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1、医院工作人员感染性疾病职业暴露登记表一、基本情况岗位/职业：科室/部门：电话姓名： 性别：年龄/工龄:暴露时从事何种医疗活动： 是否接受职业安全培训：二、暴露方式1 .接触暴露皮肤：口破损口未破损黏膜：口鼻 口口腔 口眼 口其他2 ,针刺伤或锐器割伤器械类型：口空心针口实心针口手术刀等手术器械 口玻璃类口其他:3 .呼吸道吸入口未戴口罩口戴口罩但不严密口罩类型4 .经消化道口经口误食口其他5 ,污染物来源口血液 口脑脊液 口胸腔积液 口腹腔积液 口呼吸道分泌物 口创面分泌物 其他:三、暴露源情况 患者姓名住院号口无症状HIV感染者 口无症状乙肝携带者 HCV携带者 口无症状梅毒携带者 口肺结核
2、 口甲肝 口其他呼吸道传染病（住院科室艾滋病患者：CD4细胞计数（）个/uL口乙肝患者：病毒载量 口丙肝患者：病毒载量 口梅毒患者：口疥疮拷贝/mL拷贝/mL）口其他肠道传染病（）口其他经接触感染性疾病（口不详四、暴露后处理情况皮肤清水冲洗是口否消毒口是否使用消毒剂名称:正确挤出伤口血液口是口否黏膜 冲洗溶液口生理盐水口清水口其他溶液五、暴露后预防性治疗方案:六、暴露后随访情况 时间日期暴露后1周感染（） 暴露后2周感染（） 暴露后4周感染（） 暴露后8周感染（） 暴露后3个月感染（ 暴露后6个月感染（暴露后12个月感染（染染染感感1染染染感感感未未未随访结果)()()()监测报告人:七、结论口暴露后未感染口暴露后感染