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1、常用营养制剂常用营养制剂陈震球陈震球临床营养重要性临床营养重要性 国内临床流行病学调查显示我国有国内临床流行病学调查显示我国有30%-30%-70%70%的住院病人在入院时或住院期间即存在现营的住院病人在入院时或住院期间即存在现营养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较养不良。国外住院病人的营养不良发生率也有较多最新报道多最新报道。众多的临床经验告诉我们：大部分众多的临床经验告诉我们：大部分病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生病人都处于营养不良的风险之中。营养不良发生以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增以后，可以导致更多的并发症，从而使死亡率增高，康复期延长，住院期延长，临床花费
2、增加。高，康复期延长，住院期延长，临床花费增加。及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养及时给予合理的营养支持，可以改善患者的营养状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和状况，减少并发症，降低死亡率，缩短康复期和住院期住院期-可见临床营养支持十分重要和必要可见临床营养支持十分重要和必要。TPNTPN的应用准则的应用准则美国肠内肠外营养协会理事会（美国肠内肠外营养协会理事会（A.S.P.EA.S.P.EN.N.）19861986年年 TPNTPN作为常规治疗的一部分作为常规治疗的一部分病人不能从胃肠道吸收营养 大剂量化疗、放疗与骨髓移植的病人、病人因溃疡性口腔炎、严重恶心、呕吐、食欲不振、腹
3、泻而不能进食。中度重度急性胰腺炎 胃肠功能障碍引起的营养不良重度分解代谢的病人,不论病人原来是否有营养不良，胃肠功能在5-7天内不能恢复者 TPNTPN对治疗有益对治疗有益 1 1大手术大手术.7-10.7-10天内病人不能从肠道获得足够的营养，天内病人不能从肠道获得足够的营养，如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主如全结肠切除术；食道胃切除术；全盆腔清扫术；主动脉瘤切除术等。动脉瘤切除术等。2 2中度应激中度应激.7-10.7-10天内不能进食，如中度创伤；天内不能进食，如中度创伤；30-30-5 5O%O%的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性胆管炎；的烧伤；中度急性胰腺炎；重症化脓性
4、胆管炎；神经系统创伤等。神经系统创伤等。3 3肠外瘘肠外瘘.4 4肠道炎性疾病。肠道炎性疾病。5 5妊娠剧吐，持续妊娠剧吐，持续5-75-7天以上的呕吐者。天以上的呕吐者。6 6需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养需进行大手术、大剂量化疗或其他处理的中度营养不良的病人。在治疗前不良的病人。在治疗前7 7l0l0天给予天给予TPNTPN。7 7在在7-17-1OO天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。天内不能从胃肠道获得足够的营养的病人。8 8炎性粘连性小肠梗阻。改善营养炎性粘连性小肠梗阻。改善营养2-42-4周后再手术，周后再手术，等待粘连松解。等待粘连松解。应用应用TPN的价值不大的
5、价值不大 1轻度应激创伤而营养不良。且胃肠轻度应激创伤而营养不良。且胃肠功能在功能在10天以内能恢复的病人。天以内能恢复的病人。2O%的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织的烧伤；轻度急性胰腺炎；轻度软组织损伤。损伤。2手术后应激后短期内胃肠功能即能手术后应激后短期内胃肠功能即能恢复者。恢复者。3已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已证实疾病不能治疗的病人。如癌肿已有广泛转移又无治疗方法。已有广泛转移又无治疗方法。TPN不宜应用不宜应用 1 1胃胃肠肠道道功功能能正正常常，能能获获得得足足量量的的营营养养。2 2 估估 计计 TPNTPN应应 用用 不不 超超 过过 5 5天天。3 3需需及及早早手手
6、术术的的病病人人，不不因因应应用用TPNTPN而而 耽耽误误时时间间。4 4病病人人的的预预后后提提示示不不宜宜应应用用TPNTPN。如如病病人已进入临终期；不可逆的昏迷等人已进入临终期；不可逆的昏迷等胃肠外营养（胃肠外营养（PNPN）肠外营养的适应征 营养不良或有营养不良可能，并且无胃肠功能或胃肠功能低下的患者胃肠外营养（胃肠外营养（PNPN）能量的来源能量的来源在肠外营养中最佳的非蛋白在肠外营养中最佳的非蛋白质能量来源应是糖和脂肪所组成质能量来源应是糖和脂肪所组成的双能源的双能源。在肠外营养中提供脂肪和糖在肠外营养中提供脂肪和糖-双重双重非蛋白能量具有多个优点：非蛋白能量具有多个优点：（1
7、）Intralipid是等渗的，单位体积含热卡量是等渗的，单位体积含热卡量高高 （2）Intralipid和葡萄糖组成的双重能量系统和葡萄糖组成的双重能量系统比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的比单一能量系统代谢更为有效，它具有更佳的省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较省氮效应，为达到氮平衡所消耗的能量相对较少少 （3）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、）能避免单独输注葡萄糖引起的高血糖、渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外渗透压增高、肝脏的脂肪浸润等并发症，另外C02产出减少，减轻肺组织负荷。产出减少，减轻肺组织负荷。（4）水、钠潴留显著减少。）水、钠潴留显著减少。（5）防止必需
8、脂肪酸的缺乏）防止必需脂肪酸的缺乏。胃肠外营养（胃肠外营养（PNPN）脂肪乳注射液脂肪乳注射液 氨基酸注射液氨基酸注射液 水溶性维生素水溶性维生素 脂溶性维生素脂溶性维生素 微量元素微量元素 胃肠外营养（胃肠外营养（PNPN）脂肪乳注射液脂肪乳注射液 中长链脂肪乳：力帮英特、卡路、中长链脂肪乳：力帮英特、卡路、力能力能MCTMCT脂肪乳注射液脂肪乳注射液(10%(10%、20%20%、30%)30%)精制豆油精制豆油、中链甘油三酯中链甘油三酯(MCT)、甘油甘油、卵磷脂卵磷脂、其它成分：氢氧化其它成分：氢氧化钠、注射用水钠、注射用水 脂肪乳注射液脂肪乳注射液(10%(10%、20%20%、30
9、%)30%)适应症适应症:为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃为机体提供能量和必需脂肪酸，用于胃肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防肠外营养补充能量及必需脂肪酸，预防和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经和治疗人体必需脂肪酸缺乏症，也为经口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪口服途径不能维持和恢复正常必需脂肪酸水平的病人提供必需脂肪酸。酸水平的病人提供必需脂肪酸。脂肪乳注射液脂肪乳注射液(10%(10%、20%20%、30%)30%)用法用量用法用量 成人：静脉滴注，按脂肪量计，每天最大推荐成人：静脉滴注，按脂肪量计，每天最大推荐剂量为剂量为3 3g(g(甘油三酯甘油三酯)/)/kgkg。本品提供的能量可
10、占本品提供的能量可占总能量的总能量的7070。1010、2020脂肪乳注射液脂肪乳注射液500500mlml的输注时间不少于的输注时间不少于5 5小时；小时；3030脂肪乳脂肪乳注射液注射液250250mlml的输注时间不少于的输注时间不少于4 4小时。小时。下列药品可加入本品内：下列药品可加入本品内：1 1维他利匹特维他利匹特(成人成人)维他利匹特维他利匹特(儿童儿童)；2 2水乐维他水乐维他(有关配制有关配制方法详见水乐维他说明书方法详见水乐维他说明书)。脂肪乳注射液脂肪乳注射液(10%(10%、20%20%、30%)30%)不良反应不良反应可引起体温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕可引起体
11、温升高，偶见发冷畏寒以及恶心、呕吐。其它副作用比较罕见，包括吐。其它副作用比较罕见，包括:1 1即刻和早期副作用：高过敏反应即刻和早期副作用：高过敏反应(过敏反应、过敏反应、皮疹、荨麻疹皮疹、荨麻疹)，呼吸影响，呼吸影响(如呼吸急促如呼吸急促)以及循以及循环影响环影响(如高血压低血压如高血压低血压)。溶血、网状红细。溶血、网状红细胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。胞增多、腹痛、头痛、疲倦、阴茎异常勃起等。2 2迟发副作用：长期静脉营养时即使不用本迟发副作用：长期静脉营养时即使不用本品也会有短暂的肝功能指标的异常。偶可发生品也会有短暂的肝功能指标的异常。偶可发生静脉炎，血管痛及出血倾向。
12、静脉炎，血管痛及出血倾向。3 3病人脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度病人脂肪廓清能力减退时，尽管输注速度正常仍可能导致脂肪超载综合征正常仍可能导致脂肪超载综合征脂肪乳注射液脂肪乳注射液(10%(10%、20%20%、30%)30%)慎用于脂肪代谢功能减退的患慎用于脂肪代谢功能减退的患者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮者，如肝、肾功能不全，糖尿病酮中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下中毒、胰腺炎、甲状腺机能低下(伴伴有高脂血症有高脂血症)以及败血症患者慎用以及败血症患者慎用。脂肪乳注射液脂肪乳注射液(10%(10%、20%20%、30%)30%)禁忌症禁忌症 严重凝血障碍、休克和虚脱、妊娠，急严重凝血障碍、
13、休克和虚脱、妊娠，急性血栓栓塞伴有酸中毒和缺氧的严重性血栓栓塞伴有酸中毒和缺氧的严重脓毒败血症状态，脂类栓塞急性心肌脓毒败血症状态，脂类栓塞急性心肌梗塞和中风，酮症酸中毒昏迷和糖尿病梗塞和中风，酮症酸中毒昏迷和糖尿病性前期昏迷。性前期昏迷。氨基酸注射液 可提供完全、平衡的18种必需和非必需氨基酸，其中含有酪氨酸和胱氨酸，用以满足机体合成蛋白质的需要（乐凡命）适应症适应症：对于不能口服或经肠道补给营养，以及营养不能满足需要的患者，可静脉输注本品以满足机体合成蛋白质的需要。用法与用量：用法与用量：成人：根据病人的需要，每成人：根据病人的需要，每2424小小时可输注时可输注5001000500100
14、0mlml。不良反应不良反应 极个别病人可能会出现恶心、面部潮极个别病人可能会出现恶心、面部潮红、多汗。同所有高渗溶液一样，从周围红、多汗。同所有高渗溶液一样，从周围静脉输注有可能会导致血栓性静脉炎。本静脉输注有可能会导致血栓性静脉炎。本品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，品输注过快或给肝肾功能不全患者使用时，有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。有可能导致高氨血症和血浆尿素氮的升高。禁忌症禁忌症 肝昏迷和无条件透析的尿毒肝昏迷和无条件透析的尿毒症患者以及对本品过敏者禁用症患者以及对本品过敏者禁用 水溶性维生素水溶性维生素 九维他、水乐维他九维他、水乐维他 每瓶含有维生素每瓶含有维生素B13
15、.2mg，B23.6mg，B64mg，B125ug，烟烟酰胺酰胺40mg，维生素维生素C100mg，泛泛酸酸15mg，叶酸叶酸0.4mg，生物素生物素60ug，甘氨酸甘氨酸300mg，依地酸钠依地酸钠0.5mg，对羟基苯甲酸甲酯对羟基苯甲酸甲酯0.5mg 适应症 本品为长期肠道外全营本品为长期肠道外全营养病人补充水溶性维生素养病人补充水溶性维生素 脂溶性维生素脂溶性维生素 维他利匹特维他利匹特 1010mlml中分别含维生素中分别含维生素A 99ugA 99ug和和6969ugug；维生素维生素D 20.5ugD 20.5ug和和1 1ugug；维生维生素素E 0.91mgE 0.91mg和和
16、0.640.64mgmg；维生素维生素K1 K1 15ug15ug和和2020ugug。此外均含精制大豆油此外均含精制大豆油100100mgmg，精制卵磷脂精制卵磷脂1212mgmg，甘油甘油22.522.5mgmg及适量氢氧化钠。及适量氢氧化钠。适应症适应症为长期肠道外全营养病人为长期肠道外全营养病人补充需要量的脂溶性维生补充需要量的脂溶性维生素素A、D、E、K。用法用法 将本品将本品1支（支（10ml）加加到英特利匹特（脂肪乳剂）到英特利匹特（脂肪乳剂）内，轻摇混合后输注。内，轻摇混合后输注。微量元素微量元素安达美安达美 适应症：满足成人每日对微量适应症：满足成人每日对微量元素的生理需求。
17、元素的生理需求。禁忌症：不耐受果糖患者。禁忌症：不耐受果糖患者。胆道损伤或肾功能损害患者胆道损伤或肾功能损害患者慎用。慎用。胃肠内营养（胃肠内营养（EN）适应证适应证EN的可行性主要取决于小肠是否能的可行性主要取决于小肠是否能吸收所提供各种营养素的功能。所吸收所提供各种营养素的功能。所以，当患者原发疾病或因治疗与诊以，当患者原发疾病或因治疗与诊断的需要而不能或不愿经口摄食或断的需要而不能或不愿经口摄食或摄食量不足以满足需要时，如胃肠摄食量不足以满足需要时，如胃肠功能允许而又可耐受时，首先应考功能允许而又可耐受时，首先应考虑采用虑采用EN。禁忌证禁忌证年龄小于年龄小于3个月的婴儿；个月的婴儿；小
18、肠广泛切除后；小肠广泛切除后；胃部分切除后；胃部分切除后；空肠瘦的患者；空肠瘦的患者；处于严重的应激状态、麻痹性肠梗处于严重的应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血、顽固性呕吐、阻、上消化道出血、顽固性呕吐、腹膜炎或腹泻急性期；腹膜炎或腹泻急性期；症状明显的糖尿病患者等。症状明显的糖尿病患者等。胃肠内营养支持的并发症胃肠内营养支持的并发症1.胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。胃肠道并发症：恶心、呕吐、腹泻。2.代谢并发症：输入水分过多，脱水，代谢并发症：输入水分过多，脱水，非酮性高渗性高血糖，水、电解质非酮性高渗性高血糖，水、电解质和微量元素的异常，肝功能异常。和微量元素的异常，肝功能异常。3.感
19、染并发症：吸入性肺炎，营养液、感染并发症：吸入性肺炎，营养液、输液器械管道污染。输液器械管道污染。4.精神心理并发症：焦虑，消极态度。精神心理并发症：焦虑，消极态度。5.机械并发症：营养管、输液管、机械并发症：营养管、输液管、泵方面的意外。泵方面的意外。胃肠内营养（胃肠内营养（EN）肠内营养配方肠内营养配方要素或半要素配方要素或半要素配方(如短链肽如短链肽)多聚物配方多聚物配方(完整的蛋白成分完整的蛋白成分)免疫促进配方免疫促进配方(谷氨酰胺等可以作谷氨酰胺等可以作为肠道免疫的促进剂为肠道免疫的促进剂)胃肠内营养（胃肠内营养（EN）起始阶段起始阶段:选用选用5%葡萄糖盐水葡萄糖盐水,目的目的是
20、使是使“废用废用”较久的肠道适应喂饲较久的肠道适应喂饲;适应阶段适应阶段:选用低脂和以氨基酸或混选用低脂和以氨基酸或混以短肽链水解蛋白为氮源的制剂以短肽链水解蛋白为氮源的制剂,如如爱伦多、百普素爱伦多、百普素,此期喂养量逐渐增此期喂养量逐渐增加加;稳定阶段稳定阶段:停用肠外营养停用肠外营养,全部营养物全部营养物质由经空肠营养管供应质由经空肠营养管供应,如病情稳定如病情稳定,可改用混合奶喂饲可改用混合奶喂饲 百普素百普素 Pepti-2000 营养完善、均衡营养完善、均衡 可作为唯一的营养来源可作为唯一的营养来源 适应症适应症本品适用于胃肠功能有损伤，不能摄取足量的常规食物以满足机体营养需求的病
21、人。1.代谢性胃肠道功能障碍胰腺炎感染性肠道疾病放射性肠炎和化疗肠瘘短肠综合症艾滋病病毒/艾滋病 2.危重疾病危重疾病大面积烧伤大面积烧伤创伤创伤脓毒病脓毒病大手术后的恢复期大手术后的恢复期3.营养不良病人的手术前喂养营养不良病人的手术前喂养4.灌肠灌肠本品能用于糖尿病病人本品能用于糖尿病病人用法用量用法用量标准溶液是标准溶液是1 1Kcal/mlKcal/ml，正常滴速是正常滴速是100-125100-125ml/hml/h。一般病人，每天给予一般病人，每天给予2000Kcal(4袋袋)即可满足即可满足机体对营养的需求。高代谢病人机体对营养的需求。高代谢病人(烧伤、多发性烧伤、多发性创伤创伤
22、)，每天可用到，每天可用到4000Kcal(8袋袋)，以适应机，以适应机体对能量需求的增加。体对能量需求的增加。对初次胃肠道喂养的病对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从半量开始喂养，在人，初始剂量最好从半量开始喂养，在2-3天天内逐渐增加至需要量。内逐渐增加至需要量。配制：在容器内注入配制：在容器内注入50ml的冷开水，加入的冷开水，加入1袋袋本品混合后，使其完全溶解，然后再加入冷开本品混合后，使其完全溶解，然后再加入冷开水水500ml，轻轻地搅拌一下即可。调制好的溶轻轻地搅拌一下即可。调制好的溶液在冰箱内最多只能存放液在冰箱内最多只能存放24小时，如需加温，小时，如需加温，不能煮沸溶液不能
23、煮沸溶液 禁禁 忌忌 胃肠道功能衰竭胃肠道功能衰竭 完全性小肠梗阻完全性小肠梗阻 严重的腹腔内脓毒病严重的腹腔内脓毒病 能全力能全力1.0 kcal/ml(袋装袋装)唯一含六种膳食纤维唯一含六种膳食纤维(50%可溶性纤维和可溶性纤维和50%不可溶性纤维不可溶性纤维)的肠内全营养制剂的肠内全营养制剂六种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸六种膳食纤维及其代谢产物短链脂肪酸(SCFA),保护肠粘膜屏障保护肠粘膜屏障,维护肠道功能的关键维护肠道功能的关键增强机体免疫增强机体免疫,缩短排气时间缩短排气时间,促进术后早日康促进术后早日康复复具有更低产气量具有更低产气量,减少腹胀发生减少腹胀发生,患者耐受性好患
24、者耐受性好改善糖耐量改善糖耐量,延缓葡萄糖在肠道的吸收延缓葡萄糖在肠道的吸收,同样适同样适用于糖尿病患者用于糖尿病患者改善肠道功能改善肠道功能,双向调节便秘及腹泻双向调节便秘及腹泻全营养制剂全营养制剂,符合符合RDA标准标准,可作为唯一能量来可作为唯一能量来源源 用法用量用法用量 正常滴速为每小时正常滴速为每小时100125毫升（开始时滴速毫升（开始时滴速宜慢），剂量根据病人需要，由医生处方而定。宜慢），剂量根据病人需要，由医生处方而定。一般病人，每天给予一般病人，每天给予2000kcal即可满足机体对即可满足机体对营养成分的需求。高代谢病人（烧伤、多发性营养成分的需求。高代谢病人（烧伤、多发
25、性创伤），每天可用到创伤），每天可用到4000kcal以适应机体对能以适应机体对能量需求的增加，或使用能量密度为量需求的增加，或使用能量密度为1.5kcal/ml的产品。的产品。对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从每对初次胃肠道喂养的病人，初始剂量最好从每天天1000kcal开始，在开始，在23天内逐渐增加至需要天内逐渐增加至需要量量 以下患者禁用：以下患者禁用：肠道功能衰竭肠道功能衰竭 完全性肠道梗阻完全性肠道梗阻 严重腹腔内感染严重腹腔内感染注意事项：注意事项：不宜用于要求低渣膳食的病人；不宜用于要求低渣膳食的病人；严禁经静脉输注；严禁经静脉输注；使用过程中，须注意液体平衡，保证使用过程
26、中，须注意液体平衡，保证足够的液体摄入，以补充由纤维素排泄足够的液体摄入，以补充由纤维素排泄所带走的水分。所带走的水分。维 沃 提供更易吸收利用的氮源 提供游离状态的谷氨酰胺 100%游离氨基酸 必需 非必需氨基酸=5347 支链氨基酸比例高达33%富含游离谷氨酰胺 脂肪含量降至所需最低水平 富含硒、钼、铬等微量元素维沃-更先进的要素配方整蛋白型-维沃 vs.Ensure氨基酸是蛋白质被机体消化、吸收利用的最终 形式Ensure 需要经过消化、吸收、代谢，才可提供谷氨酰胺使用维沃维沃无需考虑病人消化功能，应用更方便，生 物利用度更高维沃维沃从肠腔直接向粘膜细胞提供游离状态的谷氨酰胺，作用更直接，剂量更准确维沃的管饲给药方案维沃管饲方案(依病人实际情况调整)日期 速度(ml/hr)能量(kcal/day)氮(g/day)总量(ml/day)第1天 12.5 300 1.71 300第2天 25 600 3.42 600第3天 50 1200 6.84 1200第4天 75 1800 10.26 1800维沃的使用方法 倒入250ml温水 加入1包维沃 加盖并摇动20秒 也可用清果汁取也可用清果汁取代代