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1、附件1江门市基本医疗保险参保人意外受伤就诊登记表姓 名性 别身份证号码参保类别城乡居民医保囗 职工医保囗 联系电话受伤时间年 月 日 时 分受伤详细地址是否报警是 囗 否 囗受伤具体经过：参考模板（XX时候在XX地方因XX事情，导致XX部位受伤，后送XX医院）（选填）如外伤无第三方责任，请抄录：现承诺本次意外受伤与第三方责任或工伤无关。（抄录处） 参保人（或陈述人）签名： 年 月 日 陈述人身份证号码： 联系电话： （以上所述内容具有真实性，如有虚假情况，愿承担相关法律责任） 医院医务人员填写就诊医院科室是否救护车出诊是 囗 否 囗病情摘要： 初步诊断：主管医生签字： 科室负责人签名（科室盖章
2、）： 年 月 日医保经办机构审批意见不符合基本医疗保险政策，不予实时结算。 （ ）符合基本医疗保险政策，同意医院办理医保结算。 （ ）其他： 经办人： 审核人： 医保经办机构盖章： 年 月 日请认真阅读后页“注意事项”内容。注意事项一、根据中华人民共和国社会保险法，下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。二、属于意外受伤就医的，参保人应提供交警事故认定书、法院判决书、调解协议书等公检法部门出具的相关材料复印件一份。反欺诈法律提示：以虚构劳动关系、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，属于刑法第二百六十六条规定的诈骗公私财物的行为，将依法追究刑事责任。本人已阅读本表并理解以上备注内容。（抄录处） 参保人（代办人）签名： 日期： 年 月 日2