。1818无针接头(ji tu)的特征接入液体接入液体(yt)(yt)通路：通路：针或钝针？针或钝针？鲁尔接口激活通路鲁尔接口激活通路密闭防止细菌污染的效果如何？密闭防止细菌污染的效果如何？内部设计：复杂或简单？内部设计：复杂或简单？复复杂杂内内部部结结构构产产生生了了一一项项意意想想不不到到的的设设计计后后果果，即即在在接接头头内内部部、液液体体(yt)(yt)通通路路外外部形成了一个空间；部形成了一个空间；液体液体(yt)(yt)
13、和污染物会渗入到这个空间内；和污染物会渗入到这个空间内；污染鲁尔接口，并进入液体污染鲁尔接口，并进入液体(yt)(yt)通路。通路。通路表面和内部设计第十八页，共24页。1919无针接头(ji tu)的特征能见度：透明或不透明如果透明，可提高整个导管的冲洗效果接头(ji tu)通路表面：紧实、密闭、平整通路表面的复杂设计会导致无法充分消毒。第十九页，共24页。2020无针接头的特征(tzhng)：通路表面密闭(mb)接入或鲁尔(l r)接口激活未密闭鲁尔接口激活第二十页，共24页。2121无针接头(ji tu)的特征：能见度能见度可以(ky)增强导管冲洗效果和通畅性。透明，可增强冲洗(chng
14、x)效果透明，不增强冲洗效果第二十一页，共24页。荟萃(hucu)分析 采用新工艺设计的无针输液接头相关的中心导管相关性血流感染的荟萃分析 CLABSI的研究报告分析：比较正压无针接头（研究无针接头）与负压或平衡(pnghng)压无针接头在患者中的使用。固定效果汇总结果表明MaxPlus接头使得CLA-BSI风险下降达59%（RR：0.41；95%CI：0.26-0.65）。随机效果汇总结果表明MaxPlus使得CLA-BSI风险下降达62%（RR：0.38；95%CI：0.21-0.68）。随机效果泊松模型表明MaxPlus使得CLA-BSI风险下降达69%（RR：0.31,95%CI：0.
15、19-0.47）。22第二十二页，共24页。2323密闭式静脉系统对患者结局(jij)的影响目的：比较以下两种组合在中心导管相关性血流感染（CLA-BSI）发生率方面的临床意义和成本效益：分隔膜无针接头（SS）+一次性预充冲洗装置（SUF）与三通（3WSC）+多用途液袋（MUC）。研究设计：印度两个城市的5个重症监护病房（ICU）。随机临床试验（RCT）；临床和成本效益分析。患者组：将1096名需要中心导管的成年ICU患者进行随机化分组。使用SS+SUF的患者（密闭式静脉系统)使用3WSC+MUC的患者(开放式静脉系统)2012年4月至2014年8月招募的患者；9937床天；7680中心导管天
16、数（CLD）结果：CLA-BSI发生率：2.21/1000 CL天（SS+SUF）与6.40/1000 CL天（3WSC+MUC）；p=0.006。使用SS+SUF节省费用：$402.88结论(jiln)：引入密闭式系统（SS+SUF）显著降低了CLA-BSI，且节省费用。第二十三页，共24页。2424结论(jiln)：导管相关感染（CRI）是全球性的问题。置管和维护(wih)措施集可显著减少/预防CRI。.医护人员的安全性也是全球性的问题。针刺伤是医护人员安全危害，可通过采用无针和安全设计设备（例如安全设计IV导管和无针接头）来显著减少这一危害在过去几十年中引入了几代无针接头，最后研究将不同的无针接头设计与较高或较低风险联系起来。CRI是可预防的，我们应该对这些感染零容忍。第二十四页，共24页。