T∕CACM 1319-2019 慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南.docx

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1、ICS 11 . 020 . 20C 05团 体 标 准TCACM 1319 2019慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南DiagnosisandtreatmentguidelineforChinesemedicineon chronicobstructivepulmonarydisease2019-04-08发布2019-04-08实施中华中医药学会 发 布TCACM 1319 2019目 次前言 引言 1 范围 12 规范性引用文件 13 术语和定义 14 流行病学特点 15 诊断 25 . 1 诊断依据 25 . 2 疾病分期 25 . 3 严重程度评估 26 病因病机 27 辨证论治 27 .

2、 1 常见证候与治法 27 . 2 急性加重期 37 . 3 急性加重危险窗期 77 . 4 稳定期 77 . 5 临床兼证及复杂证候的治疗建议 118 其他治法 119 预防调护 1110 研制方法 1210 . 1 研制计划及实施 1210 . 2 基金资助及利益冲突 1210 . 3 研制步骤 1210 . 4 发布与更新 14参考文献 15TCACM 1319 2019前 言本标准按照 GB/T1 . 1 2009给出的规则起草。本标准由河南中医药大学、中华中医药学会内科分会、中华中医药学会肺系病分会及中国民族医药 学会肺病分会提出。本标准由中华中医药学会归口。本标准起草单位：河南中医

3、药大学、河南中医药大学第一 附属医院、北京中医药大学循证医学中心、 中日友好医院、辽宁中医药大学附属第二医院、上海中医药大学附属曙光医院、江苏省中医院、安徽中医 药大学第一 附属医院、江西中医药大学附属医院、陕西省中医医院、中国中医科学院西宛医院、北京大学 人民医院。本标准首席专家：李建生。宇文亚本标准方 法 学 专 家 组：孙 塑 伦、谢 雁 鸣、刘 建 平、杨 克 虎、倉 思 延、胡 镜 清、张 俊 华、陈 薇、寥星、 。本标准临床专家组（按姓氏笔画排序）：马战平、于雪峰、毛兵、王飞、王真、王至婉、王明航、白丽、 冯滓灵、付义、史利卿、刘良待、刘敬霞、孙增涛、孙子凯、陈志減、李风森、李光熙

4、、李素云、李学林、李友林、 李泽康、李竹英、余海滨、余学庆、杨理超、张海龙、张洪春、张惠勇、张念志、张伟（山东）、张伟、张伟（广东）、 张燕萍、林琳、苗青、封继宏、洪敏俐、赵丽敏、晃恩祥、耿立梅、徐立然、葛正行、鹿振辉、谢洋、薛汉荣。本标准执笔人：余学庆、谢洋、李建生。本标准秘书：谢洋、李宣霧。TCACM 1319 2019引 言慢性阻塞性肺疾病（以下简称“慢阻肺”）是一种常见的、可以预防和治疗的疾病，以进行性的气流受 限为特征。 其患病率高、死亡率高、致残率高、疾病负担重，已成为严重危害公众健康的重大慢性疾病。 中医药防治慢阻肺具有较好的临床疗效，并获得了一些显著成果。 为进一 步完善诊疗规

5、范，促进中医诊 治水平的提高，更好地指导我国慢阻肺中医临床诊疗工作，河南中医药大学、中华中医药学会内科分会、 中华中医药学会肺系病分会及中国民族医药学会肺病分会联合组织成立了由呼吸病学（中医、西医、中 西医结合）、临床流行病学、循证医学、卫生经济学、中药学等多学科人员组成的慢性阻塞性肺疾病中医 诊疗指南研制工作小组，参考国际临床实践指南研制方法和流程，基于现有最佳证据，结合中医药治疗 慢阻肺的临床特点及我国实际情况，制定了慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南，以期为长期从事慢阻肺 防治的中医、中西医结合临床医师提供指导性意见，提升中医药防治慢阻肺水平。TCACM 1319 2019慢性阻塞性肺疾病中医

6、诊疗指南1 范围本标准提供了慢阻肺的中医病因病机、辨证论治、预防调护的指导和建议。本标准适用于中医、中西医结合临床呼吸内科医师进行慢阻肺临床诊疗。本标准所列的中药剂量为参考剂量，供临床应用时参考。本标准所列的中成药来源于中华人民共和国药典(2015年版）国家基本医疗保险、工伤保险和 生育保险药品目录(2017版）中成药临床应用指南 呼吸系统疾病分册(2016版）等文件。2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注明日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本 文件。 凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。国际疾病分类标准编码ICD-10(Intern

7、ationalClassificationofDiseases10thRevision)国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2017版）慢性阻塞性肺疾病急性加重(AECOPD)诊治中国专家共识(2017年更新版）慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略(Globalstrategyforprevention,diagnosisand man- agementofCOPD)慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南(2011版）慢性阻塞性肺疾病中医证候诊断标准(2011版）中成药临床应用指南 呼吸系统疾病分册(2016版）中华人民共和国药典(2015年版）3 术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3

8、.1慢性阻塞性肺疾病 chronicobstructivepulmonarydisease；COPD慢阻肺以持续气流受限为特征的可以预防和治疗的常见疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和 肺对有毒颗粒或气体的慢性炎症反应增强有关1 。慢性阻塞性肺疾病 ICD -10:j444 流行病学特点慢阻肺为全球四大慢性疾病之一，全球患病率约为 11 . 7% 2 ,每年死亡约 350万人，世界卫生组织 预计到 2030年全球每年约有超过 450万人死于慢阻肺和其相关疾病。 我国 40岁以上人群患病率为 13 . 7%,有近 1亿慢阻肺患者3 ,居我国疾病死亡原因的第 3位4 。 以伤残调整生命年衡量，其

9、疾病负 担已居我国疾病的第二位5 ,防治形势日益严峻。 慢阻肺常见的症状为咳嗽、咳痰、呼吸困难，常出现急 性加重。 急性加重是慢阻肺临床过程中重要事件，是患者健康状况及预后的重要影响因素1 。1TCACM 1319 20195 诊断5 . 1 诊断依据1根据临床表现、危险因素接触史、体征及实验室检查等资料综合分析确定。 凡是有慢性咳嗽、咳痰 和或呼吸困难及危险因素接触史者，应考虑到慢阻肺的可能。 肺功能检查是确诊慢阻肺的必备条件。 吸入支气管扩张剂后 FEV1 /FVC70%,可确定存在持续气流受限，如有相应症状和或明显危险因素 接触史，可诊断为慢阻肺。 部分慢阻肺患者早期轻度气流受限时可有或

10、无临床症状，容易被患者忽视或 漏报。5 . 2 疾病分期5 . 2 . 1 急性加重期1,6急性加重是指慢阻肺患者呼吸症状急性恶化，导致需要额外的治疗。 通常在疾病过程中，短期内患 者咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重，痰量增多，呈脓性或貓液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，需 根据病情的轻度、中度、重度选择不同的治疗场所及治疗方案。 慢阻肺患者常伴有共患疾病，临床上急 性加重需与急性冠脉综合征、急性充血性心力衰竭、肺栓塞和肺炎等疾病鉴别。5 . 2 . 2 急性加重危险窗期急性加重危险窗期是指在一次慢阻肺急性加重后至稳定期之前的时期内，极有可能再次出现急性 加重，导致住院率和病死率增高，大多集中

11、在一次急性加重后的 8周内7 。5 . 2 . 3 稳定期稳定期指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微，6周内没有出现急性加重1,8 。5 . 3 严重程度评估应按慢性阻塞性肺疾病诊断、治疗及预防全球策略进行慢阻肺疾病严重程度评估1,9 。6 病因病机慢阻肺多属于中医学的“喘病”“肺胀”等范畴8 。本虚标实为慢阻肺的主要病理变化，正虚积损为 慢阻肺的主要病机10-11 。正虚是指肺脾肾虚损而以肺虚为始、久必及肾，以气虚为本，积损难复；正虚 不运，酿生痰淤，痰淤常互结成积，复愈损伤正气。 正虚积损互为因果，终致肺之形气俱损，呈持续进展 而恢复困难。 急性加重期以痰（痰热、痰浊）、淤及其互阻的

12、实证为主并兼有正虚；稳定期以肺气虚、肺脾 气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚的虚证为主，常兼见血淤、痰浊。 危险窗期则邪实渐去，本虚显露，出现以 痰浊、痰淤与气虚、气阴两虚相互兼夹的证候，病理性质为虚实夹杂并重12 。7 辨证论治7 . 1 常见证候与治法7 . 1 . 1 常见证候慢阻肺急性加重期常见风寒袭肺、外寒内饮、痰热塞肺、痰浊阻肺、痰蒙神窍等证12 -16 ,稳定期常见2TCACM 1319 2019肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚、肺肾气阴两虚等证13 -16 ,急性加重危险窗期常见肺肾气虚兼痰浊阻肺、肺 脾气虚兼痰浊阻肺、肺肾气阴两虚兼痰浊阻肺、肺肾气虚兼痰淤阻肺和肺肾气阴两虚兼痰淤阻肺等

13、证17 。血淤既是慢阻肺的主要病机环节，也是常见兼证，常兼于其他证候中，如兼于痰浊阻肺证则为痰 浊淤肺证，兼于痰热塞肺证则为痰热淤肺证，兼于肺肾气虚证则为肺肾气虚血淤证15 。7 . 1 . 2 治疗原则治疗应遵“急则治其标”“缓则治其本”原则。 急性加重期以清热、涤痰、活血、宣肺降气、开窍而立 法，兼顾气阴。 稳定期以益气（阳）、养阴为主，兼法痰、活血8,11,16 。 急性加重危险窗期多虚实夹杂并 重，治当以补虚扶正、化痰活血7,18 。7 . 1 . 3 分期分级治法7 . 1 . 3 . 1 急性加重期中医辨证治疗、中药联合西医常规治疗慢阻肺急性加重，可以显著改善临床症状、改善肺功能、

14、降低 炎症反应等19 -20 。7 . 1 . 3 . 2 急性加重危险窗期中医辨证治疗、中药联合西医常规治疗慢阻肺急性加重危险窗期可以减少急性加重次数，改善呼吸 困难等临床症状，提高生存质量18 。7 . 1 . 3 . 3 稳定期中医辨证治疗、中西医结合治疗慢阻肺稳定期的疗效较安慰剂或单用西医治疗显著，主要表现在改 善症状、减少急性加重次数、提高运动能力、改善生存质量等21 -26 ,其中：1) 对于肺功能 1、2级的慢阻肺稳定期早期患者，中医辨证治疗方案（肺气虚证用补肺方，肺脾气 虚证用补肺健脾方，肺肾气虚证用补肺益肾方）能够减少患者急性加重次数，改善肺功能和呼 吸困难程度，改善临床症状

15、，提高运动耐力和生存质量等，并具有较好的远后效应27 。2) 肺功能 3、4级的慢阻肺患者，在西医常规治疗基础上，中医辨证治疗方案（肺脾气虚证用补肺 健脾方、肺肾气虚证用补肺益肾方、肺肾气阴两虚证用益气滋肾方）治疗能够减少患者急性加 重次数和程度，提高生存质量和运动耐力，改善患者临床症状和呼吸困难等28 。7 . 2 急性加重期7 . 2 . 1 风寒袭肺证157 . 2 . 1 . 1 症状7 . 2 . 1 . 1 . 1 主症：咳嗽，喘息，恶寒，痰白、清稀，舌苔薄、白，脉紧。7 . 2 . 1 . 1 . 2 次症：发热，无汗，鼻塞、流清涕，肢体酸痛，脉浮。7 . 2 . 1 . 2 诊

16、断诊断依据：1) 咳嗽或喘息，咳痰白、清稀；2) 发热、恶寒、无汗，或肢体酸痛；3) 鼻塞、流清涕；4) 舌苔白，脉浮或浮紧。3TCACM 1319 2019具备 1)和 2)2项，加 3)和 4)中的 1项。7 . 2 . 1 . 3 治法宣肺散寒，止咳平喘。7 . 2 . 1 . 4 方药三拗汤（太平惠民和剂局方）合止嗽散（医学心悟）加减8（证据级别：D;推荐强度：强推荐使 用）：灸麻黄 9g、杏仁 9g、荆芥 9g、紫苏 9g、白前 9g、百部 12g、枯梗 9g、权壳 9g、陈皮 9g、灸甘草 6g 。7 . 2 . 1 . 5 加减痰多白貓、舌苔白腻者，加法半夏9g、厚朴9g、筷苍1

17、2g;肢体酸痛甚者，加美活9g、独活9g;头痛 者，加白茁 9g、冀本 6g;喘息明显者，紫苏改为紫苏子 9g,加厚朴 9g。7 . 2 . 1 . 6 中成药7 . 2 . 1 . 6 . 1 通宣理肺丸（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：口服，一次 7g（水蜜丸）或2丸（大蜜丸）， 一 日 2次 3次。7 . 2 . 1 . 6 . 2 杏苏止咳颗粒（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：冲服，一次 12g, 一 日 3次。7 . 2 . 2 外寒内饮证157 . 2 . 2 . 1 症状7 . 2 . 2 . 1 . 1 主症：咳嗽，喘息气急，痰多，痰白稀薄、泡沫，胸闷，不能平卧，恶

18、寒，舌苔白、滑，脉弦、紧。7 . 2 . 2 . 1 . 2 次症：痰易略出，喉中痰鸣，无汗，肢体酸痛，鼻塞、流清涕，脉浮。7 . 2 . 2 . 2 诊断诊断依据：1) 咳嗽或喘息；2) 恶寒、无汗，或鼻塞、流清涕，或肢体酸痛；3) 痰白稀薄或兼泡沫、痰易略出；4) 喉中痰鸣；5) 胸闷甚至气逆不能平卧；6) 舌苔白滑，或脉弦紧或浮弦紧。具备 1)和 2)2项，加 3)、4)、5)和 6)中的 2项 。7 . 2 . 2 . 3 治法疏风散寒，温肺化饮。7 . 2 . 2 . 4 方药小青龙汤（伤寒论）加味29（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：灸麻黄9g、桂枝9g、干姜6g、 白芍 9

19、g、细辛 3g、法半夏 9g、五味子 6g、杏仁 9g、紫苏子 9g、厚朴 9g、灸甘草 6g。7 . 2 . 2 . 5 加减咳而上气，喉中如有水鸡声，加射干9g、款冬花9g;饮郁化热，烦躁口渴、口苦者，减桂枝，加生石膏4TCACM 1319 201930g（先煎）、黄芳 9g、桑白皮 12g;肢体酸痛者，加美活 9g、独活 9g;头痛者，加白茁 9g。7 . 2 . 2 . 6 中成药小青龙颗粒（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：冲服，一次 13g, 一 日 3次。7 . 2 . 3 痰热墾肺证157 . 2 . 3 . 1 症状7 . 2 . 3 . 1 . 1 主症：咳嗽，喘息，胸

20、闷，痰多，痰黄、白貓干，略痰不爽，舌质红，舌苔黄、腻，脉滑、数。7 . 2 . 3 . 1 . 2 次症：胸痛，发热，口渴喜冷饮，大便干结，舌苔厚。7 . 2 . 3 . 2 诊断诊断依据：1) 咳嗽或喘息气急；2) 痰多色黄或白貓，略痰不爽；3) 发热或口渴喜冷饮；4) 大便干结；5) 舌质红、舌苔黄或黄腻，或脉数或滑数。具备 1)和 2)2项，加 3)、4)和 5)中的 2项。7 . 2 . 3 . 3 治法清肺化痰，降逆平喘。7 . 2 . 3 . 4 方药清气化痰丸（医方考）合贝母瓜萎散（医学心悟）加减8（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）： 瓜萎 15g、清半夏9g、浙贝母9g、柜

21、子9g、桑白皮12g、黄芳9g、杏仁9g、白头翁12g、鱼腥草15g、麦 冬 12g、陈皮 9g。7 . 2 . 3 . 5 加减热甚烦躁、大便秘结者，可联合宣白承气汤（温病条辨）加减30（证据级别：B;推荐强度：强推荐使 用）；痰多质貓稠、略痰不爽者，可联合桑白皮汤（古今医统加减31 -34（证据级别：C;推荐强度：强推荐 使用）；痰鸣喘息而不得平卧者，加荸涝子 9g（包煎）、射干 9g、枯梗 9g;咳痰腥味者，加金荞麦 20g、意 设仁12g、桃仁9g、冬瓜仁12g;胸闷痛明显者，加延胡索9g、赤芍12g、权壳12g;痰少质貓，口渴，舌 红苔剥，脉细数者，减清半夏，加太子参 12g、沙参

22、12g。兼有面色紫暗，口唇青紫，舌质紫暗或點红，舌 有淤斑等血淤证的患者，可采用通塞颗粒方35（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用，荸涝子、地龙、灸麻 黄、浙贝母、制大黄、赤芍、人参、麦冬、石直蒲、矮地茶）。7 . 2 . 3 . 6 中成药诊断依据：1) 痰热清注射液36 -41（证据级别：C;推荐强度：强推荐使用）：20mL40mL,入 5%葡萄糖注射 液或生理盐水 250mL500mL,静脉滴注，一 日 1次。2) 荸贝胶囊（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：口服，每次 4粒，一 日 3次。3) 痰热与血淤互结者，可选血必净注射液42（证据级别：C;推荐强度：强推荐使用）：50mL,

23、加入5TCACM 1319 2019生理盐水 100mL静脉滴注，一 日 2次。7 . 2 . 4 痰浊阻肺证157 . 2 . 4 . 1 症状7 . 2 . 4 . 1 . 1 主症：咳嗽，喘息，痰多，痰白貓，口貓腻，舌苔白、腻，脉滑。7 . 2 . 4 . 1 . 2 次症：气短，痰多泡沫，痰易咳出，胸闷，胃院瘩满，纳呆，食少，舌质淡，脉弦。7 . 2 . 4 . 2 诊断诊断依据：1) 咳嗽或喘息、气短；2) 痰多、白貓或呈泡沫状；3) 胃院瘩满；4) 口貓腻，纳呆或食少；5) 舌苔白腻，或脉滑或弦滑。具备 1)和 2)2项，加 3)、4)和 5)中的 2项。7 . 2 . 4 . 3

24、 治法燥湿化痰，宣降肺气。7 . 2 . 4 . 4 方药半夏厚朴汤（金匿要略）合三子养亲汤（杂病广要引皆效方加减8（证据级别：D;推荐强度： 强推荐使用）：法半夏 12g,厚朴 9g,陈皮9g,瘫白12g,筷苍15g,权壳9g,炒白芥子9g,紫苏子9g , 莱腋子 9g,豆寇 6g,生姜 6g。7 . 2 . 4 . 5 加减痰多咳喘，胸闷不得卧者，加麻黄6g、尊涝子9g（包煎）；院腹胀闷，加木香9g、焦棋榔9g;便塘者， 减紫苏子、莱腋子，加白术 12g、泽泻 9g、葛根 9g;大便秘结，加焦棋榔 12g、权实 9g。7 . 2 . 4 . 6 中成药7 . 2 . 4 . 6 . 1 苏

25、子降气丸（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一次 6g, 一 日 1次 2次。7 . 2 . 4 . 6 . 2 苍桂咳喘宁胶囊（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一次 5粒，一 日 3次。7 . 2 . 5 痰蒙神窍证157 . 2 . 5 . 1 症状7 . 2 . 5 . 1 . 1 主症：喘息气促，神志恍馋、嗜睡、昏迷、滄妄，舌苔白、腻、黄。7 . 2 . 5 . 1 . 2 次症：喉中痰鸣，肢体瘪苏甚则抽搖，舌质暗红、缘、紫，脉滑、数。7 . 2 . 5 . 2 诊断诊断依据：1) 神志异常（烦躁、恍馋、嗜睡、滄妄、昏迷）；2) 肢体瘪苏甚则抽搖；3) 喘息气促；

26、6TCACM 1319 20194) 喉中痰鸣；5) 舌质淡或红、舌苔白腻或黄腻，或脉滑或数。具备 1)和 2)中 1项，加 3)、4)和 5)中的 2项。7 . 2 . 5 . 3 治法豁痰开窍。7 . 2 . 5 . 4 方药涤痰汤（奇效良方）加减8（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：清半夏 9g、天南星 6g、天些黄 6g、筷苍 15g、陈皮 9g、权实 9g、丹参 15g、人参 9g、石直蒲 6g、细辛 3g、生姜 6g。7 . 2 . 5 . 5 加减舌苔白腻有寒象者，加用苏合香丸（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用），姜汤或温开水送服，一 次 1丸，一 日 1次 2次。 身热，

27、滄语，舌红缘、苔黄者，减细辛、天南星，加水牛角 30g（先煎）、胆南星 6g、 玄参 12g、连翘12g、黄连6g、炒柜子9g,或加用安宫牛黄丸或至宝丹（证据级别：D;推荐强度：弱推荐 使用）；大便秘结，肪气不通者，加生大黄 6g（后下）、芒硝 9g（冲服）；抽搖明显者，加钩藤 9g（后下）、全 蝎 6g、地龙 12g、玲羊角粉 0 . 6g（冲服）。7 . 2 . 5 . 6 中成药7 . 2 . 5 . 6 . 1 醒脑静注射液（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：一 次 10mL20mL,加入 5%10% 葡萄糖注射液或生理盐水 250mL500mL,静脉滴注，一 日 1次 2次。7

28、. 2 . 5 . 6 . 2 清开灵注射液（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：20mL40mL,加入 10%葡萄糖注射 液 200mL或生理盐水 100mL,静脉滴注，一 日 2次。7 . 3 急性加重危险窗期急性加重危险窗期是介于急性加重期结束至稳定期的 一 段时期，其病机常以虚实并重，以气（阳） 虚、气阴两虚为主，常兼痰淤，故治疗当法邪（化痰、活血）扶正（补益肺气、补肺健脾、补益肺肾等）并 重7,17 。一项多中心试验研究表明18 ：急性加重-危险窗期采用中西医结合序贯治疗方案较单纯西医规 范方案的疗效提高显著，减少了急性加重次数，改善了呼吸困难等临床症状，提高了生存质量。7 . 4

29、 稳定期7 . 4 . 1 肺气虚证157 . 4 . 1 . 1 症状7 . 4 . 1 . 1 . 1 主症：咳嗽，乏力，易感冒 。7 . 4 . 1 . 1 . 2 次症：喘息，气短，动则加重，神疲，自汗，恶风，舌质淡，舌苔白，脉细、沉、弱。7 . 4 . 1 . 2 诊断诊断依据：1) 咳嗽或喘息、气短，动则加重；2) 神疲、乏力，或自汗；3) 恶风，易感冒；4) 舌质淡、苔白，或脉沉细或细弱。7TCACM 1319 2019具备 1)、2)、3)和 4)中的 3项 。7 . 4 . 1 . 3 治法补肺益气固卫。7 . 4 . 1 . 4 方药人参胡桃汤（济生方）合人参养肺丸（太平惠

30、民和剂局方）加减8（证据级别：D;推荐强度：弱推 荐使用）：党参 15g、黄茂 15g、白术 12g、胡桃肉 15g、百部 9g、川贝母 6g、杏仁 9g、厚朴 9g、紫苏子 9g、地龙 12g、陈皮 9g、枯梗 9g、灸甘草 6g。7 . 4 . 1 . 5 加减自汗甚者，加浮小麦15g、嫂牡妨15g（先煎）；寒热起伏，营卫不和者，加桂枝6g、白芍9g。 此证亦 可选用益气固表方43（证据级别：B;推荐强度：弱推荐使用）（党参、浮小麦、白术、半夏、陈皮、紫苏、筷 苍、防风、慧设仁、款冬花、黄芳、川贝母、批把叶）。7 . 4 . 1 . 6 中成药玉屏风颗粒44（冲剂）（证据级别 B;推荐强度

31、：强推荐使用）：冲服，一次 5g, 一 日 3次。7 . 4 . 2 肺脾气虚证157 . 4 . 2 . 1 症状7 . 4 . 2 . 1 . 1 主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，纳呆，乏力，易感冒，舌体胖大、齿痕，舌质淡，舌苔白。7 . 4 . 2 . 1 . 2 次症：神疲，食少，院腹胀满，便塘，自汗，恶风，脉沉、细、缓、弱。7 . 4 . 2 . 2 诊断诊断依据：1) 咳嗽或喘息、气短，动则加重；2) 神疲、乏力或自汗，动则加重；3) 恶风，易感冒；4) 纳呆或食少；5) 胃院胀满或腹胀或便塘；6) 舌体胖大或有齿痕，或舌苔薄白或白腻，或脉沉细或沉缓或细弱。具备 1)、2)和 3

32、)中的 2项，加 4)、5)和 6)中的 2项。7 . 4 . 2 . 3 治法补肺健脾，降气化痰。7 . 4 . 2 . 4 方药六君子汤（医学正传引太平惠民和剂局方）合黄茂补中汤（医学发明）加减8（证据级别：D; 推荐强度：强推荐使用）：党参 15g、黄茂15g、白术12g、筷苍12g、杏仁9g、川贝母6g、地龙12g、厚朴 9g、紫跪 9g、紫苏子 9g、淫羊霍 6g、陈皮 9g、灸甘草 6g。7 . 4 . 2 . 5 加减咳嗽痰多、舌苔白腻者，减黄茂，加法半夏12g、豆寇9g;咳痰稀薄，畏风寒者，加干姜9g、细辛2g;8TCACM 1319 2019纳差食少明显者，加神曲 12g、豆

33、寇 12g、炒麦芽 12g;院腹胀闷，减黄茂，加木香 9g、莱腋子 9g、豆寇 9g;大便塘者，减紫跪、杏仁，加葛根9g、泽泻12g、荧实15g;自汗甚者，加浮小麦15g、嫂牡妨20g（先 煎）。此证亦可选用补肺健脾方45 -46（证据级别 B;推荐强度：弱推荐使用）：黄茂、黄精、党参、白术、筷 苍、浙贝母、地龙、厚朴、陈皮、紫跪、矮地茶、淫羊霍；或补中益气汤（内外伤辨惑沦）加减47（证据级别 B;推荐强度：强推荐使用）。7 . 4 . 2 . 6 中成药7 .4 .2 .6 . 1 玉屏风颗粒44（冲剂）（证据级别 B;推荐强度：弱推荐使用）：冲服，一次 5g, 一 日 3次。 7 . 4

34、. 2 . 6 . 2 六君子丸（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一次 9g, 一 日 2次。7 . 4 . 3 肺肾气虚证157 . 4 . 3 . 1 症状7 . 4 . 3 . 1 . 1 主症：喘息，气短，动则加重，神疲，乏力，腰膝酸软，易感冒，舌质淡，舌苔白，脉细。7 . 4 . 3 . 1 . 2 次症：恶风，自汗，面目浮肿，胸闷，耳鸣，夜尿多，咳而遗溺，舌体胖大、有齿痕，脉沉、弱。7 . 4 . 3 . 2 诊断诊断依据：1) 喘息，气短，动则加重；2) 乏力，或自汗，动则加重；3) 易感冒，恶风；4) 腰膝酸软；5) 耳鸣，头昏或面目虚浮；6) 小便频数、夜尿多，或

35、咳而遗溺；7) 舌质淡、舌苔白，或脉沉细或细弱。具备 1)、2)和 3)中的 2项，加 4)、5)、6)和 7)中的 2项 。7 . 4 . 3 . 3 治法补肾益肺，纳气定喘。7 . 4 . 3 . 4 方药补肺益肾方45 -46（证据级别 B;推荐强度：强推荐使用）：人参 6g、黄茂 15g、山荣萌 9g、构纪子 12g、五味子 9g、淫羊霍 9g、浙贝母 9g、赤芍 12g、地龙 12g、紫苏子 9g、矮地茶 9g、陈皮 9g。7 . 4 . 3 . 5 加减咳嗽明显者，加灸紫跪 12g、杏仁 12g;咳嗽痰多、舌苔白腻者，加法半夏 9g、筷苍 15g;动则喘甚 者，加蛤紛粉 2g（冲服

36、）；面目虚浮、畏风寒者，加肉桂 5g（后下）、泽泻 9g、筷苍 12g;腰膝酸软者，加蕴 丝子 12g、杜仲 12g;小便频数明显者，加益智仁 9g、金缨子 12g;畏寒，肢体欠温者，加制附子 9g（先 煎）、干姜 6g。 此证也可采用人参补肺饮（症因脉治）合大补元煎（景岳全书）加减8（证据级别：D; 推荐强度：弱推荐使用）或采用人参蛤紛散（博济方）加味48-50（证据级别 C;推荐强度：弱推荐使用）。7 . 4 . 3 . 6 中成药肺肾气虚兼血淤者，可选补肺活血胶囊51 -56（证据级别：C;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一 次4粒，9TCACM 1319 2019一 日 3次。7 . 4

37、 . 4 肺肾气阴两虚证157 . 4 . 4 . 1 症状7 . 4 . 4 . 1 . 1 主症：咳嗽，喘息，气短，动则加重，乏力，自汗，盗汗，腰膝酸软，易感冒，舌质红，脉细、数。7 . 4 . 4 . 1 . 2 次症：口干，咽干，干咳，痰少，略痰不爽，手足心热，耳鸣，头昏，头晕，舌质淡，舌苔少、花剥， 脉弱、沉、缓、弦。7 . 4 . 4 . 2 诊断诊断依据：1) 喘息、气短，动则加重；2) 自汗或乏力，动则加重；3) 易感冒；4) 腰膝酸软；5) 耳鸣，头昏或头晕；6) 干咳或少痰、略痰不爽；7) 盗汗；8) 手足心热；9) 舌质淡或红、舌苔薄少或花剥，或脉沉细或细弱或细数。具备

38、1)、2)和 3)中 2项，加 4)和 5)中的 1项，加 6)、7)、8)和 9)中的 2项 。7 . 4 . 4 . 3 治法补肺滋肾，纳气定喘。7 . 4 . 4 . 4 方药保元汤（博爱心鉴）合人参补肺汤（外科枢要）加减8（证据级别：D;推荐强度：强推荐使用）：人 参 6g、黄茂 15g、黄精 15g、熟地黄 15g、构纪子 12g、麦冬 15g、五味子 9g、肉桂 3g（后下）、紫苏子 9g、浙贝母 12g、牡丹皮 9g、地龙 12g、百部 9g、陈皮 9g、灸甘草 6g。7 . 4 . 4 . 5 加减咳甚者，加灸批把叶 12g、杏仁 9g;痰貓难略者，加百合 15g、玉竹 12g

39、、沙参 12g;手足心热甚者， 加知母 9g、黄柏9g、地骨皮12g、鳖甲15g;盗汗者，加嫂牡妨20g（先煎）、糯稻根15g。 此证亦可选用 益气滋肾方45 -46（证据级别：B;推荐强度：弱推荐使用，人参、黄精、麦冬、五味子、构纪子、熟地黄、肉桂、 浙贝母、地龙、丹皮、紫苏子、百部、陈皮）；补肺颗粒57 -58（证据级别 B;推荐强度：弱推荐使用）（党参、熟 地黄、山萌肉、蜜麻黄、当归、赤芍、黄芳、陈皮、蜜紫跪、甘草）。7 . 4 . 4 . 6 中成药7 . 4 . 4 . 6 . 1 生脉饮口服液（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一次 10mL, 一 日 3次。7 . 4

40、. 4 . 6 . 2 养阴清肺丸（偏肺阴虚而有燥热者）（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一 次 6g 9g, 一 日 2次 。7 . 4 . 4 . 6 . 3 百合固金丸（偏肺肾阴虚者）（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一 次 9g, 一 日2次 。10TCACM 1319 20197 . 4 . 4 . 6 . 4 蛤紛定喘丸（偏肺肾阴虚而内热咳喘者）（证据级别：D;推荐强度：弱推荐使用）：口服，一 次 6g（水蜜丸），一 日 2次。7 . 5 临床兼证及复杂证候的治疗建议7 . 5 . 1 兼证-血療证157 . 5 . 1 . 1 血淤常以兼证出现于实证、虚证

41、之中，治疗时可在扶正或补虚法邪基础上，佑以活血化淤方药。7 . 5 . 1 . 2 主症：口唇青紫，舌质點红、紫點、淤斑，脉涩、沉。7 . 5 . 1 . 3 次症：胸闷痛，面色紫暗。7 . 5 . 1 . 4 诊断依据：1) 面色紫暗；2) 唇甲青紫；3) 舌质紫暗或有淤斑或淤点；4) 舌下静脉迂曲、粗乱。具备 1)、2)、3)和 4)中的 1项即可诊断。7 . 5 . 1 . 5 治法活血化淤。 方药：根据所兼证候的不同，临床上可增减活血化淤方药8,59（如川芍 9g、赤芍12g、桃 仁 9g、红花 9g、我术 9g) 。7 . 5 . 2 复杂证候本虚标实而虚实兼见是慢阻肺的病机特点。

42、临床实际中，证候多以复杂证候出现，即使是复杂证 候，病机也有主次之分，如：1) 急性加重期：多见痰热塞肺或痰浊阻肺证等，常兼肺脾气虚或肺肾气虚证等，时或兼淤，以痰 热、痰湿或血淤等实证为主，肺脾气虚、肺肾气虚等虚证为次，故治疗当以清肺化痰、燥湿化痰、 活血化淤等为主，辅以补肺健脾或补益肺肾等。2) 稳定期：多见肺气虚、肺脾气虚、肺肾气虚等虚证，常兼痰浊、血淤或痰淤互阻等实证，以虚证为 主，以实证为次，故治疗以补益为主如补益肺气、补肺健脾、补肺益肾等，佑以法邪如化痰、活血 等 。 由于慢阻肺临床证候复杂多变，本指南难以将所有复杂证候全部列出，建议临床实践中， 辨证为复 杂 证 候 时 可 参 考 指 南 所 列 证 候 的 治 法 方 药 进 行 治 疗，根 据 虚 实 主 次 而 遣 方用药10-11,14-16 。8 其他治法研究表明，太极拳60 、针刺61 、呼吸导引62 、穴位贴敷（如舒肺贴63 、消喘膏64 等）、益肺灸65 等技 术在缓解慢阻肺患者临床症状、提高运动耐力、延缓肺功能下降、提高生存质量等方面具有较好疗效。 可参考相关指南对慢阻肺患者进行中医肺康复的临床实践。9 预防调护9