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1、广西科技大学第一临床医学院 周宇芳基本内容基本内容 1.1.一般项目一般项目2.2.主诉主诉3.3.现病史现病史4.4.个人史个人史 5.5.既往既往史史6.6.家族史家族史7.7.体格检查体格检查 8.8.诊断、鉴别诊断诊断、鉴别诊断 9.9.处理处理 （治疗）（治疗）一般项目一般项目 姓名：姓名：住址：住址：性别：性别：入院日期：入院日期：年龄：年龄：采史日期：采史日期：民族：民族：供史者：供史者：籍贯：（县、市）籍贯：（县、市）可靠性：可靠性：儿科学的核心儿科学的核心主诉主诉问诊问诊体查体查辅助检查辅助检查初步诊断初步诊断 鉴别诊断鉴别诊断治疗与预防治疗与预防主诉主诉主要症状、部位、性质
2、、程度、时间主要症状、部位、性质、程度、时间 要精炼，要精炼，2020字字 尽量不用诊断学名称尽量不用诊断学名称 与诊断相对应与诊断相对应 如：发热如：发热如：发热如：发热10101010天，咳嗽天，咳嗽天，咳嗽天，咳嗽5 5 5 5天。天。天。天。惊厥惊厥惊厥惊厥1 1 1 1次。次。次。次。咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽15151515天，皮疹天，皮疹天，皮疹天，皮疹10101010天，恶心呕吐天，恶心呕吐天，恶心呕吐天，恶心呕吐7 7 7 7天，天，天，天，腹痛腹泻腹痛腹泻腹痛腹泻腹痛腹泻5 5 5 5天。天。天。天。主诉：就诊的主要症状及时间现病史：小儿特点 病因或诱因主要症状特点病情的演变过程伴随
3、症状有意义的阴性症状治疗经过病后一般情况定系统定系统定疾病定疾病定严重程度及鉴别定严重程度及鉴别现病史现病史 起病情况、时间、症状特点、病因与诱因起病情况、时间、症状特点、病因与诱因 病情发展与演变（注意）病情发展与演变（注意）伴随症状伴随症状 有鉴别意义的阴性症状有鉴别意义的阴性症状 诊治经过诊治经过 发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便发病后的一般情况如精神、食欲、胃纳、大小便 其他病史其他病史 过去史过去史 过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史过去疾病史、传染病史、手术外伤史、过敏史 （与本次疾病有关的系统应予回顾（与本次疾病有关的系统应予回顾 )个人史个人史 出生史、喂养史、
4、生长发育史、预防接种史出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史 家族史家族史 父母年龄、职业、健康和疾病父母年龄、职业、健康和疾病 (代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）代谢性疾病应记录父母婚姻和家系情况）强调强调 新生儿新生儿 -出生史出生史 腹泻、营养不良腹泻、营养不良 -喂养史喂养史 佝偻病、代谢病佝偻病、代谢病 -生长发育史生长发育史 传染病、结核病传染病、结核病 -预防接种史预防接种史 （不要写按时接种）（不要写按时接种）注意以下特点：注意以下特点：1、起病时间不易弄清，应认真详细回顾、起病时间不易弄清，应认真详细回顾2、婴幼儿不会叙述自觉症状、婴幼儿不会叙述自觉症状3、疾病症状常泛化
5、，可涉及几个系统、疾病症状常泛化，可涉及几个系统4、几种疾病同时存在、几种疾病同时存在5、有鉴别意义的阴性症状、有鉴别意义的阴性症状6、小儿易患传染病，注意问近期传染病接触史、小儿易患传染病，注意问近期传染病接触史儿科病史采集和记录要点（一）病史采集要准确。认真听，重点问，病史采集要准确。认真听，重点问，从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。从家长提供的信息中发现对病情诊断有用的线索。在在询询问问过过程程中中态态度度要要和和蔼蔼亲亲切切，语语言言要要通通俗俗易易懂懂，要要注注重重与与家家长长的的沟沟通通，要要让让家家长长感感觉觉到到对对孩孩子子的的关关怀怀，以以取取得家长和孩子的信任。得
6、家长和孩子的信任。同同时时要要尊尊重重家家长长和和孩孩子子的的隐隐私私并并为为其其保保密密。切切不不可可先先入入为为主主，尤尤其其不不能能用用暗暗示示的的言言语语或或语语气气来来诱诱导导家家长长主主观观期期望的回答，这样会给诊断造成困难。望的回答，这样会给诊断造成困难。儿科病史采集和记录要点（二）正正确确记记录录患患儿儿姓姓名名、性性别别、年年龄龄（采采用用实实际际年年龄龄：新新生生儿儿记记录录天天数数、婴婴儿儿记记录录月月数数、一一岁岁以以上上记记录录几几岁岁几几个个月月）、种种族族、父父母母或或抚抚养养人人的的信信息息及及/或或其其它它联联系系方方式式、病病史史叙述者与病儿的关系以及病史的
7、可靠程度。叙述者与病儿的关系以及病史的可靠程度。病病后后小小儿儿的的一一般般情情况况，如如精精神神状状态态、吃吃奶奶或或食食欲欲情情况况、大小便、睡眠等以及其他系统的症状；大小便、睡眠等以及其他系统的症状；用用药药情情况况，如如药药物物名名称称、剂剂量量、方方法法、时时间间、治治疗疗的的效效果及有无不良反应等。果及有无不良反应等。儿科病史采集和记录要点（三）个人史个人史 包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的包括出生史、喂养史、发育史，根据不同的年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。年龄和不同的疾病在询问时各有侧重详略。出生史出生史 母孕期的情况；第几胎第几产，出生母孕期的情况；第几胎第几产，
8、出生体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，体重；分娩时是否足月、早产或过期产；生产方式，出生时有无窒息或产伤，出生时有无窒息或产伤，ApgarApgar评分等。新生儿和小评分等。新生儿和小婴儿婴儿,疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更疑有中枢神经系统发育不全或智力发育迟缓更应详细了解围生期情况。应详细了解围生期情况。喂养史喂养史：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿：母乳喂养或人工或混合喂养。年长儿有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有无挑食、偏食及吃零食的习惯。了解喂养情况对患有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。有营养性或消化系统疾病的小儿尤为重要。生长发育史生长发育史儿
9、科病史采集和记录要点（四）家族史家族史 家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病家族中有无遗传性、过敏性或急慢性传染病患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母患者；如有，则应详细了解与患儿接触的情况。父母是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死是否近亲结婚、母亲分娩情况、同胞的健康情况（死亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成亡者应了解原因和死亡年龄）。必要时要询问家庭成员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父员及亲戚的健康状况、家庭经济情况、居住环境、父母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。母对患儿的关爱程度和对患儿所患疾病的认识等。传染病接触史传染病接触史 疑
10、为传染性疾病者，应详细了解可疑疑为传染性疾病者，应详细了解可疑的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、的接触史，包括患儿与疑诊或确诊传染病者的关系、该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式该患者的治疗经过和归转、患儿与该患者的接触方式和时间等。和时间等。以往学生不足以往学生不足基础知识不扎实基础知识不扎实 主要表现在不能围绕主要症状来主要表现在不能围绕主要症状来进行病史询问。进行病史询问。对疾病没有全面的认识，显得对病史询对疾病没有全面的认识，显得对病史询问无从下手；问无从下手；不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。不能对疾病的鉴别诊断很好的询问。呼吸系统症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气
11、喘等症状：发热、咳嗽、流涕、气促、气喘等疾病：上感（特殊类型上感）、喉炎、疾病：上感（特殊类型上感）、喉炎、支气管炎、肺炎支气管炎、肺炎儿科病史询问儿科病史询问主要症状主要症状发热发热 程度程度 热峰的升降热峰的升降 用退热药的效果用退热药的效果咳嗽咳嗽 程度程度 性质性质 痰量及性质痰量及性质 时间规律性时间规律性呼吸系统疾病呼吸系统疾病儿科病史询问儿科病史询问呼吸系统疾病伴随症状伴随症状 寒战寒战 流涕、眼红流涕、眼红 气促、发绀、胸痛、心悸气促、发绀、胸痛、心悸 呕吐、腹胀呕吐、腹胀中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥中枢神经系统症状：头痛、烦躁、昏迷、惊厥儿科病史询问儿科病史询问呼
12、吸系统疾病有意义的阴性症状（鉴别诊断内容）有意义的阴性症状（鉴别诊断内容）盗汗、消瘦、咯血盗汗、消瘦、咯血 异物吸入史、呛咳异物吸入史、呛咳 加重因素：哭闹和运动加重因素：哭闹和运动 皮疹、关节痛皮疹、关节痛儿科病史询问儿科病史询问消化系统疾病消化系统疾病症状：大便改变、呕吐、腹痛症状：大便改变、呕吐、腹痛疾病：腹泻病、急性胃肠炎、消化性溃疡疾病：腹泻病、急性胃肠炎、消化性溃疡儿科病史询问儿科病史询问消化系统疾病消化系统疾病主要症状主要症状 大便：性状、次数、量；里急后重；大便：性状、次数、量；里急后重；呕吐：性状、次数、量呕吐：性状、次数、量 腹痛：腹痛：儿科病史询问儿科病史询问伴随症状：伴
13、随症状：发热发热脱水症状：口干、眼泪、尿量脱水症状：口干、眼泪、尿量电解质及酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒电解质及酸碱平衡紊乱：低钾、酸中毒消化系统疾病消化系统疾病儿科病史询问儿科病史询问鉴别诊断内容鉴别诊断内容 生理性腹泻：有湿疹病史、生理性腹泻：有湿疹病史、对乳糖不耐受对乳糖不耐受儿科病史询问儿科病史询问消化系统疾病消化系统疾病泌尿系统疾病泌尿系统疾病症状：浮肿、尿量改变症状：浮肿、尿量改变疾病：肾炎、肾综、泌尿系统感染疾病：肾炎、肾综、泌尿系统感染儿科病史询问儿科病史询问浮肿浮肿 程度：严重？凹（非凹）陷性程度：严重？凹（非凹）陷性 部位：晨起眼睑及面部部位：晨起眼睑及面部 变化：变化：1-
14、2天渐及全身天渐及全身尿的改变尿的改变 尿量：水肿时尿量减少尿量：水肿时尿量减少 颜色：洗肉水样或肉眼血尿，无泡沫颜色：洗肉水样或肉眼血尿，无泡沫感染表现：低热、乏力等感染表现：低热、乏力等诱发因素：咽痛、皮肤感染诱发因素：咽痛、皮肤感染儿科病史询问儿科病史询问泌尿系统疾病泌尿系统疾病伴随症状伴随症状 高血压：头痛、视物模糊、一过高血压：头痛、视物模糊、一过性失明；惊厥、昏迷性失明；惊厥、昏迷严重循环充血：气促、呼吸困难，严严重循环充血：气促、呼吸困难，严重咳粉红色泡沫痰重咳粉红色泡沫痰急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、急性肾功能不全：恶心、呕吐、纳差、尿少或无尿尿少或无尿儿科病史询问儿科病史
15、询问泌尿系统疾病泌尿系统疾病有意义的阴性症状：有意义的阴性症状：尿频、尿急、尿痛尿频、尿急、尿痛 既往有无类似发作、有无贫血既往有无类似发作、有无贫血 皮疹、关节痛皮疹、关节痛治疗经过治疗经过起病后一般情况起病后一般情况泌尿系统疾病泌尿系统疾病儿科病史询问儿科病史询问新生儿疾病新生儿疾病新生儿黄疸新生儿黄疸 发病时间：发病时间：24小时内新生儿溶血病小时内新生儿溶血病 1-3周出现周出现 病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢病情进展：黄染初起为颜面部，进行性加重至躯干、四肢 大便颜色：大便颜色：发热、不吃、不哭发热、不吃、不哭 苍白；未服食川连；未接触樟脑苍白；未服食川连；未接触
16、樟脑 相关病史：母血型相关病史：母血型“0”型，父血型型，父血型“A”或或“B”型型 无抽搐、尖叫；无抽搐、尖叫；儿科病史询问儿科病史询问病例-采集病史患儿，男性，患儿，男性，10个月。个月。发热、咳嗽三天。发热、咳嗽三天。如何采集病史如何采集病史 现现病病史史：3天天前前患患儿儿不不明明原原因因开开始始发发热热，体体温温在在3740.5之之间间波波动动，以以夜夜间间为为甚甚，无无抽抽搐搐，咳咳嗽嗽呈呈阵阵发发性性，喉喉响响有有痰痰咳咳不不出出，咳咳剧剧引引发发呕呕吐吐2-3次次/日日，呕呕吐吐物物混混有有黄黄色色粘粘液液痰痰，无无咖咖啡啡样样物物。自自服服退退热热药药，病病情情无无好好转转而而就就诊诊。发发病病后后患患儿儿食食欲欲明明显显下下降降。排排黄黄色色稀稀便便，一一日日24次次，尿尿量量明明显减少，睡眠差。显减少，睡眠差。个人史：个人史：既往史既往史:家族史：家族史：