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1、2022 全年医疗安全不良事件汇总 2022年医疗平安（不良）事务汇总分析 一、汇总 2022年全年共收到医疗平安（不良）事务报告97件，1月7件，2月5件，3月3件，4月4件，5月4件，6月11件,7月6件，8月14件，9月7件，10月6件，11月18件，12月12件。其中医疗相关15件，护理相关56件，院感相关19件，药学相关5件，医学装备1件，后勤相关1件。 二、不良事务上报状况分析 （一）依据不良事务上报科室分析： 2022年全年不良事务上报科室 科室例数科室例数科室例数 神经内科18 普外、泌尿外科 2 彩超室 4 普内科10 骨外、创伤外科 6 后勤 1 心血管内科15 妇产科 5
2、 药房 3 急诊科 5 肾病透析科 1 检验科 2 中西医结合科 4 重症监护室11 介入手术室 1 血液净化室 4 手术室 1 影像科 3 心电图室 1 儿科0 收费处0 （二）依据上报部门分析：内科系统上报52件，占53.6%；外科系统上报30件，占31%；医技科室上报11件，占11.3%；药房上报3件，占3.1%；后勤保障部上报1件，占1%。 （三）依据上报人员分析：医师上报19件，护理人员上报65件，医技人员上报9件，药剂人员上报3件，后勤保障上报1件。 （四）依据不良事务类别分析 不良事务分类：诊疗方面23件，治疗用药16件，意外事务45件，协助检查5件，医患沟通4件，医疗器械方面1
3、件，公共设施1件，治安事务1件，其它事务1件。 不良事务分项：跌倒/坠床事务10件，导管滑脱22件，烫伤2件，自杀1件，窒息1件，医院感染12件，非安排重返ICU 2件，非安排再次入院1件，其他事务3件，输液反应2件，药品不良反应2件，医疗器械故障1件，协助检查4件，给药差错12件，药物外渗2件，药物渗出1件，职业暴露7件，丢失2件，医疗风险评估2件，延迟诊断1件，医患沟通4件，突然停电1件，冒领药品1件，传染病迟报1件。 （五）依据导致不良事务发生的缘由分析：患者因素47件，员工因素29件，制度执行相关因素6件，工作流程因素3件，沟通因素5件，器材设备3件，药物相关3件，教化培训因素1件。
4、（六）依据不良事务发生场所分析：病区63件，医技部门11件，血液净化室4件，重症监护室11件，公共场所3件，门 诊药房3件，手术室1件，其它1件，病区是发生不良事务的主要场所。 （七）依据不良事务的等级分析：级事务（不良后果事务）14件，占14.4%；级事务（未造成后果事务）77件，占79.4%；级事务（隐患事务）6件，占6.2%；无级事务（警告事务）的发生。 三、不良事务缘由分析及整改措施 （一）医疗相关不良事务的缘由分析及整改措施 1、延迟诊断 （1）缘由分析 患者隐瞒病史（末次月经2022.08.04，且爱人长期不在家），导致医生误判； 患者休克伴急性重度贫血提示急性大出血，未进一步检查
5、明确病因； 经治疗后患者休克订正，因此未行腹部CT及彩超检查； 育龄女性急性失血，未刚好请妇产科会诊。 （2）整改措施 加强业务学习，娴熟驾驭急危重疾病诊治流程；严格落实会诊制度，对诊断不明确、专业性强的疾病，刚好请相关科室会诊，及早明确诊断。 2、医疗风险评估事务 （1）缘由分析 相关人员质量平安意识不够高，患者病情评估制度落实不到位；医疗风险意识差，法律意识淡薄；医疗风险评估不足，导致医患沟通不到位；相关人员的专业技术水平有待提高。 （2）整改措施 进一步加强质量平安教化，提高医务人员的质量、平安意识；进一步加大科室管理及监督检查力度，保证核心制度的落实；加强科内职业道德教化，切实提高医务
6、人员的服务水平；加强医患沟通培训，提高医患沟通技巧。 3、非安排重返ICU （1）缘由分析 患者病情评估制度、多学科会诊制度及科室间的沟通落实不到位。 （2）整改措施 利用晨会时间组织科室人员加强核心制度学习，保证核心制度的落实；定期组织培训学习，提高科室人员的沟通技巧，加强科室间的沟通、协作。 4、传染病迟报 （1）缘由分析 传染病上报流程驾驭不娴熟； 对于特别传染病，医疗风险意识差； 医患沟通不到位,病史询问不具体； 科室与医技科室沟通不到位。 （2）整改措施 科室组织传染病上报流程的培训，要求人人娴熟驾驭； 进一步加强质量平安教化，提高医务人员的质量、平安意 识； 加强和医技科室的沟通，
7、对于特别病例提高警惕意识，重点追踪； 重视医患沟通培训，提高医患沟通技巧。 （二）护理相关不良事务的缘由分析及整改措施 1、跌倒、坠床事务 （1）缘由分析 高龄所致的活动无耐力，患者自身重视度不够，患者及家属依从性差； 护士宣教不到位，巡察不刚好，对于有潜在风险病人，护士未反复宣教； 高危时间段如夜间，陪护缺失； 老年人行动不便，卫生间台阶高。 （2）整改措施 对活动无耐力的患者，应告知其家属24小时有人陪伴；卫生间台阶高帮助患者如厕、熬炼等； 对无陪护人员应重点交班，加大巡察力度； 反复宣教、随时提示；加强患者平安管理，多与患者沟通，告知患者及家属防护用具的运用； 保持患者住院环境的整齐、干
8、燥，避开乱堆放物品及地面积水。 2、导管滑脱事务 （1）缘由分析 患者病情缘由，协作性差，家属重视度不够；护士平安风险意识薄弱，对患者非安排拔管没有预见性，未做到有效约束； 未妥当固定，管道护理相关学问缺乏； 护士平安风险意识薄弱，工作责任心不强，业务不娴熟； 护理人员不足，调配护士阅历不足，科室未做到统筹支配； 护患沟通不足，未反复强调自拔导管的危害性，护士巡察不到位。 （2）整改措施 责任护士帮助并反复指导患者及家属患者翻身或坐起活动，避开突然变更体位引起牵拉脱出；值班护士加强夜间巡察，发觉问题刚好处理；反复告知留置导管的重要性； 对于烦躁患者应精确进行风险评估，做好防范措施；责任护士离开
9、患者时应交待同区护士帮忙看管，加强患者的约束，尽量运用手套式约束，约束带末端应固定在床边下缘，避开约束在护栏上引起移动； 护理人员仔细评估患者意识状态及合作程度，对于有潜在拔管风险的患者实施重点关注；常常检查及巡察病人，将损害降到最低化； 护理部帮助医院购进3M胶带，并加强对管道固定方法的培训； 护士长对高风险患者的防范措施进行进行检查与评估，确保各项工作落实并实施。 3、治疗用药事务 （1）缘由分析 医务人员违反操作规则，未严格执行查对制度及身份识别制度； 护士执行医嘱前，未核对医嘱执行单，科室医嘱执行环节存在漏洞； 科室备用药管理不规范，造成平安隐患； 护士缺乏责任心，自我主观意识强，发药
10、时未进行用药宣教； 护患沟通不到位，对患者的疑问不重视。 （2）整改措施 严格落实查对制度、身份识别制度、医嘱执行制度等核心制度的执行，根据给药流程操作，给药前做到双人核对； 护士长随时督查护理人员各项制度的落实状况，加强医嘱执行环节的督导； 规范病房基数药品的管理，高危急药品单独存放并有醒目的标识； 护士长加强对护理人员的责任心教化，关注护理人员的心理及心情改变； 重视患者及家属提出的质疑，护士要耐性听取，避开差错的发生。 （三）院感相关不良事务的缘由分析及整改措施 1、院内感染 （1）缘由分析 患者因其特别的自身缘由，如年龄、患有各种基础疾病、长期卧床等，自身免疫功能低下； 侵入性的操作，
11、导管感染防控措施落实不到位； 老年病人吞咽功能差造成吸入性损伤； 诊疗技术操作未严格执行无菌技术操作原则，病房消毒隔离不到位； 工作流程不到位，医务人员责随意识差，感染防控意识薄弱。 （2）整改措施 长期卧床病人定时翻身，无禁忌症床头抬高；适当增加养分，提高患者的免疫力； 严格驾驭侵入性操作的适应症，注意操作中的环节管理， 严格无菌操作； 老年人吞咽功能差，科室做好饮食评估，可留置胃管，避开吸入性肺炎的发生。科室加强管理，主动抗感染治疗； 加强院感学问的培训，实施专业的指导检查，加强病原学监测分析； 科室加强管道护理相关学问的学习，严格落实医院感染各项制度和规范，做好病房消毒隔离。 2、职业暴
12、露 （1）缘由分析 护士在进行血源性职业暴露操作时，未运用防护用具； 护士本身缺乏防范意识；未遵守操作规程； 医疗器械缘由致使分别针头与持针器时针头反弹。 （2）整改措施 改善医疗护理操作环境，如采纳平安针头注射器，供应便于丢弃锐器的设施，规范医疗废物的处理，削减锐器伤的发生； 规范护理行为，严格遵守操作规程； 定期对护理人员进行培训，订正错误的护理操作，加强标准预防学问的学习。 （五）后勤相关不良事务的缘由分析及整改措施 （1）缘由分析 设备未维保，突然停电后，变压器无法自动切换到备用变压器； 未定期进行主、备电路的切换工作； 巡查，预防不到位。 （2）整改措施 联系变压器厂家，刚好签订维保合同，定期维护； 医远须要对各种可能发生的突发事务进行科学的风险评 估； 加强线路、电路的检查与维护，降低运行障碍的风险。 南阳卧龙医院 质量与平安管理委员会 2022年1月14日 本文来源：网络收集与整理，如有侵权，请联系作者删除，谢谢！第12页 共12页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页第 12 页 共 12 页