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1、水上医疗救援伤情特点及处置原则重医一院急诊&重症医学科赵 林2015-09-08世界上没有人人一定会得的疾病-只有创伤是例外定义-外部暴力因素作用于人体产生的伤害称为创伤水上救援 船舶事故或武装冲突时大量伤员落水，海水或者淡水浸泡的伤情特点与一般陆上创伤不同，在救治技术上有特殊性。落水分为海水和淡水，两者之间又有区别。其救治有一定的特点。水上救援特点水上伤员的特点，与陆上有何不同；救治过程的特殊性，条件限制（交通、转运限制）如何将自身的救治技术最大程度上应用到水上救援如何创造条件救治患者 “仁慈”号医院船(AH-19)“舒适”号医院船世界上最大的医疗船仁慈号只要约70人就可以运转，医疗任务时医
2、生可达200人以上，病人有1000床以上容量，必要时可再加床，舰上有核磁共振和放射线医疗设备，烧烫伤病房、牙医室。另有洗衣房、健身房、理发室、图书馆和酒吧等。集中治疗病床：80张回复病床：20张中度护理床：280张有限护理病床：500张轻伤病床：120张手术室：12间比辽宁号航母还大的美军7万吨级仁慈级医院船伤伤员员接接收收 伤员运送伤员运送美海军医院船上的伤员接收室美海军医院船上的伤员接收室医院船分类室医院船分类室医院船上的医院船上的病病 房房 设置设置 伤员接收区伤员接收区 位于主甲板，设位于主甲板，设5050张创伤床位张创伤床位 伤员经邻近的斜甲伤员经邻近的斜甲板或电梯进入分类区板或电梯
3、进入分类区 分类军官视其伤情分类军官视其伤情进行分类；进行分类；在伤员接收区，有在伤员接收区，有一个临床控制点，并一个临床控制点，并开始对伤员进行伤情开始对伤员进行伤情记录。记录。地处偏远地方的水上救援如何处理，水陆如何联动？200200床位集装箱医院船床位集装箱医院船兼备医院船兼备医院船功能的舰船功能的舰船黎巴嫩危机时人道主义救援淡水水域的细菌谱调研海水中细菌的生长以弧菌为主；占78%细菌具有感染伤口的能力淡水中细菌种类分析，以及其致病力如何？目前无相关的研究。伤情特点海水浸泡的死亡率高海水引起的低体温，在20左右海水浸泡30分钟1小时体温即可下降至30左右海水浸泡伤口周围水肿、变性、坏死及
4、炎症反应加重，并有延迟作用海水浸泡伤口感染率高，组织颜色改变不能作为判定组织活力的标准血液动力学紊乱更为严重海水易引起高渗性脱水，电解质紊乱，高钠血症，代谢性酸中毒局部的水肿严重导致出血颅脑损伤合并海水浸泡导致脑水肿加重救治原则1.落海伤员用防水敷料包扎伤口，避免或减少伤口海水浸泡海战伤专用防水巾外包装图2、伤员落水后，迅速将伤员打捞出水，尽量缩短伤员在海水中浸泡的时间。打捞出水的动作要尽量平稳，避免用力将伤员从水中挟出3、打捞出水后立即纠正体温过低，采取复温、给氧措施4、尽量去除创腔（体腔）内海水，伤口及腹腔用大量的加温的生理盐水或低张液反复冲洗5、密切观察并及时处理海水浸泡后机体易出现的严
5、重的血液动力学紊乱、代谢性酸中毒和呼吸性酸中毒6、有大面积创伤或体腔开放伤的伤员注意有无高渗脱水。根据伤情特点、伤员症状、及血电解质化验结果，一经确诊尽快按高渗脱水的救治输液公式予以纠正7、尽快使用抗菌药物：根据伤情，可适当放宽初期外科处理的时间8、海水浸泡烧伤的输液量根据烧伤面积、深度、浸泡时间及临床化验结果决定，输液量以多于热力烧伤的输液量为宜9、颅脑伤合并海水浸泡后，脑水肿更为严重，应采取综合措施协同治疗10、四肢伤合并海水浸泡后，伤口清创时可采用3Cs法(切之不出血、触之软泥状、夹之不收缩)切除失活组织。组织颜色的改变不能作为判定组织活力的标准11、失血性休克治疗输液要根据体温及心率状
6、况，输液速度要根据体温和血压状况，心率上升后才可按陆上常规原则补液。心功能不全者要控制给液量创伤急救的关键时刻创伤急救的关键时刻急救关键时刻：白金10分钟、黄金1小时。国内外急救专家的研究表明，创伤病人第一个死亡高峰在伤后1h内，死亡数占创伤死亡的50%,基本都死于现场,有极少数可能被救活；第二个死亡高峰出现在伤后2-4h内，死亡数占创伤死亡的30%，这类伤员是创伤救治的主要对象 在灾害频发的今天，如果不能提高国民的自救意识和技术，就意味着放弃了本可以挽回的生命！常常见见的的错误错误 没有检伤分类，拉着就跑没有联络员 病人都送到一个地方没有调度员交通混乱没有做救护 一味的快速后送每次事后均检讨
7、，下次还是同样的错误演习不能反应真实的状况没有计划，没有统一的步骤存在的误区急救距离、时间短，人手不够，来不及查体、做处理，更谈不上使用器械；危重的伤员院前处置没有实质性意义，不如快点送入医院做手术；创伤的现场急救措施创伤的现场急救措施专业化现场急救可以在第一时间解除威胁患者生命的各种紧急情况，比如活动性出血、气道梗阻等，为后续治疗赢得时间。入院时血压是患者生命体征的重要反映，院前阶段维持血压稳定可以降低病死率，这也再次说明了院前急救的重要性创伤的急救原则创伤的急救原则l一专多能，先抢后救的原则；l全面检查与科学分类的原则；l在机动与后送过程中，连续性监护与治疗的原则；l早期清创与延期缝合的原
8、则；l先重后轻，防治结合的原则；l整体治疗的原则急救基本程序急救基本程序表明身份检伤，初步评估电话求救再度评估，安慰伤病者，说明将要进行的救助程序现场急救：安全、预防传染、避免再度伤害，争取 时间挽救生命迅速对环境危险因素及伤迅速对环境危险因素及伤患情况进行患情况进行判断判断审视自己有无能力救助审视自己有无能力救助现场医疗救护现场医疗救护第一到达现场急救人员的责任：1、巡视现场，迅速了解伤病员情况，将现场伤病员救援信息（时间、地点、伤亡人数、伤情种类、受伤程度等）及增援要求（包括急救人员、药品、器械等需求）上报调度指 挥中心；2、协同其它救援力量迅速使伤病员脱离危险区；3、在安全区域对成批伤病
9、员实施检伤分类和 现场医疗救护,最后一组离开现场。现场伤员检伤分类原则现场伤员检伤分类原则由受过训练、经验丰富、有组织能力的急救技术人员专人来承担边抢救，边分类首先治疗垂危但有救的病人不断走动，再分类，勿在一个人身上停留太久只做简单而可以稳定且不耗人力的急救动作呼吸停止视同已死亡，为最不优先明显感染的患者要隔离分类应快速、准确、无误。TOP PRIORITY(第一优先第一优先)l呼吸道灼伤、呼吸障碍、气道阻塞呼吸道灼伤、呼吸障碍、气道阻塞l急危重症：心脏病、中风、中暑、中毒、急危重症：心脏病、中风、中暑、中毒、l体温过低或高热、癫痫持续状态、哮喘体温过低或高热、癫痫持续状态、哮喘l持续状态、产
10、科急症持续状态、产科急症l昏迷昏迷l颈椎骨折颈椎骨折l股骨骨折或无远端脉搏的骨折股骨骨折或无远端脉搏的骨折l控制不住的严重出血控制不住的严重出血l头部受伤头部受伤l腹部开放性受伤，肠管脱出腹部开放性受伤，肠管脱出l骨盆骨折骨盆骨折l眼部开放性创伤眼部开放性创伤TOP PRIORITY(第一优先第一优先)2nd PRIORITY (第二优先第二优先)l严重烧伤严重烧伤l颈椎以下的脊柱受创颈椎以下的脊柱受创l中度失血或失血量少于中度失血或失血量少于1000mll头部严重受创但仍然清醒头部严重受创但仍然清醒l多处骨折多处骨折l背部受伤背部受伤l服用药物过量但情况还稳定服用药物过量但情况还稳定3nd
11、PRIORITY (第三优先第三优先)l可以行走的伤员可以行走的伤员l一般骨折一般骨折l轻微创伤轻微创伤DEAD(死亡死亡)提示一 尽管危重伤员属于第一优先的救治对象，但也不是绝对的，当重大的灾害事故造成很多人受伤，而医疗急救资源又十分有限的情况下，就不得不放弃救治部分极重度伤员，即对没有希望存活的重伤员采取观望态度，转而优先抢救和运送中度伤，把主要医疗力量放在大多数有希望存活的伤员身上，以节省有限的医疗资源并取得实际救治效果生存率生存率极微极微的病人的病人开放性头骨破裂脑组织外露头部严重畸形心因性休克心包填塞胸部吸入性伤口（开放性气胸）严重的内脏外溢头胸重伤生存率生存率极微极微的病人的病人气
12、管破裂呼吸道不通而不能以传统的方法复原者大量皮下气肿脸部重烧伤头椎破裂并四肢瘫痪40%以上二或三度烧伤提示二 现场伤员分类是一个动态过程，病人的状况也是在不断变化的，所以每隔一段时间需要对病人的状况进行重新评估并做出适当调整，如果许多医务人员赶到现场，那么许多被分类为延迟救治的病人就可以重新分类为立即救治的病人，而得到相应救治。提示三 如果灾难现场是不安全的，需要采用反向伤员分类法，以挽救最多的伤员。1、抢救和转送可以行走的伤员；2、轻伤员3、重伤员4、最后留下死者。如果我们花费大量的时间去救治一名重伤员或是在进行复杂援救的同时让其他轻伤员继续留在现场，那么当现场失控时就只能在挽救少数人的过程中失去了多数人的生命。谢谢！