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1、内分泌病人的麻醉年 Still waters run deep.流静水深流静水深,人静心深人静心深 Where there is life,there is hope。有生命必有希望。有生命必有希望Chapter26内分泌病人手术的麻醉内分泌病人手术的麻醉AnesthesiaforPatientswithEndocrineDiseaseChengZhigang程智刚程智刚DepartmentofAnesthesiologyXiangyaHospital21.ANESTHESIA FOR PATIENTSWITH HYPERTHYROIDISM甲状腺功能亢进症手术的麻醉甲状腺功能亢进症手术的麻醉
2、31.1PHYSIOLOGYOFTHYROID 甲状腺激素的生理作用甲状腺激素的生理作用4EFFECTSONMETABOLISM对代谢的影响对代谢的影响Thermogenic actionCarbohydrate metabolismLipid metabolism Protein metabolism5EFFECTSONGROWTH对发育与生长的影响对发育与生长的影响MaineffectsonbrainandlongboneMaineffecttimeiswithin4monthsafterbirth6EFFECTS ON NERVOUS SYSTEM对神经系统的影响对神经系统的影响Cent
3、ralnervoussystemexcitationinadultEFFECTS ON CARDIOVASCULAR SYSTEM 对心血管系统的影响对心血管系统的影响 HRCOCardiacworkMyocardiumcontractility71.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症的临床特征甲状腺功能亢进症的临床特征8流行病学流行病学总患病率约为总患病率约为3.0%；女性为女性为4.1%,男性为男性为1.6%;各年龄均可发病各年龄均可发病,以以2040岁为多岁为多城市多于农村。城市多于农村。绝大多数（绝大多数（99）的甲亢患者都
4、是）的甲亢患者都是Graves病、功病、功能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发能性多结节性甲状腺肿、功能性腺瘤中的一种发展而成展而成,Graves病是最常见的病因病是最常见的病因。91.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -symptom and physical sign甲状腺肿大；甲状腺肿大；性情急躁、容易激动、失眠，两手性情急躁、容易激动、失眠，两手颤抖；颤抖；怕热，多汗；怕热，多汗；食欲亢进，体重减轻；食欲亢进，体重减轻；心悸、脉快有力、脉压增大。心悸、脉快有力、脉压增大。甲亢性心脏病甲亢性心脏病12%-22%101.2 CLINICA
5、L SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -main laboratory examinations基础代谢率测定基础代谢率测定 basal metabolic rate(BMR)normal:10%abnormality:+20-30%mild+30-60%moderate60%Severity111.2 CLINICAL SITUATION OF HYPERTHYROIDISM -main laboratory examinations SerumT3andT4assaynormal:everylabdifferenceHYPERTHYROIDISM:T34timesn
6、ormalvalueT42.5timesnormalvalueTSH正常或降低正常或降低121.3TREATMENTOFHYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症的治疗方法甲状腺功能亢进症的治疗方法 药物治疗：药物治疗：一线治疗方案一线治疗方案手术治疗手术治疗131131I I放射治疗放射治疗131.3TREATMENTOFHYPERTHYROIDISM 甲状腺功能亢进症的治疗方法甲状腺功能亢进症的治疗方法 手术治疗手术治疗 适应症适应症A.中重度甲亢，长期服药无效或停药后复发或不愿长期服药者B.巨大甲状腺肿伴压迫症状C.胸骨后甲状腺肿伴甲亢D.结节性甲状腺肿伴甲亢141.4Mainan
7、esthesiapoints甲亢患者手术麻醉管理的目标是甲亢患者手术麻醉管理的目标是要尽可能在术前使患者的甲状腺功要尽可能在术前使患者的甲状腺功能恢复至正常水平。能恢复至正常水平。151.4.1Preparation for anesthesia术前准备术前准备 safe Assurance is from Sufficient preparation避免甲亢病人在基础代谢率高亢的避免甲亢病人在基础代谢率高亢的情况下进行手术的危险，术前应采取充情况下进行手术的危险，术前应采取充分而完善的准备以保证手术顺利进行和分而完善的准备以保证手术顺利进行和预防术中、术后并发症的发生。预防术中、术后并发症的
8、发生。161.4.1Preparationforanesthesiaspecialdeterminationbeforesurgery Cervicalphotograph颈部透视或摄片颈部透视或摄片Checkheart心脏检查，心脏检查，ECGLaryngoscope喉镜检查喉镜检查测定基础代谢率测定基础代谢率17 1.4.1 Preparation for anesthesia Drugs therapy anti-thyroid drugs Propylthiouracil,MethylthiouracilTapazole,athyromazole硫脲嘧啶类药物：甲基硫脲嘧啶或丙基硫脲嘧
9、 200-400 mg/日 分次口服咪唑类衍生物：他巴唑或甲亢平 20-40 mg/日 分次口服181.4.1 Preparation for anesthesia Drugs therapy Lugols solution 复方碘剂复方碘剂碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺碘剂的作用在于抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；球蛋白的分解，从而抑制甲状腺素的释放；暂时性地抑制激素的合成（暂时性地抑制激素的合成（Wolff-ChaikoffWolff-Chaikoff效效应）；应）；减少甲状腺的血流量，腺体充血减少缩小变硬。减少甲状腺的血流量，腺体充血减少缩小变硬
10、。受体阻滞受体阻滞剂剂：普萘洛尔普萘洛尔(心得安心得安)191.4.1 Preparation for anesthesia Psyche PreparationRelief apprehensiveness消除病人的顾虑和恐惧心理消除病人的顾虑和恐惧心理Sedative agent or soporific精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静精神过度紧张或失眠者，适当应用镇静剂或安眠药。剂或安眠药。Diet201.4.1 Preparation for anesthesia surgery Conditions药物治疗至症状控制，情绪稳定。药物治疗至症状控制，情绪稳定。基础代谢率控制在基础代谢
11、率控制在20%范围内；范围内；心率控制正常，心率控制正常，80bpm左右；左右；T3、T4正常；正常；体重增加，恢复正常。体重增加，恢复正常。211.4.2PremedicationSedative agent or MorphineScopolamine(东莨菪碱东莨菪碱)Atropine 221.4.3 Anesthesia method local anesthesia cervical plexus block颈丛阻滞麻醉颈丛阻滞麻醉优点：术中可了解发音情况，避免喉返神优点：术中可了解发音情况，避免喉返神经损伤。颈丛阻滞麻醉经损伤。颈丛阻滞麻醉231.4.3 Anesthesia me
12、thod general anesthesia适应症：适应症：严重气管受压的病人；严重气管受压的病人；巨大胸骨后甲状腺肿；巨大胸骨后甲状腺肿；精神异常紧张的病人。精神异常紧张的病人。241.5PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation围手术期意外及并发症的防治围手术期意外及并发症的防治251.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1甲状腺危象甲状腺危象 甲状腺危象是由于疾病、感染、手甲状腺危象是由于疾病、感染、手术、情绪应激、分娩或创伤等因素引起
13、术、情绪应激、分娩或创伤等因素引起甲亢症状急剧恶化所致的一种危重状态。甲亢症状急剧恶化所致的一种危重状态。手术手术患者中，它常发生于未经治疗或未经充患者中，它常发生于未经治疗或未经充分治疗的急诊手术患者的术后阶段分治疗的急诊手术患者的术后阶段。261.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1甲状腺危象甲状腺危象原因 术前准备不充分，甲亢症状控制未能 很好控制是根本原因；手术刺激、精神紧张、急性感染等可 诱发。271.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringop
14、eration1.5.1thyroid crisis临床表现临床表现甲状腺危象可在术前、术中或术后发生；甲状腺危象可在术前、术中或术后发生；突起高热，体温可达突起高热，体温可达4040；心动过速，血压增高，心律失常；心动过速，血压增高，心律失常；呼吸深快；呼吸深快；中枢神经系统症状（焦虑、谵妄、精神中枢神经系统症状（焦虑、谵妄、精神 病、癫痫发作、浅昏迷、昏迷）；病、癫痫发作、浅昏迷、昏迷）；胃肠肝脏功能障碍（恶心、呕吐、腹泻、腹胃肠肝脏功能障碍（恶心、呕吐、腹泻、腹痛、黄疸）。痛、黄疸）。281.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringo
15、peration1.5.1thyroid crisis甲状腺危象的治疗甲状腺危象的治疗快速缓解甲亢症状；快速缓解甲亢症状；全身支持治疗。全身支持治疗。291.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1thyroid crisis具体治疗措施具体治疗措施迅速减少甲状腺激素的释放和合成：迅速减少甲状腺激素的释放和合成：首选丙基硫氧嘧啶，口服胃管内注入首选丙基硫氧嘧啶，口服胃管内注入200-300mg，6小时一次。碘剂小时一次。碘剂复方碘化钾溶液复方碘化钾溶液3-5ml，紧急时使用，紧急时使用10%碘化钾碘化钾5-10m
16、l静脉滴静脉滴注注迅速阻滞儿茶酚胺释放：迅速阻滞儿茶酚胺释放：心得安心得安10-40mg，每，每4-6小时口服一次，或静小时口服一次，或静滴滴0.5-1mg301.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.5.1thyroid crisis具体治疗措施具体治疗措施氢化可的松氢化可的松每日每日20-400mg分次静脉滴注；分次静脉滴注；镇静冬眠疗法：镇静冬眠疗法：常用鲁米那钠常用鲁米那钠100mg或冬眠合剂肌或冬眠合剂肌肉注射，肉注射，Q6h吸氧、物理降温吸氧、物理降温；静脉输注大量葡萄糖溶液；静脉输注大量葡萄糖溶液；心衰
17、病人可用洋地黄制剂如西地兰心衰病人可用洋地黄制剂如西地兰去除诱因：去除诱因：有感染者用抗生素。有感染者用抗生素。311.4PreventandtherapyaccidentandComplicationduringoperation1.4.2respiratory tract obstruction Reason Clinical situation Therapeutics 术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多术后呼吸困难和窒息是术后最危急的并发症，多发生在术后发生在术后4848小时内小时内。321.4PreventandtherapyaccidentandComplicationdu
18、ringoperation1.4.3 bleeding(hemorrhage)332.ANESTHESIA FORPHEOCHROMOCYTOMA ECTOMY嗜铬细胞瘤切除术的麻醉 34流行病学流行病学嗜铬细胞瘤可发生于任何年龄，2040岁多见，男女无明显差别。嗜铬细胞瘤约占高血压病因的0.51%。90%以上的可经手术治愈。多数病例发生于肾上腺髓质，单侧，单发。约有10%为双侧，10%为多发性。10%为肾上腺髓质之外。除肾上腺髓质之外，多见于腹膜后脊柱两侧，特别是腹主动脉分叉处的巨型副神经节。其它如膀胱、子宫、心肌、颅内等任何有交感神经节的器官均有发生之可能。352.1 PATHOPHYSI
19、OLOGY AND CLINICAL SITUATION 病理生理及临床表现病理生理及临床表现362.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION Catecholamine(Noradrenaline,Adrenaline)pathological changes cardiovascular systemMain symptom is hypertension 372.1 PATHOPHYSIOLOGY AND CLINICAL SITUATION Main symptomHypertension高血压是最重要的临床症状，多数为阵发性发作高血压是最重要的
20、临床症状，多数为阵发性发作Metabolism changes代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多代谢紊乱症侯群：基础代谢率升高、低热、多汗，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿，四汗，血糖升高，糖耐量降低，可发生糖尿，四肢乏力，体重下降，久病者多表现为消瘦体型。肢乏力，体重下降，久病者多表现为消瘦体型。38main laboratory examinations24小时尿内儿茶酚胺含量：一般升高2倍以上即有意义;尿内3-甲氨基4-羟扁桃酸（VMA）;尿内甲氧基肾上腺素（MN）和甲氧基去甲肾上腺素（NMN）。392.2 Preparation for anesthesia 麻醉前准备麻醉前准备
21、手术死亡率手术死亡率5%10%，但未做术前准备者，但未做术前准备者手术死亡率则高达手术死亡率则高达50%，可见术前准备的重要，可见术前准备的重要性。性。控制高血压控制高血压,receptor Blocking Agent reduce blood vessel resistance,maintain circulation stable 402.2 Preparation for anesthesia 麻醉前准备麻醉前准备 控制高血压控制高血压,receptor Blocking Agentcommonly used drugs Phenoxybenzamine(酚苄明):10mg bid o
22、r tid Prazosin(哌唑嗪):0.5-2mg tid Propranolol(心得安):10-20mg tid412.2 Preparation for anesthesia 麻醉前准备麻醉前准备 supplement of Blood volume大量的儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血大量的儿茶酚胺，血管处于收缩状态使血压升高而血容量不足，因此要充分认识嗜铬细压升高而血容量不足，因此要充分认识嗜铬细胞瘤低血容量性高血压的病理生理特点。胞瘤低血容量性高血压的病理生理特点。术前降压、扩容是治疗的重点术前降压、扩容是治疗的重点422.2 Preparation for anesthesia
23、 PremedicationMorphine 10mgScopolamine(东莨菪碱）东莨菪碱）Atropine 432.3 Anesthesia management Anesthesia method 麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件：麻醉方法与麻醉药物的选择应能满足以下条件：对心泵效能应无明显的抑制作用；对心泵效能应无明显的抑制作用；不增加交感兴奋性；不增加交感兴奋性；术中有利控制血压；术中有利控制血压；肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。肿瘤切除后，有利于恢复血容量维持血压。目前仍多主张采用全身麻醉目前仍多主张采用全身麻醉442.3 Anesthesia managemen
24、t Anesthesia method Continuous epidural anesthesia General anesthesia452.3 Anesthesia management 麻醉处理原则麻醉处理原则1维持循环功能稳定；维持循环功能稳定；2.避免缺氧和二氧化碳蓄积；避免缺氧和二氧化碳蓄积；3积极处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理生积极处理嗜铬细胞瘤切除过程中相关病理生理变化。理变化。462.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypertension crisis Definition 高血压危象使之收缩压高于高
25、血压危象使之收缩压高于250mmHg并持续并持续1min以以上的高血压状况。上的高血压状况。Appear time麻醉诱导期：病人紧张、麻醉实施过程中的不良刺激麻醉诱导期：病人紧张、麻醉实施过程中的不良刺激可诱发；可诱发；手术期：手术操作有关如分离、牵拉、挤压肿瘤等可手术期：手术操作有关如分离、牵拉、挤压肿瘤等可诱发；诱发；病人存在严重的缺氧或病人存在严重的缺氧或CO2蓄积诱发高血压危象。蓄积诱发高血压危象。472.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypertension crisis Prevention and ther
26、apy术前积极准备是预防高血压危险的主要措施；围麻醉期恰当的麻醉管理；术中血压增高超过原水平1/3时或收缩压200mmHg应用药物降压酚妥拉明酚妥拉明1-2mg静脉推注或静滴硝普钠硝普钠50mg溶于5%葡萄糖溶液500ml中静滴482.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypotension Reason肿瘤血管阻断后或肿瘤切除后儿茶酚胺减少肿瘤血管阻断后或肿瘤切除后儿茶酚胺减少,外周血管阻力降低外周血管阻力降低血容量不足；血容量不足；麻醉药物和麻醉方法的影响；麻醉药物和麻醉方法的影响；心功能代偿不全；心功能代偿不全；肾上腺素
27、受体阻滞药的使用肾上腺素受体阻滞药的使用 492.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypotension Prevention术前使用术前使用和和受体阻滞剂的应用，改善受体阻滞剂的应用，改善血管床条件；血管床条件；术中预防性扩容；术中预防性扩容；502.3 Anesthesia management correlated changes therapy hypotension Therapy去甲肾上腺素去甲肾上腺素0.1-0.2mg静推静推或持续静脉或持续静脉滴注滴注。512.3 Anesthesia management
28、correlated changes therapy hypoglycemia Reason儿茶酚胺急剧减少，糖元和脂肪分解减少胰岛素分泌增加低血糖性休克低血糖性休克 Therapy输注葡萄糖溶液 522.3 Anesthesia management correlated changes therapy cardiac arrhythmia Reason儿茶酚胺浓度过高、血压波动、麻醉药物、缺氧、二氧化碳蓄积等。Therapy消除诱因；对症处理。533.ANESTHESIA FOR PATIENTS WITH HYPERCORTISOLISM 皮质醇增多症手术的麻醉处理皮质醇增多症手术的麻醉
29、处理 543.1BIOLOGYROLEOFCORTEXHORMONE theroleofcorticosteroidtheroleofmineralocorticoid553.2皮质醇增多症的临床特点皮质醇增多症的临床特点青壮年发病，女性多见；向心性肥胖、满月脸；高血压、高血糖、高钠、低钾、肌无力；少数病人出现精神症状，代谢亢进。563.3麻醉前准备麻醉前准备全身性准备全身性准备术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。术前纠正代谢紊乱，治疗并发症。纠正低血钾纠正低血钾补钾，必要时使用安体舒通；补钾，必要时使用安体舒通；控制血糖控制血糖控制饮食，必要时使用胰岛素。控制饮食，必要时使用胰岛素。促进蛋白质的合
30、成促进蛋白质的合成丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙丙酸睾丸酮或苯丙酸诺龙合并高血压者控制血压相对正常；合并高血压者控制血压相对正常；控制感染。控制感染。573.3麻醉前准备麻醉前准备补充皮质激素，预防皮质功能低下补充皮质激素，预防皮质功能低下Hydrocortisone（氢化可的松）（氢化可的松）100mg iv by drip 麻醉前用药 premedication reduce the dose of the Sedatives正常量的正常量的1/3-1/2 583.4 Anesthesia management 3.4.1 choice a anesthesia method 麻醉期间使用的麻醉药
31、物不引起肾上腺皮质功麻醉期间使用的麻醉药物不引起肾上腺皮质功能的明显改变。能的明显改变。General anesthesia epidural anesthesia59全身麻醉优点全身麻醉优点1.适合于小儿或不合作的病人；2.可消除硬膜外麻醉术中的不适感；3.气管内插管可保持呼吸道通畅，便于呼吸管理；4.易于维持循环功能稳定。全身麻醉缺点全身麻醉缺点1.肥胖常导致气管插管困难，易于引起局部损伤，可导致缺氧；2.诱导期可导致呕吐、误吸；3.麻醉恢复期可出现呼吸道梗阻；4.可诱发肺部感染。603.4 Anesthesia management 3.4.2Respirationmanagement麻
32、醉诱导期和麻醉恢复期易出现呼吸道不通畅，出现麻醉诱导期和麻醉恢复期易出现呼吸道不通畅，出现缺氧；缺氧；呼吸储备和代偿功能差，缺氧耐受力下降；呼吸储备和代偿功能差，缺氧耐受力下降；手术中可出现胸膜破裂，气胸手术中可出现胸膜破裂，气胸613.4 Anesthesia management 3.4.3Circulationmanagement对失血耐受力差，少量出血可导致血压下降；对失血耐受力差，少量出血可导致血压下降；术中应及时补充血容量；术中应及时补充血容量；注意观察有无肾上腺皮质功能不全的表现，及注意观察有无肾上腺皮质功能不全的表现，及时补充糖皮质激素；时补充糖皮质激素；623.4 Anest
33、hesia management 3.4.4OtherAttentivematters皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，有出血倾向；皮肤菲薄，毛细血管脆性增加，有出血倾向；晚期骨质疏松可发生病理性骨折；晚期骨质疏松可发生病理性骨折；注意保护皮肤和肢体注意保护皮肤和肢体病人抗感染能力差，感染症状不明显，感染易于扩散；病人抗感染能力差，感染症状不明显，感染易于扩散；严格无菌操作，严格无菌操作，合理使用抗生素合理使用抗生素634.ANESTHESIAFORPATIENTSWITHDIABETES 糖尿病病人的麻醉处理糖尿病病人的麻醉处理 644.1 Basal concept and clinical t
34、ypes of diabetes Definition Diabetes(DM)isachronicsystemicdiseasecharacterizedbyanabsoluteorrelativelackofinsulin.糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或糖尿病是一种综合症，是由于胰岛素绝对缺乏或胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。胰岛素的生物效应降低引起体内代谢失调及高血糖。我国糖尿病发病率由来已久我国糖尿病发病率由来已久0.67%(800.67%(80年年)上升至上升至3.2%(963.2%(96年年)，中国现有糖尿病患者估计约，中国现有糖尿病患者估计约400040
35、00万。万。65Clinical symptom polyuriapolyphagiapolydipsialossofweight糖尿病可以表现为糖尿病可以表现为“三多一少三多一少”多尿、多饮、多食和体重减轻多尿、多饮、多食和体重减轻66胰岛素抵抗胰岛素抵抗肝糖生成肝糖生成内源性胰岛素内源性胰岛素餐后血糖餐后血糖空腹血糖空腹血糖内源性胰岛素内源性胰岛素IGT47年年“诊断糖尿病诊断糖尿病”显性糖尿病显性糖尿病糖尿病的自然病程糖尿病的自然病程微血管微血管大血管大血管67Types of diabetes(WHO)DM type 1:formerly known as insulin-depend
36、ent diabetes,IDDM.DM type 2:formerly known as non insulin-dependent,NIDDM.684.2 Roles of the insulin 1.1.促进葡萄糖通过细胞膜进入促进葡萄糖通过细胞膜进入细胞；细胞；2.2.增加肝糖元的生成；增加肝糖元的生成；3.3.拮抗胰高血糖素及肾上腺素拮抗胰高血糖素及肾上腺素对腺苷对腺苷 酸环化酶的激活，抑制脂肪酸环化酶的激活，抑制脂肪及糖元分及糖元分 解，抑制糖异；解，抑制糖异；4.4.促使钾和葡萄糖共同转入细促使钾和葡萄糖共同转入细胞内胞内。694.3 Pathophysiology of dia
37、betes 70胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节胰岛素缺乏是糖尿病的病理生理主要环节1.糖代谢紊乱糖代谢紊乱:葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少葡萄糖在肝、肌肉和脂肪组织的利用减少及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。及肝糖输出增多是发生高血糖的主要机制。712.脂肪代谢紊乱脂肪代谢紊乱:糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和糖尿病时，脂肪组织将葡萄糖转变为脂肪和脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于脂肪酸因脂化能力下降，脂肪合成减少。由于胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，胰岛素缺乏，脂蛋白酶合成减少，活性减低，血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。血游离脂肪酸和甘油三脂浓度增高。72
38、在在胰胰岛岛素素极极度度缺缺乏乏时时和和机机体体能能量量不不足足的的条条件件下下，脂脂肪肪大大量量动动员员分分解解，产产生生大大量量酮酮体体，若若超超过过机机体体对对酮酮体体的的氧氧化化能能力力时时，形形成成酮酮症症，进进一一步步发发展展为为酮酮症症酸酸中毒中毒。3.蛋白质代谢紊乱蛋白质代谢紊乱:蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导蛋白质合成减弱，分解代谢加速，导致负氮平衡。致负氮平衡。734、糖尿病的并发症糖尿病的并发症 糖尿病病人可出现各种并发症，常见的糖尿病病人可出现各种并发症，常见的有神经疾病，动脉硬化，微血管病变、眼部有神经疾病，动脉硬化，微血管病变、眼部病变、肾小球硬化症、感染和酮症酸
39、中毒。病变、肾小球硬化症、感染和酮症酸中毒。糖尿病病人围术期可合并心血管并发症、伤糖尿病病人围术期可合并心血管并发症、伤口愈合延迟及术后伤口感染。口愈合延迟及术后伤口感染。74 4.4 Therapy of diabetes治疗原则治疗原则1.保证机体有足够的葡萄糖利用;2.使血糖下降至正常或接近正常水平;3.防止糖尿病并发症。治疗目的治疗目的1.纠正体内代谢紊乱，血糖、尿糖、水电解质等恢复正常；2.防治酮症酸中毒和感染等并发症；3.增加糖原储备，增强病人的手术耐受能力。75 4.4 Therapy of diabetes Oral hypoglycemic agentsInsulin Die
40、t therapy764.5 Evaluate patients condition stagesofDMMonitoringmetabolismbloodsugarurinesugarandketonebodiesHb1AC77血糖监测正常值：空腹 4.4-6.7mmolL-1，饭后2小时 7.2810mmolL-1确诊糖尿病：空腹6.7mmolL-1或 饭后2小时14mmolL-1尿糖、尿酮监测 糖尿病病人尿糖可达27.75-277.5mmolL-1。尿糖阳性；酮症酸中毒时可出现尿酮阳性。糖化血红蛋白（Hb1AC）Hb1AC的监测可反映6-8周前血糖的控制情况，可预估血糖代谢情况。正常值：
41、Hb1AC占血红蛋白比为4.1%-6.4%。784.5 Evaluate patients condition Evaluation beforeoperation791.术前应对病人做出评估，包括型或型糖尿病和发生酮症酸中毒的可能性。仔细检查有无糖尿病的并发症。2.择期手术病人，应做好充分术前准备，力争达到下列要求：控制血糖和尿糖空腹血糖6.17.2 mmolL-1，尿糖+；24小时定量0.5g；纠正酮症、酸中毒 尿酮体阴性，无酮症酸中毒；控制感染80 4.6 Anesthesia management 81糖尿病病人择期手术的准备糖尿病病人择期手术的准备糖尿病病人的手术应排在第一台，以减少
42、术前禁食禁水的时间。尿中的糖增多会导致利尿，病人脱水，严重时甚至出现低血压。应检查病人的脱水情况并开始补液治疗。药物治疗：所有用药应持续到手术当日。外科手术会产生应激反应，导致机体对胰岛素需求发生变化。治疗应依据以下情况调整：预期的手术范围病人属于胰岛素依赖型（IDDM）还是非胰岛素依赖型（NIDDM）病人血糖控制情况82 4.6 Anesthesia management 麻醉前用药麻醉前用药a.a.常规使用镇静药物：小剂量常规使用镇静药物：小剂量;b.b.全麻病人使用抗胆碱药物全麻病人使用抗胆碱药物,青光眼禁用青光眼禁用;c.c.禁用吗啡。禁用吗啡。83 4.6 Anesthesia ma
43、nagement Anesthesia methoda.a.结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影结合手术的要求，尽量选择对糖代谢影响小的麻醉方法；响小的麻醉方法；b.b.糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻糖尿病病人对感染抵抗力降低，实施麻醉时应严格无菌操作；醉时应严格无菌操作；c.c.椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止椎管内麻醉的麻醉药剂量应减少，防止血压明显降低；血压明显降低；d.d.不用肾上腺素；不用肾上腺素；e.e.全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的全身麻醉时尽量使用对血糖影响较小的麻醉药物。麻醉药物。84Anesthesia managmentTheobjectiveofanesthes
44、iamanagementistorelieveMetabolismdisturbanceresultedfromoperationstressresponse.麻醉管理的目的是最大限度地减轻手术应麻醉管理的目的是最大限度地减轻手术应激引起的代谢紊乱。激引起的代谢紊乱。85 4.6 Anesthesia managementanesthesia processingMonitor blood and urine glucose 每每2小时监测一次小时监测一次Supply glucose and insulin86IDDM病人胰岛素滴注方案5糖盐水糖盐水100ml/h2h测量一次血糖测量一次血糖血
45、糖血糖150mg/dL时，开始滴注胰岛素时，开始滴注胰岛素1U/h以血糖为依据调整：以血糖为依据调整：血糖：血糖：120180不变不变180-240增加胰岛素增加胰岛素0.5U/h240增加胰岛素增加胰岛素0.5U/h，同时单次静注胰岛素同时单次静注胰岛素8U874.7 Acute complications of diabetes 4.7.1糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒Diabetic ketoacidosis(DKA)88诱因诱因Ketoacidosisresultsfrominsulindeficiencyorresistancetoinsulinseenduringstress(e
46、.g.,infection,surgery,andtrauma).ThisoccursalmostexclusivelyinDMtype1.常见的诱因有感染、胰岛素治疗中常见的诱因有感染、胰岛素治疗中断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、断、饮食不当、创伤、手术、妊娠、分娩等。分娩等。89DKA诊断诊断高血糖和尿糖高血糖和尿糖尿酮体强阳性尿酮体强阳性AGAG增高（增高（1212）的代谢性酸中毒）的代谢性酸中毒渗透性利尿渗透性利尿血管内容量下降血管内容量下降机体钾储备不足，血钾可以正常或偏高机体钾储备不足，血钾可以正常或偏高90Treatment of DKA 通常用生理盐水。通常用生理盐水。如无心力
47、衰竭如无心力衰竭2 2小时内输小时内输1000-2000ml.1000-2000ml.第一个第一个2424小时输液总量小时输液总量4000-5000ml4000-5000ml。当血糖降至当血糖降至13.9mmol/L13.9mmol/L左右是改输葡左右是改输葡萄糖液加胰岛素。萄糖液加胰岛素。1.1.输液要尽早进行输液要尽早进行912.小剂量胰岛素：小剂量胰岛素：生理盐水加入胰岛素生理盐水加入胰岛素(另开一路注射另开一路注射)：每小时每公斤体重每小时每公斤体重0.1U0.1U的胰岛素的胰岛素(4-6u/h)(4-6u/h)；在治疗过程中，需每在治疗过程中，需每1 12小时查血糖、电小时查血糖、电
48、解质、尿糖、尿酮等。解质、尿糖、尿酮等。当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改当血糖下降、尿酮消失、病人能进食，改为皮下注射胰岛素为皮下注射胰岛素。923.纠正电解质及酸碱紊乱：纠正电解质及酸碱紊乱：钾钾应及时补充应及时补充(病人几乎都有不同程度缺钾病人几乎都有不同程度缺钾)。碱碱尽量不补尽量不补;当当PH值低至值低至7.17.0时，给予补碱治疗；时，给予补碱治疗；5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠50ml50ml，根据病情相应追加。，根据病情相应追加。934.防治并发症：防治并发症：注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、注意预防和治疗休克、感染、心力衰竭、肾功能衰竭、脑水肿等。肾功能衰竭、脑水肿等。944
49、.7.2高渗性非酮症昏迷高渗性非酮症昏迷HHNK胰岛素用量可预防酮症的发生，但不足以治疗严重的高血糖时可发生HHNK.95诊断诊断诊断标准：1.严重失水，意识改变，或神经系统受累的表现。2.血糖33.3mmol/L。3.血浆渗透压330mosml/L。4.尿酮或，如尿酮强阳性为混合型。96Treatment of HHNKTreatment of HHNK1.静脉补液静脉补液a.低血容量休克首先输入盐水，维持血压。b.无休克或休克已纠正，血浆渗透压350mosml/L，血糖33.3mmol/LNa+155mmol/L以上者1静滴0.45%盐水500-1000mL速度不宜过快或2.5-3%糖水500-1000mL2鼻饲补充温开水。c.液体总量：个体化，一般最初24小时4-8L。治疗前4小时补入2000-3000mL至血压稳定，尿量充足后适当减慢补液速度。d.补K+首剂于胰岛素后2小时开始，可给4-8g。肾功能减退者，血钾偏高者从缓，低Mg+补镁。CP2CP13.5mmol/L不急于使用碱性液。972.胰岛素应用：胰岛素应用：0.1u/kg/体重/小时静脉点滴。静脉点滴前皮下负荷短效胰岛素12u。12uQ2h，测血糖，钠、钾。血糖达13.9mmol/L左右改为2-4g葡萄糖：1u胰岛素静脉点滴。983.积极治疗诱发病和并发症，如感染、心功能不全。4.加强护理，密切观察病情变化。99