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1、 乳腺癌外科治疗乳腺癌外科治疗历史历史n n由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述由于乳腺位居易于触及的体表，因此对其文字记录及阐述可追溯至很早。公元前可追溯至很早。公元前 30003000至至 25002500年左右，年左右，ImhotepImhotep（一（一位埃及的医师）所著的位埃及的医师）所著的艾德温艾德温 史密斯外科手术手稿史密斯外科手术手稿（EdwinSmithSurgicalPapyrusEdwinSmithSurgicalPapyrus）中，就有乳腺癌的确切记）中，就有乳腺癌的确切记录。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。录。古希腊也有专事乳腺疾病的神祇。EdwinSmi
2、thSurgicalPapyrusImhotepImhotep(伊姆霍特普伊姆霍特普,另译印和阗)该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法Edwin Smith手术文稿是一本公元前3000-2500年古埃及时代的文稿，该文稿描述了8例乳腺癌或溃疡，仅提到对1例乳腺癌患者使用火棒烧灼治疗，并认为对乳腺癌没有治疗方法。n n公元公元200200年，年，LeonideLeonide（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳（希腊）采用烧灼止血、边切边灼方法首行乳腺肿瘤切除术；腺肿瘤切除术；n n公元公元1000110010001100年，年，Ab
3、ulcusisAbulcusis（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺（阿拉伯）提出全乳腺切除治疗乳腺癌的方法；癌的方法；n n1616世纪中期，世纪中期，Cabar(Cabar(法国法国)提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方提出包括胸肌乳房切除治疗乳腺癌的方法；法；n n1616世纪末，世纪末，HildenHilden（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的（德国）提出全乳和腋淋巴结切除治疗乳腺癌的方法；方法；n n16931693年，年，HouppevilleHouppeville（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除（法国）提出全乳连同周围部分正常组织切除的方法；的方法；n n1717世纪后
4、期，世纪后期，JeanJean提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；提倡切除胸肌筋膜及部分胸肌；n n1818世纪后期世纪后期1919世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤世纪初，多数学者已主张乳腺、肌肉、淋巴结、皮肤广泛切除治疗乳腺癌。广泛切除治疗乳腺癌。乳腺癌手术历史乳腺癌手术历史全乳切除术Volkman.1863腋淋巴结切除Moore.1866根治术Meyer.1891Halsted.1894扩大根治术Margottini.1949Urban.1951改良根治术Patey.1949Auchincloss.1951保乳手术Veronesi.1973Atkin&Hayward.1977前哨淋巴
5、结活检DavidKrag.1992Halsted（18521922）理念变更1，乳腺癌的转移是机械式的，先有淋巴转移，再有血道转移。2，淋巴结转移是肿瘤散播的标志，说明肿瘤有远处转移的可能。3，区域淋巴结对肿瘤的转移有一定的防御作用。4，血道转移在肿瘤转移中并不重要。5，可手术的乳腺癌是局部疾病，手术治疗可影响预后。根治术时期根治术时期扩大根治术时期扩大根治术时期1，内乳淋巴结的发现，内乳和腋窝淋巴结均接受腋窝的淋巴回流。2，新的病理学观点的推动。形成了“治疗疾病就是消灭其病理状态，彻底清除病灶，对可能产生转移的途径和部位予以预防性扫除”的病理学观点。改良根治术时期改良根治术时期1，扩大手术范
6、围的根治术并没有明显改善患者生存率。2，胸大肌及其筋膜无淋巴管，肿瘤很少经此转移。3，生理学观点，首先考虑如何保留正常组织。4，乳腺癌化疗放疗等综合治疗技术的发展。5，人们对乳腺癌的重视和检查手段的进步，乳腺癌在较早期被发现。保乳手术时期保乳手术时期1，乳腺癌即使在早期也可以通过血道播散,因而一开始即为全身性疾病。2,手术切除病灶及转移淋巴结,可以减轻肿瘤的负荷,改善机体对肿瘤的反应,提高机体的防御能力,但无限扩大手术范围,除了并发症增加外,还影响患者的免疫功能。3，原发肿瘤的局部处理方式不影响生存率。4，区域淋巴结在肿瘤发展过程中无防御功能,癌细胞可绕过淋巴结,或直接进入血道,淋巴结转移是影
7、响生存率的指标,但不是决定性因素。5，各种综合治疗逐渐进入到乳腺癌的第一线治疗。6，大量前瞻性试验证明了乳腺癌保乳手术的可行性。现代手术理念 乳腺癌的治疗不仅要求治愈疾病,而且应力求提高生活质量，既要恢复机体功能，又要保持体形美观 保留功能神经在乳腺癌改良根治术中应用 肌肉萎缩情况肌肉萎缩情况肌肉萎缩情况肌肉萎缩情况 AA组：无重度胸大肌萎缩，轻度萎缩组：无重度胸大肌萎缩，轻度萎缩6 6例例(11%)(11%)。BB组：重组：重度萎缩度萎缩1717例例(85%)(85%)，轻度，轻度3 3例例(15%)(15%)(P P0.01)0.01)。腋窝及上臂内侧感觉障碍情况腋窝及上臂内侧感觉障碍情况
8、腋窝及上臂内侧感觉障碍情况腋窝及上臂内侧感觉障碍情况术后术后6 6个月：个月：A A组组2 2例例(3.5%),B(3.5%),B组组1111例例(55%)(55%)；术后；术后1818个月：个月：A A组组1 1例（例（1.7%1.7%），），B B组组7 7例（例（35%35%），差异有统计学意义），差异有统计学意义(P P0.01)0.01)。清扫淋巴结数目及生存率清扫淋巴结数目及生存率清扫淋巴结数目及生存率清扫淋巴结数目及生存率 差异无统计学意义（差异无统计学意义（P P0.050.05）。）。保乳手术 主要针对具有保乳意愿且无保乳禁忌证的患者。保乳治疗的适应证和禁忌证 术后放疗中国抗
9、癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)CatanutoG,RoccoN,NavaMB.Surgical decisionmaking in conservative mastectomies.GlandSurg.2016Feb;5(1):69-74.乳房重建 乳房重建适合于因各种原因准备或已经接受乳房切除的女性，或因为保乳手术导致乳房明显变形的患者分为即刻重建和延期重建两大类重建的方法包括植入物、自体组织以及联合上述两种材料中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)n覆盖全国22个省、自治区、直辖市，32家医院在2012年共开展乳腺癌乳房切除术24763例，其中行乳房重建术1120例，重
10、建比例为4.5。n单独植入物乳房重建术1 843例，植入物联合脱细胞真皮基质乳房重建术17例，背阔肌肌皮瓣联合假体乳房重建术965例，单纯背阔肌肌皮瓣乳房重建术738例，带蒂横型腹直肌肌皮瓣乳房重建术366例，游离腹部皮瓣乳房重建术155例。n并发症发生率为18.2。n重建时机的选择尚未达成一致。n放疗对美观度有影响，化疗对重建乳房无影响或仅轻度影响n大多数医师和患者对重建乳房的美观度表示满意n n影响因素患者:放化疗、吸烟、肥胖、年龄、伴随 疾病、意愿手术：重建材料、重建时间 VoineskosSH,FrankSG,CordeiroPG.Breastreconstructionfollowi
11、ngconservativemastectomies:predictorsofcomplicationsandoutcomes.GlandSurg.2015Dec;4(6):484-96.前哨淋巴结活检与腋窝处理 根据前哨淋巴结是否有转移决定是否进一步行淋巴结清扫，现如今已逐渐被应用于各个肿瘤疾病领域推荐联合使用蓝染料和核素示踪剂，荧光染料和纳米碳作为示踪剂的价值有待进一步证实，目前中国专家团不建议其作为临床常规应用-中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范(2015版)屠俊浩,张浩,陆奕含,王水,凌立君.纳米碳悬浊液在乳腺癌前哨淋巴结活检中的应用.中华实验外科杂志.2015,32(12):3147-
12、3150腋窝清扫的未来？n n单中心临床实验（单中心临床实验（OTOASOROTOASOR）前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术前哨淋巴结阳性患者腋窝的最佳治疗方式：手术OrOr放疗放疗 2002.8-2009.6 2002.8-2009.6 共共21062106例（例（ALND 1045ALND 1045例例 ANI 1052ANI 1052例）例）中位随访中位随访107107月，腋窝复发率分别为月，腋窝复发率分别为1.6%1.6%与与1.7%1.7%；1010年无病年无病生存分别为生存分别为79.9%79.9%和和85.6%85.6%结论：结论：SLNSLN阳性患者采用阳性患者采用阳
13、性患者采用阳性患者采用ANIANI并不增加腋窝复发率并不增加腋窝复发率并不增加腋窝复发率并不增加腋窝复发率“我们必须认识到，清除淋巴结不管是多枚、数枚还是一枚，不管淋巴结是否转移，都不会对预后有所改善”n n多项实验都未能证实腋窝清扫对生存具有实质性影响（NSABP B-04；IBCSG 10-93；Z0011）n n仅是分期需要？影像学检查可以替代？n n术后治疗越来越取决于组织学n n外科医师如何选择？国内专家团体较为审慎国内专家团体较为审慎 尚需更多证据：尚需更多证据：“未来也许是正确的未来也许是正确的”完善的术后治疗及随访完善的术后治疗及随访预防性乳腺切除Lifecomeswithma
14、nychallenges.Theonesthatshouldnotscareusaretheoneswecantakeonandtakecontrolof 适合人群n n(1)high(1)highriskwomenwithoutbreastcancerwhoundergoriskwomenwithoutbreastcancerwhoundergobilateralprophylacticmastectomy(BPM)toreducetheirriskofbilateralprophylacticmastectomy(BPM)toreducetheirriskofdevelopingbreas
15、tcancerdevelopingbreastcancern n(2)womenwithunilateralbreastcancerwhochoose(2)womenwithunilateralbreastcancerwhochoosecontralateralprophylacticmastectomy(CPM)topreventcancercontralateralprophylacticmastectomy(CPM)topreventcancerinthecontralateralbreastinthecontralateralbreastPositionStatementonProph
16、ylacticMastectomy.GuilianoAE,BoolbolS,DegnimA,etal.:Societyofsurgicaloncology:Positionstatementonprophylacticmastectomy.AnnSurgOncol2007;14:24252427.n nBPMBPM显著降低患癌风险，特别是显著降低患癌风险，特别是BRCABRCA突变患者（突变患者（90%90%）随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年随着基因检测普及，乳房重建技术提高，近年BPMBPM增长较快增长较快高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从高估患癌风险，经过适当教育干涉，可从50%
17、50%下降至下降至25%25%术后患者满意度术后患者满意度LostumboL,CarbineN,WallaceJ,etal.:Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer.CochraneDatabaseSystRev2004;CD002748.PortschyPR,MarmorS,NzaraR,etal.:Trendsinincidenceandmanagementoflobularcarcinomainsitu:Apopulationbasedanalysis.AnnSurgOncol2013;20:32403246Alexand
18、erNE,etal.Theeffectofaneducationalinterventionontheperceivedriskofbreastcancer.JGenInternMed1996;11:9297.CPMCPMn n显著降低对侧乳腺患癌风险（显著降低对侧乳腺患癌风险（90%90%），尚无证据显示可以提高生存率（除外），尚无证据显示可以提高生存率（除外BRCABRCA突变患者）突变患者）n n可能延误术后治疗可能延误术后治疗n n替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势替代治疗：内分泌；化疗；卵巢去势n n术后患者满意度术后患者满意度n n患者决定仓促，对患者决定仓促，对CPMCPM缺乏全面
19、认识缺乏全面认识McDonnellSK,SchaidDJ,MyersJL,etal.:Efficacyofcontralateralprophylacticmastectomyinwomenwithapersonalandfamilyhistoryofbreastcancer.JClinOncol2001;19:39383943.LostumboL,CarbineNE,WallaceJ:Prophylacticmastectomyforthepreventionofbreastcancer.CochraneDatabaseSystRev2010;CD002748.FrostMH,SlezakJ
20、M,TranNV,etal.:Satisfactionaftercontralateralprophylacticmastectomy:Thesignificanceofmastectomytype,reconstructivecomplications,andbodyappearance.JClinOncol2005;23:78497856.术中辅助治疗n n1）术中放疗n n2）术中局部化疗术中放疗 直接对瘤床进行单次大剂量照射，可以缩短治疗疗程，精确定义治疗靶区和肿瘤放射生物效应n n 单纯IORTn n IORT联合外照射（IntraoperativeRadiotherapy）n n国
21、外多篇文献报道国外多篇文献报道IORTIORT可作为补充照射技术替代常可作为补充照射技术替代常规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可规外照射技术用于保乳术后早期乳腺癌的治疗，可缩短治疗周期，同时获得与常规外照射相似的局部缩短治疗周期，同时获得与常规外照射相似的局部控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受控制率与无瘤控制率，不良反应可耐受n n亚洲女性虽乳房体积相对较小，但亚洲女性虽乳房体积相对较小，但IORTIORT仍可成功应仍可成功应用用ZhangL,ZhouZ,MeiX,YangZ,MaJ,ChenX,WangJ,LiuG,YuX,GuoX.IntraoperativeRadiothera
22、pyVersusWhole-BreastExternalBeamRadiotherapyinEarly-StageBreastCancer.Medicine(Baltimore).2015Jul;94(27):e1143.2191篇文献纳入4篇进行Meta-Analysis“IpsilateralbreasttumorrecurrencewassignificantlyhigherinpatientswithIORT”n n两者在死亡率、远处转移方面无差异n n在美容效果上，IORT优于EBRT“Identifyingappropriatepatientswithalowriskoflocal
23、recurrenceisveryimportant.Forcarefullyselectedpatientswhohavealowriskoflocalrecurrence,IORTshouldbeafeasiblechoice”术中灌注化疗稀释液4h内应用（2-8）单独用药：50mg/m2 联合用药：30mg/m2 5ml 注射用水溶解5%Glucose 250-500mliv.gtt 2h q3w10mg/支 50mg/支n n方法：文献报道 术中50mg洛铂溶于生理盐水冲洗并浸泡创面，15min后洗出冲洗液皮瓣缝合前，再将50mg洛铂多点喷洒于术区n n我们的方法：我们的方法：皮瓣缝合前
24、，将50mg洛铂溶于20ml生理盐水，喷洒于瘤床、淋巴结清扫区、血管根部缝合完毕，胸壁加压包扎结束后（约30-45min），再将引流管接通负压吸引 总结n n当今乳腺癌治疗已经不是单纯的手术治疗，而是结当今乳腺癌治疗已经不是单纯的手术治疗，而是结合放疗、化疗、内分泌、靶向治疗的综合治疗模式合放疗、化疗、内分泌、靶向治疗的综合治疗模式n n乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗，而是全身治乳腺癌的治疗不再是单纯的局部治疗，而是全身治疗疗n n手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范围手术治疗方式的要求既不盲目扩大手术范围,也不能也不能违背原则地缩小手术范围违背原则地缩小手术范围,更不应轻易放弃手术更不应轻易放弃手术