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1、内分泌病人手术的麻醉内分泌病人手术的麻醉安徽省立医院麻醉科安徽省立医院麻醉科第一节第一节甲状腺功能亢进症手术甲状腺功能亢进症手术的麻醉处理的麻醉处理甲亢的甲亢的定义定义1.甲状腺机能增高，分泌激素增高。甲状腺机能增高，分泌激素增高。2.血循环中甲状腺激素水平增高。血循环中甲状腺激素水平增高。甲亢甲亢的的分类分类（1）原发性（弥漫性）原发性（弥漫性）（2）继发性（结节性）继发性（结节性)（3）高功能腺瘤）高功能腺瘤一、甲亢发病率一、甲亢发病率我国总发病率为我国总发病率为3%女性女性4.1%男性男性1.6%以青年及中年女性多见以青年及中年女性多见二、病因学二、病因学 甲状腺功能亢进症是由各种原因导
2、致甲状腺功能亢进症是由各种原因导致正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导正常甲状腺素分泌的反馈机制失控，导致循环中甲状腺素异常增多而出现以全致循环中甲状腺素异常增多而出现以全身代谢亢进为主要特征的疾病总称。身代谢亢进为主要特征的疾病总称。发病机制发病机制遗传因素遗传因素精精神神创创伤伤自自身身免免疫疫感染因素感染因素三、临床特征临床表现临床表现女性多于男性，主要是代谢和女性多于男性，主要是代谢和交感神经系统兴奋性增高表现，如情绪激交感神经系统兴奋性增高表现，如情绪激动，失眠多食，体重减轻，代谢增加，多动，失眠多食，体重减轻，代谢增加，多汗，心率增快，心律失常（汗，心率增快，心律失常（甲亢性心脏病甲
3、亢性心脏病）。甲状腺体积弥漫肿大，突眼症。甲状腺体积弥漫肿大，突眼症。突眼突眼甲状腺肿甲状腺肿高代谢症候群高代谢症候群循环系统循环系统消化系统消化系统生殖系统生殖系统运动系统运动系统精神神经系统精神神经系统实验室检查实验室检查血清游离血清游离T3和和T4的诊断价值的诊断价值高于血清总高于血清总T4或或T3。特殊检查特殊检查特殊检查特殊检查:(1)BMR升高：升高：应在完全安静、空腹时进行，正常应在完全安静、空腹时进行，正常 10。2030为轻度为轻度甲亢；甲亢；3060中度甲亢；中度甲亢；60以上为重度甲亢。以上为重度甲亢。计算公式：计算公式：BMR（脉率脉压）（脉率脉压）111。(2)131
4、I测定：测定：正常甲状腺在正常甲状腺在24h以内摄取碘为人体总量的以内摄取碘为人体总量的3040；如果在；如果在2小时小时25；或在；或在24小时小时.50，且，且131I高峰提前（高峰提前（6小时吸碘率大小时吸碘率大于于24小时吸碘率，即小时吸碘率，即50），表示有甲亢。），表示有甲亢。治疗方法治疗方法药物是治疗甲亢的主要方法，包括抗甲状腺药物和碘剂。抗甲状腺药物有甲基 硫氧嘧啶，他巴唑 和甲亢平等。由于抗甲状腺药物能引起甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易出血，增加了手术的困难和危险，因此服用后必须加用碘剂二周，使甲状腺缩小变硬，有利于手术操作。手术治疗适于甲状腺肿大有压迫症和药手术治疗适于甲
5、状腺肿大有压迫症和药物治疗复发。手术治疗也会复发或出现物治疗复发。手术治疗也会复发或出现甲减。甲减。外科治疗外科治疗常用而有效的方法常用而有效的方法,9095痊愈；痊愈；45复发；复发；缺点有一定的并发症；手术死亡率低缺点有一定的并发症；手术死亡率低于于1甲亢手术指征甲亢手术指征：继发性甲亢，高功能性腺瘤继发性甲亢，高功能性腺瘤；中度以上原发性甲亢；中度以上原发性甲亢；压迫症状；胸骨后甲状腺肿；压迫症状；胸骨后甲状腺肿；药物及药物及131I治疗失败的。治疗失败的。甲亢性心脏病甲亢合并以下异常至少一项者，并排除其他原因。心脏增大充血性心力衰竭心律失常窦性心动过速、房早、房颤心绞痛或心肌梗死四、术
6、前评估1、根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、根据病人的体征、精神状态、心率心律变化、化验检查和治疗情况进行估计。手术宜在甲状化验检查和治疗情况进行估计。手术宜在甲状腺功能已控制正常，避免可能出现的并发症。腺功能已控制正常，避免可能出现的并发症。2、除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病、除遇到危及生命的情况，未经充分治疗的病人不应行急症手术，必须手术的病人需控制心人不应行急症手术，必须手术的病人需控制心室率。室率。3、对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应、对有巨大甲状腺肿和呼吸道梗阻的病人，应与其他类似情况病人处理。与其他类似情况病人处理。4、甲亢合并妊娠、甲亢合并妊娠选择在妊娠选择在
7、妊娠46月手术，放月手术，放射治疗绝对禁忌。射治疗绝对禁忌。手术前准备手术前准备主要目的：主要目的：预防围手术期甲状腺危象预防围手术期甲状腺危象标标准准：所有择期手术的患者应进行68周的抗甲状腺药物治疗，以使甲状腺功能恢复正常，T3T3；T4T4正正常常，临临床床症症状状减减轻轻：心心率率8080次次/分分左左右，血压低于右，血压低于140/90140/90 mmHgmmHg。术前7-14天应给予碘化钾治疗。受体阻滞剂控制心率。相对肾上腺皮质功能不足，适当使用皮质激素五、五、术前准备术前准备：1.一般准备一般准备：（：（1）病人思想工作）病人思想工作;（2）镇静剂）镇静剂;（3）心率快者用心得
8、安）心率快者用心得安;心衰者用洋地黄。心衰者用洋地黄。2.术前检查术前检查：除全面的体格检查和必要的化验检查外，除全面的体格检查和必要的化验检查外，应包括：（应包括：（1）颈部透视或摄片）颈部透视或摄片;（2）详细检查心脏）详细检查心脏;（3）喉镜检查；）喉镜检查；（4）测定基础代谢率；）测定基础代谢率；（5）钙、磷测定。）钙、磷测定。3.药物准备药物准备：（1）单纯用）单纯用I剂；剂；（2）抗甲状腺药物十抗甲状腺药物十I剂；剂；（3）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十）普萘洛尔：单用或普萘洛尔十I剂。剂。术前准备注意的问题术前准备注意的问题甲亢症状控制得到手术条件甲亢症状控制得到手术条件：情绪稳定、
9、睡眠良好，体重增加，情绪稳定、睡眠良好，体重增加，P90次次/分以下，分以下，基础代谢率基础代谢率酚妥拉明酚妥拉明1-5mg或或0.01%的溶液静滴的溶液静滴2硝硝普普钠钠,50mg溶溶于于5%葡葡萄萄糖糖液液500ml中中静静滴滴或微量泵输入或微量泵输入,0.5-0.15g(kg.min)3其他药物其他药物,硝酸甘油硝酸甘油,乌拉地尔等乌拉地尔等4降降压压后后合合并并心心动动过过速速及及心心律律失失常常,短短效效的的艾艾司洛尔司洛尔,美托洛尔美托洛尔,利多卡因等药也可使用利多卡因等药也可使用.二）低血压的处理二）低血压的处理1原原因因肿肿瘤瘤切切除除后后,外外周周血血管管扩扩张张,血血容容量
10、量不足不足.麻醉药的抑制作用。麻醉药的抑制作用。2预预防防重重视视术术前前准准备备,使使用用、-受受体体阻阻滞滞药药可可改改善善病病人人血血管管床床的的条条件件.其其次次,术术中中预预防性扩容防性扩容,一般多于丢失量一般多于丢失量500-1000ml.3顽顽固固性性低低血血压压（儿儿茶茶酚酚胺胺性性心心肌肌病病）,去去甲甲肾肾上上腺腺素素0.1-0.2mg静静注注或或1mg去去甲甲肾肾上腺素溶于上腺素溶于5%GS250ml静滴静滴三）三）低血糖的处理低血糖的处理1原原因因肿肿瘤瘤切切除除后后儿儿茶茶酚酚胺胺分分泌泌急急剧剧减减少少,糖糖原原,脂脂肪肪的的分分解解下下降降,另另一一方方面面胰胰岛
11、岛素素分泌升高分泌升高,常引起严重的低血糖性休克常引起严重的低血糖性休克2低血糖的表现低血糖的表现,大汗大汗,心慌心慌,烦躁烦躁,低血压等低血压等3术术中中检检测测血血糖糖,输输入入含含糖糖液液后后症症状状立立即即改改善善4合合并并有有糖糖尿尿病病的的患患者者,必必须须使使用用胰胰岛岛素素时时,围术期的用量应减半围术期的用量应减半,并加强血糖监测并加强血糖监测.四四）术前未知晓的嗜铬细胞瘤术前未知晓的嗜铬细胞瘤未诊断病人意外被激发未诊断病人意外被激发,发病有如下规律发病有如下规律1.体温突然升高体温突然升高,可达可达40以上以上.2.原因不明高血压原因不明高血压,常合并心律紊乱常合并心律紊乱3.如如处处理理不不及及时时则则出出现现外外周周循循环环衰衰竭竭表表现紫绀、皮肤冷汗等现紫绀、皮肤冷汗等,预后差预后差.4.死亡前表现为低血压死亡前表现为低血压.若若证证实实肿肿瘤瘤存存在在应应即即时时切切除除,预预防防术术后后危危象象八、八、嗜铬细胞瘤切除术的监测嗜铬细胞瘤切除术的监测ECG心率心率有创动脉压有创动脉压CVP血糖血糖