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1、膝关节骨关节炎诊断及治疗概 述骨关节炎（骨关节炎（OsteoarthritisOsteoarthritis）OA OA 指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱指由多种因素引起关节软骨纤维化、皲裂、溃疡、脱失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥失而导致的关节疾病。病因尚不明确，其发生与年龄、肥胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。胖、炎症、创伤及遗传因素等有关。其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化或囊性其病理特点为关节软骨变性、破坏、软骨下骨硬化或囊性变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松变、关节边缘骨质增生、滑膜增生、关节囊挛缩、韧带松弛或挛缩、肌肉萎缩无力等
2、。弛或挛缩、肌肉萎缩无力等。OA OA 以中老年患者多见，女性多于男性。以中老年患者多见，女性多于男性。60 60 岁以上的人群岁以上的人群中患病率可达中患病率可达50%50%，75 75 岁的人群则达岁的人群则达80%80%。该病的致残。该病的致残率可高达率可高达53%53%。OA OA 好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈好发于负重大、活动多的关节，如膝、脊柱（颈椎和腰椎）、髋、踝、手等关节椎和腰椎）、髋、踝、手等关节我国卫生部于我国卫生部于2001 2001 年年10 10 月月12 12 日举办了日举办了“世界关节炎日世界关节炎日”宣传活动宣传活动 。每年。每年1010月月121
3、2日也定为为世界骨关节日日也定为为世界骨关节日分类OA 可分为原发性和继发性两类。原发性OA 多发生于中老年，无明确的全身或局部诱因，与遗传和体质因素有一定的关系。继发性OA 可发生于青壮年，可继发于创伤、炎症、关节不稳定、慢性反复的积累性劳损或先天性疾病等。症状及体征关节疼痛及压痛：初期为轻度或中度间断性隐痛，休息时好转，活动后加重，疼痛常与天气变化有关。晚期可出现持续性疼痛或夜间痛。关节局部有压痛，在伴有关节肿胀时尤为明显。关节僵硬：在早晨起床时关节僵硬及发紧感，也称之晨僵，活动后可缓解。关节僵硬在气压降低或空气湿度增加时加重，持续时间一般较短，常为几分数至十几分钟，很少超过30 min。
4、关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现关节肿大：手部关节肿大变形明显，可出现Heberden Heberden 结节结节Bouchard Bouchard 结节。部分膝关节因骨结节。部分膝关节因骨赘形成或关节积液也会造成关节肿大。赘形成或关节积液也会造成关节肿大。骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不骨摩擦音（感）：由于关节软骨破坏、关节面不平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝平，关节活动时出现骨摩擦音（感），多见于膝关节。关节。关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、关节无力、活动障碍：关节疼痛、活动度下降、肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节，无力，行走肌肉萎缩、软组织挛缩可引起关节
5、，无力，行走时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。时软腿或关节绞锁，不能完全伸直或活动障碍。实验室检查 血常规、蛋白电泳、免疫复合物及血清补体等指标一般在正常范围。伴有滑膜炎的患者可出现C 反应蛋白（CRP）和血细胞沉降率（ESR）轻度升高。继发性OA患者可出现原发病的实验室检查异常。X 线检查 非对称性关节间隙变窄，软骨下骨硬化和（或）囊性变，关节边缘增生和骨赘形成或伴有不同程度的关节积液，部分关节内可见游离体或关节变形 成人膝关节间隙为4mm，小于3mm即为关节间隙狭窄。60岁以上的人正常关节间隙为3mm，小于2mm为关节间隙狭窄。个别人关节间隙甚至可以消失。膝关节OA 诊断标准1 1
6、、近、近1 1 个月内反复膝关节疼痛个月内反复膝关节疼痛2 2、X X 线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、线片（站立或负重位）示关节间隙变窄、软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成软骨下骨硬化和（或）囊性变、关节缘骨赘形成3 3、关节液（至少、关节液（至少2 2 次）清亮、黏稠，次）清亮、黏稠，WBC2000 WBC180度为内翻 180度为外翻X线片 单腿站立正位髌股关节轴位分类AHLBACK 法 内侧和外侧胫股关节，髌股关节的间隙作观察程度分级1、关节间隙狭窄（50%关节软骨磨损）2、关节线消失3、轻度骨磨损4、中度骨磨损（磨损0.51.0CM）5、严重骨磨损及关节脱位治疗治疗目的是
7、减轻或消除疼痛，矫正畸形，改善或恢复关节功能，改善生活质量 总体治疗原则是非药物与药物治疗相结合，必要时手术治疗，治疗应个体化。结合病人自身情况，如年龄、性别、体重、自身危险因素、病变部位及程度等选择合适的治疗方案。非药物治疗 1 1患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量患者教育：自我行为疗法（减少不合理的运动，适量活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避活动，避免不良姿势，避免长时间跑、跳、蹲，减少或避免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关免爬楼梯），减肥，有氧锻炼（如游泳、自行车等），关节功能训练（如膝关节在非负重位下屈伸活动，以保持关节功能训练（如膝关节在非
8、负重位下屈伸活动，以保持关节最大活动度），肌力训练。节最大活动度），肌力训练。2 2物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，物理治疗：主要增加局部血液循环、减轻炎症反应，包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经包括热疗、水疗、超声波、针灸、按摩、牵引、经皮神经电刺激（电刺激（TENSTENS）等。）等。3.3.行动支持：主要减少膝关节负重，可采用手杖、拐杖、行动支持：主要减少膝关节负重，可采用手杖、拐杖、助行器等。助行器等。4 4改变负重力线：根据膝关节所伴发的内翻或外翻畸形改变负重力线：根据膝关节所伴发的内翻或外翻畸形情况，采用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的情况，采
9、用相应的矫形支具或矫形鞋，以平衡各关节面的负荷。负荷。药物治疗 1局部药物治疗：在采用口服药前，建议首先选择局部药物治疗。局部药物治疗可使用非甾体抗炎药（NSAIDs）的乳胶剂、膏剂、贴剂和非NSAIDs 擦剂（辣椒碱等）。局部外用药可以有效缓解关节轻中度疼痛，且不良反应轻微。对于中重度疼痛可联合使用局部药物与口服NSAIDs。药物治疗全身镇痛药物：依据给药途径，分为口服药物、针剂以及栓剂。(1)用药原则：用药前进行风险评估，关注潜在内科疾病风险。根据患者个体情况，剂量个体化。尽量使用最低有效剂量，避免过量用药及同类药物重复或叠加使用。用药3 个月，根据病情选择检查血、大便常规、大便潜血及肝肾
10、功能 常用药物解热镇疼药：对乙酰氨基酚（扑热息痛）等非甾体抗炎药：洛索洛芬 双氯芬酸 消炎痛激素类抗炎药：糖皮质激素类药物OA 患者一般选用对乙酰氨基酚，每日最大剂量不超过4000mg 药物治疗关节腔注射：透明质酸钠，如口服药物治疗效果不显著，可联合关节腔注射透明质酸钠类黏弹性补充剂。一般需要每周关节内注射1次，连续5周。糖皮质激素，对NSAIDs 药物治疗46周无效的严重OA 或不能耐受NSAIDs 药物治疗、持续疼痛、炎症明显者，可行关节腔内注射糖皮质激素 药物治疗改善病情类药物及软骨保护剂：包括双醋瑞因、氨基葡萄糖、鳄梨大豆未皂化物多西环素等。此类药物在一定程度上可延缓病程、改善患者症状
11、。双醋瑞因具有结构调节作用。氨基葡萄糖 是一种氨基单糖，是为关节软骨中氨基葡萄糖的基本成分，能刺激人软骨细胞的蛋白聚糖合成，防止非甾体抗炎药引起的软骨损伤及激素对软骨细胞的损害，同时本品能影响炎症过程。氨基葡萄糖有保护软骨，延缓骨关节炎的病理进程的作用。手术治疗外科治疗的目的在于：(1)进一步协助诊断(2)减轻或消除疼痛(3)防止或矫正畸形(4)防止关节破坏进一步加重(5)改善关节功能 髌股型骨关节炎内侧型及内侧-髌股型外侧型及外侧-髌股型人工膝关节置换发展分期：1、人工膝关节早期探索阶段（1860-1950）2、人工膝关节形成阶段（1950-1970）铰链型假体和非铰链型几何假体 3、现代人
12、工膝关节发展阶段（1970以后）特点是从限制性假体转到非限制性假体，更符合人体生物力学。人工膝关节置换假体分类；限制性和半限制性固定方式：骨水泥和非骨水泥置换方式：全膝置换和单髁置换假体材料：钴合金和钛合金及超高分子聚乙烯髁型人工膝关节单髁型人工膝关节 术前X片术后康复1 1、恢复关节功能、恢复关节功能 术后术后4848小时开始小时开始CPMCPM机锻炼机锻炼 术后术后2 2周膝关节屈曲度应达周膝关节屈曲度应达9090度度2 2、恢复股四头肌肌力、恢复股四头肌肌力3 3、药物治疗、药物治疗 非激素类消炎镇痛药非激素类消炎镇痛药 抗血栓药抗血栓药 治疗骨质疏松药物治疗骨质疏松药物小结骨性关节炎患
13、者治疗方式的选择必须按个体化原骨性关节炎患者治疗方式的选择必须按个体化原则和按照症状的程度而异。如果症状较轻，可以则和按照症状的程度而异。如果症状较轻，可以选用患者的指导、物理和职业疗法以及其他非药选用患者的指导、物理和职业疗法以及其他非药物治疗；药物治疗有非鸦片类口服（对乙酰氨基物治疗；药物治疗有非鸦片类口服（对乙酰氨基酚）和局部用止痛剂。如果患者对这些方法不敏酚）和局部用止痛剂。如果患者对这些方法不敏感，可采用感，可采用NSAIDsNSAIDs加上非药物治疗；膝关节有积加上非药物治疗；膝关节有积液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合液时，关节抽液和关节腔内注射皮质激素较为合适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼适；关节内透明质酸钠注射在短期内可以缓解疼痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；痛症状；关节冲洗和关节镜下清扫有一定的效果；严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗严重的骨性关节炎患者则需要手术治疗