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1、2024/4/16zhu hongchang各类各类细菌性感染细菌性感染的的治疗原则治疗原则及及病原治疗病原治疗抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则第四部分第四部分 天水市中医医院朱宏昌2011.6.232024/4/16zhu hongchang急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染 急急性性上上呼呼吸吸道道感感染染是是最最常常见见的的社社区区获获得得性性感感染染，大大多多由由鼻鼻病病毒毒、冠冠状状病病毒毒、流流感感病病毒毒、副副流流感感病病毒毒、腺腺病病毒毒等等病病毒毒所所致致，病病程程有有自自限限性性，不不需需使使用用抗抗菌菌药药物物，予予以以对对症症治治疗疗即即可可痊
2、痊愈愈。但但少少数数患患者者可可为为细细菌菌性性感感染染或或在在病病毒毒感感染染基基础础上上继继发发细细菌菌性性感感染染，此此时时可可予予以以抗菌治疗。抗菌治疗。2024/4/16zhu hongchang急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染v急性细菌性咽炎及扁桃体炎急性细菌性咽炎及扁桃体炎v【治疗原则治疗原则】v针对针对溶血性链球菌感染选用抗菌药物。溶血性链球菌感染选用抗菌药物。v给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验给药前先留取咽拭培养，有条件者可做快速抗原检测试验(RADT)作为辅助病原诊断。作为辅助病原诊断。v由于溶血性链球菌感染后可发生非化脓性并发症由于溶血性链球
3、菌感染后可发生非化脓性并发症风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗风湿热和肾小球肾炎，因此抗菌治疗以清除病灶中细菌为目的，疗程需以清除病灶中细菌为目的，疗程需10天。天。v【病原治疗病原治疗】青霉素为首选，可选用青霉素青霉素为首选，可选用青霉素G，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素，也可肌注普鲁卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿，或口服阿莫西林，疗程均为莫西林，疗程均为10天。某些患者的依从性较差，预计难以完成天。某些患者的依从性较差，预计难以完成10天疗程者，可予苄天疗程者，可予苄星青霉素单剂肌注。星青霉素单剂肌注。青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类，疗程青霉素过敏患者可口服红霉素等大环内酯类
4、，疗程10天。天。其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程其他可选药有口服第一代或第二代头孢菌素，疗程10天，但不能用于有青霉素过敏性天，但不能用于有青霉素过敏性休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，休克史的患者。此外，磺胺类药不易清除咽部细菌，A组溶血性链球菌对四环素类耐组溶血性链球菌对四环素类耐药者多见，这两类药物均不宜选用。药者多见，这两类药物均不宜选用。2024/4/16zhu hongchang急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染v急性细菌性中耳炎急性细菌性中耳炎v【治疗原则治疗原则】v抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。抗菌治疗应覆盖肺炎链球菌、
5、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌。v疗程疗程710天，以减少复发。天，以减少复发。v中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。中耳有渗液时需采取标本做细菌培养及药敏试验。v【病原治疗病原治疗】v初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产初治宜口服阿莫西林。如当地流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌产内酰胺酶菌株多见时，也可内酰胺酶菌株多见时，也可选用阿莫西林选用阿莫西林/克拉维酸口服。克拉维酸口服。v其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。其他可选药物有复方磺胺甲噁唑和第一代、第二代口服头孢菌素。v青霉素过敏患者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。青霉素过敏患
6、者除有青霉素过敏性休克史者外，确有用药指征时可慎用头孢菌素类。2024/4/16zhu hongchang急性细菌性上呼吸道感染急性细菌性上呼吸道感染v急性细菌性鼻窦炎急性细菌性鼻窦炎v急性细菌性鼻窦炎常继发于病毒性上呼吸道感染，以累及上颌窦者为多见。病原菌以肺炎链球菌和流感嗜血杆菌最为常见，两者约占病原菌的50以上；卡他莫拉菌在成人和儿童中各约占病原菌的10和20；尚有少数为厌氧菌、金葡菌、化脓性链球菌及其他革兰阴性杆菌。v【治疗原则】v初始治疗宜选用能覆盖肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌的抗菌药物。在获知细菌培养及药敏试验结果后，必要时再加以调整。v局部用血管收缩药，以利于鼻窦内脓液引
7、流。v疗程1014天，以减少复发。v【病原治疗】v抗菌药物的选用与急性细菌性中耳炎相同。2024/4/16zhu hongchang急性细菌性下呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染v急性气管急性气管-支气管炎支气管炎v本病以病毒感染多见，多数病例为自限性。v【治疗原则】v以对症治疗为主，不宜常规使用抗菌药物。v极少数病例可由肺炎支原体、百日咳博德特菌或肺炎衣原体引起，此时可给予抗菌药物治疗。v【病原治疗】v可能由肺炎支原体或百日咳博德特菌引起者，可采用红霉素等大环内酯类。v肺炎衣原体感染可用四环素或多西环素，或红霉素等大环内酯类。2024/4/16zhu hongchang急性细菌性下呼吸道感染急
8、性细菌性下呼吸道感染v慢性支气管炎急性发作慢性支气管炎急性发作v慢性支气管炎急性发作可由环境污染、存在变应原或吸烟等许多因素引起。v【治疗原则】伴痰量增加、脓性痰和气急加重等提示可能存在细菌感染的患者，可应用抗菌药物。应选用能覆盖流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎支原体、肺炎衣原体及肺炎克雷伯菌等革兰阴性杆菌的抗菌药物。对疗效不佳的患者可根据痰液培养和药敏试验结果调整用药。轻症患者给予口服药，病情较重者可用注射剂。2024/4/16zhu hongchang急性细菌性下呼吸道感染急性细菌性下呼吸道感染v支气管扩张合并感染支气管扩张合并感染v支气管扩张合并急性细菌感染时，常见病原菌为流感
9、嗜血杆菌、肺炎链球菌、厌氧菌等；在病程长、重症、合并有全身基础疾病的支气管扩张症患者中，肺炎克雷伯菌等肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌较多见。v【治疗原则】v支气管扩张症患者合并急性细菌感染时可予抗菌治疗，并保持呼吸道引流通畅。2024/4/16zhu hongchang尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）v根据感染部位及有无合并症，可将尿路感染分为单纯性上尿路感染（肾盂肾炎）、单纯性下尿路感染（膀胱炎、尿道炎）；依照其病程又可分为急性和反复发作性。急性单纯性上、下尿路感染多见于门、急诊患者，病原菌80%以上为大肠埃希菌；而复杂性尿路感染的病原菌除除以大肠埃希菌为多见外（30%5
10、0），也可为肠球菌属、变形杆菌属、铜绿假单胞菌等；医院获得性尿路感染的病原菌尚可为葡萄球菌属、念珠菌属等。2024/4/16zhu hongchang尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）v【治疗原则】v给予抗菌药物前留取清洁中段尿，做细菌培养及药敏试验。初治时按常见病原菌给药；获知药敏试验结果后，必要时调整用药。v急性单纯性下尿路感染初发患者，治疗宜用毒性小、口服方便，价格较低的抗菌药物（宜选药物：呋喃妥因，头孢氨苄，头孢拉定，阿莫西林），疗程通常为35 天。v急性肾盂肾炎伴发热等全身症状明显的患者宜注射给药（第二代或第三代头孢菌素，头孢拉定，氨苄西林，阿莫西林/克拉维酸，
11、环丙沙星）v氟康唑），疗程至少14 天，一般24周；热退后可改为口服给药。反复发作性肾盂肾炎患者疗程需更长，常需46周。v对抗菌药物治疗无效的患者应进行全面尿路系统检查，若发现尿路解剖畸形或功能异常者，应予以矫正或相应处理。2024/4/16zhu hongchang尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）尿路感染（膀胱炎、肾盂肾炎）2024/4/16zhu hongchang急性感染性腹泻急性感染性腹泻v【治疗原则】v1.病毒及细菌毒素（如食物中毒等）引起的腹泻一般不需用抗菌药物。v首先留取粪便做常规检查与细菌培养，结合临床情况给予抗菌药物治疗。明确病原菌后进行药敏试验，临床疗效不满意者可根据药敏试验结
12、果调整用药。v腹泻次数和粪便量较多者，应及时补充液体及电解质。v轻症病例可口服用药；病情严重者应静脉给药，病情好转后并能口服时改为口服。v【病原治疗】2024/4/16zhu hongchang急性感染性腹泻急性感染性腹泻2024/4/16zhu hongchang败血症败血症v败血症病情危急，一旦临床诊断确立，应即按患者原发病灶、免疫功能状况、发病场所及其他流行病学资料综合考虑其可能的病原，选用适宜的抗菌药物治疗。v【治疗原则】v1.及早进行病原学检查，在给予抗菌药物治疗前应留取血液及其他相关标本送培养，并尽早开始抗菌药物的经验治疗。获病原菌后进行药敏试验，按药敏试验结果调整用药。v2.抗菌
13、药物可单用，亦可联合用药，但在铜绿假单胞菌、肠球菌等败血症时需联合用药。疗程一般需用药至体温恢复正常后710天，有迁徙病灶者需更长，直至病灶消失。必要时尚需配合外科引流或扩创等措施。v3.治疗初始阶段需静脉给药，以保证疗效；病情稳定后可改为口服或肌注。2024/4/16zhu hongchang腹腔感染腹腔感染v本组疾病包括急性胆囊炎及胆道感染，细菌性肝脓肿，急性腹膜炎，以及急性胰腺炎继发细菌感染等。通常为肠杆菌科细菌、肠球菌属和拟杆菌属等厌氧菌的混合感染。v【治疗原则治疗原则】v在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验，作为调整用药的依据。v尽早开始抗菌药物的
14、经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。v急性胰腺炎本身为化学性炎症，无应用抗菌药物的指征；继发细菌感染时需用抗菌药物。v必须保持病灶部位引流通畅。有手术指征者应进行外科处理，并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。v初始治疗时需静脉给药；病情好转后可改为口服或肌注。v【病原治疗病原治疗】在明确病原菌后，根据经验治疗效果和细菌药敏试验结果调整用药。2024/4/16zhu hongchang腹腔感染腹腔感染2024/4/16zhu hongchang骨、关节感染骨、关节感染v骨、关节感染包括骨髓炎和关节炎。急性骨髓炎最常见的病原菌
15、为金葡菌；少数为其他细菌，如1岁以上小儿亦可由化脓性链球菌引起，老年患者可由革兰阴性杆菌引起，长期留置导尿管的患者可由铜绿假单胞菌引起。需要注意的是慢性骨髓炎患者窦道流出液中分离出的微生物不一定能准确反映感染的病原体，可能误导临床用药。v【治疗原则治疗原则】v在留取血、感染骨标本、关节腔液进行病原学检查后开始经验治疗。经验治疗应选用针对金葡菌的抗菌药物。获病原菌后进行药敏试验，根据经验治疗的疗效和药敏试验结果调整用药。v应选用骨、关节腔内药物浓度高且细菌对之不易产生耐药性的抗菌药物。慢性患者应联合应用抗菌药物，并需较长疗程。用药期间应注意可能发生的不良反应。抗菌药物不宜作局部注射。v急性化脓性
16、骨髓炎疗程46周，急性关节炎疗程24周；可采用注射和口服给药的序贯疗法。v外科处理去除死骨或异物以及脓性关节腔液引流极为重要。v【病原治疗】2024/4/16zhu hongchang骨、关节感染骨、关节感染2024/4/16zhu hongchang皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染v皮肤及软组织感染包括毛囊炎、疖、痈、淋巴管炎、急性蜂窝织炎、烧伤创面感染、手术后切口感染及褥疮感染等。毛囊炎、疖、痈及创面感染的最常见病原菌为金葡菌；淋巴管炎及急性蜂窝织炎主要由化脓性链球菌引起；褥疮感染常为需氧菌与厌氧菌的混合感染。皮肤、软组织感染病灶广泛并伴发热等全身症状，或有合并症者，属复杂性皮肤、软组织感
17、染；不伴以上情况者为单纯性皮肤、软组织感染。v【治疗原则】v皮肤、软组织感染中病灶小而表浅、数量少者如脓疱病，只需局部用药。病灶广泛，并伴发热等全身症状时宜同时全身应用抗菌药物。轻症感染患者可口服给药，严重感染患者可静脉给药。v局部用药以消毒防腐剂（如碘伏）为主，少数情况下亦可用某些主要供局部应用的抗菌药物，如莫匹罗星等。v轻症患者可针对常见病原菌进行经验治疗。全身感染征象显著的患者，应做创面脓液培养，并同时做血培养，获知病原菌后进行药敏试验，必要时据以调整用药。v有脓肿形成时须及时切开引流。2024/4/16zhu hongchang皮肤及软组织感染皮肤及软组织感染2024/4/16zhu
18、hongchang阴道感染阴道感染v阴道感染阴道感染v阴道感染根据病因和病原体的不同，可分为细菌性阴道病、念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎。细菌性阴道病的最常见病原体为阴道加德纳菌、各种厌氧菌和动弯杆菌属。念珠菌性外阴阴道病的病原体80以上为白念珠菌；1020为其他念珠菌属，如热带念珠菌、光滑念珠菌和近平滑念珠菌。滴虫性阴道炎的病原体为毛滴虫，可同时合并细菌或念珠菌感染。v【治疗原则】v取分泌物作病原体检查，通常镜检即可诊断，必要时再做培养。念珠菌性外阴阴道病必须做细菌培养，获病原菌后做药敏试验，根据不同病原体选择抗菌药物。如为两种病原体同时感染，如念珠菌性外阴阴道病和滴虫性阴道炎，可同时使用
19、两种抗菌药物，或先局部用药治疗念珠菌性外阴阴道病后再局部用药治疗滴虫性阴道炎。v应同时去除病因，如停用广谱抗菌药物、控制糖尿病等。v治疗期间避免性生活。v抗菌药物使用必须按疗程完成，因阴道上皮为多层，月经周期中最多达45层，黏膜多皱褶，治疗不彻底容易复发。细菌性阴道病的治疗应常规在下次月经后再使用1个疗程。v妊娠期应选择阴道局部用药，妊娠初3个月，禁用可能对胎儿有影响的药物。v单纯性念珠菌性外阴阴道病患者应首选阴道局部用药；严重或多次复发性患者应全身和局部同时用抗菌药物；多次复发性患者的抗菌药物疗程应延长，或预防性间歇用药。2024/4/16zhu hongchang阴道感染阴道感染2024/
20、4/16zhu hongchang宫颈炎宫颈炎v宫颈炎分急性和慢性两类。急性宫颈炎最常见的病原是淋病奈瑟球菌（以下简称淋菌）和沙眼衣原体，均为性传播疾病；也可由葡萄球菌属、链球菌属和肠球菌属引起。v【治疗原则】v急性或慢性宫颈炎怀疑为淋菌或衣原体感染者，应取宫颈管分泌物作显微镜检及细菌培养。涂片找到细胞内革兰阴性双球菌时，可诊断为淋菌性阴道炎。沙眼衣原体感染可根据涂片中在多形核白细胞内外未见革兰阴性双球菌，高倍显微镜下每视野多形核白细胞15个，或油镜下可见每视野多形核白细胞10个作出初步诊断，衣原体抗原检测阳性的患者可确认为沙眼衣原体宫颈炎。v治疗期间避免性生活。v抗菌药物的剂量和疗程必须足够
21、。v约50的淋菌性宫颈炎合并沙眼衣原体感染，应同时应用对这两种病原体有效的抗菌药物。v【病原治疗】2024/4/16zhu hongchang宫颈炎宫颈炎2024/4/16zhu hongchang盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病v盆腔炎性疾病盆腔炎性疾病v盆腔炎性疾病主要包括子宫内膜炎、子宫肌炎、输卵管炎或脓肿、输卵管卵巢炎或脓肿、盆腔结缔组织炎、盆腔脓肿和盆腔腹膜炎等。常见的病原体有葡萄球菌属、链球菌属、大肠埃希菌和淋病奈瑟球菌等需氧菌，脆弱拟杆菌、消化链球菌、产气荚膜杆菌等厌氧菌，以及沙眼衣原体、解脲脲原体和病毒等。v【治疗原则】v采取血、尿、宫颈管分泌物和盆腔脓液等标本做培养及药敏试验。v发热等感染症状明显者，应全身应用抗菌药物。v盆腔炎症大多为需氧菌和厌氧菌混合感染，应使用能覆盖常见需氧和厌氧病原菌的抗菌药物。病原检查获阳性结果后依据药敏试验结果调整用药。v抗菌药物的剂量应足够，疗程宜较长，以免病情反复发作或转成慢性。初始治疗时宜静脉给药；病情好转后可改为口服。v【病原治疗】v宜选药物：头孢噻肟+多西环素，或庆大霉素+克林霉素v可选药物：氨苄西林/舒巴坦或阿莫西林克拉维酸+多西环素，或氟喹诺酮类+甲硝唑2024/4/16zhu hongchang谢谢！